FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO
Fisiopatología de la
fiebre
 La acción de determinadas sustancias
denominadas pirógenos exógenos (virus,
bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o
linfoquinas) produce la liberación de los
denominados pirógenos endógenos, que son
proteínas (citocinas pirógenas) producidas por
los polimorfonucleares, monocitos y células del
sistema mononuclear fagocítico.
Fisiopatología de la
fiebre
 Entre los pirógenos exógenos se
encuentra la endotoxina, presente
en la membrana de las bacterias
gram (-)
 La IL-1, el factor de necrosis tumoral
(TNF-alfa y TNF-beta), el interferón
alfa y la IL-6 son las fundamentales
citoquinas pirógenas. Estos
pirógenos endógenos activan el
centro termorregulador hipotalámico
por medio del el AMP-cíclico, las
prostaglandinas o la serotonina.
DEFINICION

La FOD fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como

 Fiebre > 38,3ºC medida en varias ocasiones,
 Duración ≥ a 3 semanas,
 Incapacidad de llegar al diagnóstico etiológico tras 1
semana de estudio hospitalario
CLASIFICACION DE FOD

Durack y Street propone en 1991 una nueva clasificación de la

FOD, dividiéndola en cuatro categorías:
 1) FOD clásica;
 2) FOD nosocomial;
 3) FOD neutropénica, y
 4) FOD asociada a HIV
FOD clásica
 Fiebre ≥38,3ºC en varias ocasiones
 >3 semanas de duración (algunos 2 semanas)
 Ausencia de diagnostico etiológico tras 3 días
de estudio hospitalario o 3 visitas en consulta
externa. (Petersdorf y Beeson 1 semana de
estancia)
FOD asociada a HIV
 Fiebre ≥38,3ºC en varias ocasiones
 Serología positiva a HIV
 >4 semanas (ambulatorio) y >3 días
(hospitalizado)
 Sin etiología tras 3 días de estudio que debe
incluir la incubación de cultivos al menos 2 días
 FOD nosocomial
 Fiebre ≥ 38,3ºC determinada en varias ocasiones en un
paciente hospitalizado en unidad de agudos
 La infección no esta presente ni en periodo de incubación a
su ingreso
 No se ha establecido él diagnostico después de 3 días de
estudio que debe incluir la incubación de los cultivos
FOD neutropenica
 Fiebre ≥ 38,3ºC determinada en varias ocasiones
 < 500 neutrófilos/ul o previsto en el lapso de 1-2 días
 No conocerse etiología tras 3 días de estudio que debe
incluir la incubación de cultivos al menos 2 días
CAUSAS DE FOD SEGÚN
CATEGORIA
Nosocomial Neutropénica Asociado a VIH Clásica

•Tromboflebitis •Infección •Infección por •Infecciones

séptica, perianal, MAI, •Cánceres
•sinusitis, •aspergilosis, •tuberculosis, •enfermedades
•colitis por •candidemia •linfoma no Inflamatorias
Clostridium hodgkiniano, •fiebre de origen
difficile, •fiebre de origen medicamentoso
•fiebre de origen medicamentoso
medicamentoso
CAUSAS DE FOD CLASICA

Enfermedades infecciosas, 30-40%

Neoplasias, 20-30%,
Conectivopatías-vasculitis 10-15%
Otras causas (miscelánea) 15-20%
No diagnosticadas 10%
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
 La tuberculosis es aun la
infección más frecuente
como causa de FOD entre
28 y 89%, predominando
las formas
extrapulmonares. Las
manifestaciones
radiológicas de la
tuberculosis miliar
pueden tardar en
aparecer desde el inicio
de la fiebre y la reacción
a la tuberculina suele ser
negativa.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 Los abscesos,
intraabdominales y pélvicos,
que antes eran frecuentes,
han disminuido, debido a la
ecografía, que hoy es
considerada como técnica de
primera línea en el estudio
de la FOD
 Los abscesos suelen ser:
hepáticos, perinefríticos y
subfrénicos
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 En ancianos se debe
plantear la perforación
inadvertida de una víscera
hueca.
 Las infecciones de la vía
biliar (colecistitis, empiema,
colangitis) también han
disminuido
significativamente por el
uso de la ecografía
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 La endocarditis infecciosa es poco

frecuente, en función de la mejora de las
técnicas diagnósticas como la ecografía
bidimensional, transtorácica o
transesofágica; y técnicas de cultivo.
 La salmonelosis es causa rara de FOD,
debido a mejores condiciones higiénicas y
a las técnicas de diagnóstico rutinarias.
Las infecciones del tracto urinario,
incluyendo la prostatitis, pueden cursar
con muy escasos síntomas de localización
y ser causa de FOD.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis,

abscesos paravertebrales, sinusitis, prostatitis, y abscesos
dentarios, también son causas probables de FOD, si bien en
las dos últimas su estudio resulta sencillo y rápido.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 La infección por HIV puede cursar con fiebre de larga

duración y ser, causa de FOD, esté asociada o no a una
infección oportunista. La serología HIV debe ser una prueba
diagnóstica de primera línea en la fiebre prolongada.
Aunque la FOD en la infección por HIV se considera hoy
como una entidad diferenciada, conviene considerarla
como causa de FOD de forma independiente.
NEOPLASIAS

 La fiebre es un signo común

en el paciente con neoplasia.
Se debe a una infección
asociada o a la liberación
directa de pirógenos por el
tejido neoplásico o por los
leucocitos del paciente
 En ocasiones precede a la
neoplasia, siendo su
manifestación principal o
dominante
NEOPLASIAS

 Los linfomas, (enfermedad de Hodgkin,

como no-hodgkinianos); con adenopatías
retroperitoneales en estadios avanzados
de la enfermedad. Las leucemias, el
mieloma, carcinoma de células renales o
hipernefroma.
 Los tumores hepáticos primarios o
metastásicos también pueden cursar con
FOD. Otras neoplasias como neoplasias
pancreáticas, de estómago, colon,
pulmonares y otras, así como los sarcomas
óseos.
NEOPLASIAS
 Dentro de las neoplasias benignas, el mixoma auricular,
cuyas manifestaciones incluyen fiebre, síncope,
insuficiencia cardíaca congestiva, embolias pulmonares y
periféricas, pérdida de peso, mialgias, artralgias y erupción
cutánea. La sospecha clínica surge cuando se detecta un
soplo que varía con la posición del enfermo. El diagnóstico
se comprueba por ecocardiagrafía.
CONECTIVOPATÍAS Y
VASCULITIS
 El lupus eritematoso sistémico (LES) y el grupo de las
vasculitis tipo panarteritis nodosa (PAN) representaban las
causas más frecuentes de FOD. Sin embargo, hoy es raro
por lo sencillo y rápido del diagnóstico inmunológico, sobre
todo en el caso del LES.
CONECTIVOPATÍAS Y
VASCULITIS
 La PAN debe sospecharse en base a la presencia de HTA,
insuficiencia renal y otras manifestaciones de afección
multisistémica.
 En la actualidad, las causas más a tener en cuenta dentro
de este apartado son la arteritis de células gigantes y la
enfermedad de Still del adulto
MISCELÁNEA

 La hepatitis granulomatosa de
etiología infecciosa (tuberculosis,
brucelosis, fiebre Q, salmonelosis),
neoplásica (linfoma) o sarcoidósica, o
ser idiopática. La sarcoidosis puede
presentarse sólo con fiebre, aunque
generalmente aparece afección
pulmonar, ganglionar y cutánea.
 La enfermedad de Crohn presenta en
ocasiones manifestaciones
extraintestinales o la clínica digestiva
tarda en aparecer, por lo que
requiere un estudio digestivo con
contraste baritado. La colitis ulcerosa
y la diverticulosis de colon, pueden
también provocar FOD
MISCELÁNEA

 Son varios los fármacos que pueden causar

fiebre; por tanto es importante identificarlos y
suprimir los no imprescindibles. La tiroiditis
subaguda puede cursar con FOD, la neutropenia
cíclica caracterizado por depresión de la cifra
de leucocitos cada 21 días, hay aumento de
predisposición a las infecciones, causa de
fiebres periódicas y recurrentes
MISCELÁNEA
MISCELÁNEA

 La febrícula (37,3-38 ºC) prolongada

puede aparecer en mujeres jóvenes y
ser fisiológica. No requiere estudios.
La febrícula prolongada a partir de la
edad media de la vida debe valorarse
como una fiebre elevada.
 La fiebre facticia y autoinducida ( 3%
de FOD). Se consigue por la
manipulación del termómetro o la
inoculación de ciertas sustancias
(orina, heces) y suele ser muy
prolongada. Con frecuencia se trata
de mujeres que tienen algún tipo de
relación con la profesión sanitaria.
FOD NO
DIAGNOSTICADA
 En un porcentaje de casos (12-20%) no se
consigue llegar a un diagnóstico etiológico, a
pesar de realizar un estudio exhaustivo y de un
seguimiento continuado. En la mayoría se
autolimitan y se resuelven sin secuelas,
después de varias semanas o meses.
METODOLOGÍA
DIAGNÓSTICA DE LAS F
ODEs recomendable establecer un protocolo de

actuación, para lo que se debe tener en cuenta
la combinación de una serie de datos recogidos
de la historia clínica, la exploración física y las
exploraciones complementarias, con el objetivo
de conseguir pistas o indicios potencialmente
diagnósticos.
Anamnesis
Detallada
Ex. Físico
exhaustivo
PRIMERA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
PRIMERA LÍNEA)
 La exploración física debe ser muy
exhaustiva y repetida con frecuencia,
ya que puede cambiar. Valorar el estado
general del paciente y explorar toda la
superficie corporal, incluyendo la región
perineal, escroto, cavidades mucosas
(boca, faringe, fosas nasales, recto y
vagina), las conjuntivas, las uñas y la
zona subungueal. La exploración de la
piel debe ser sistemática. Se deben
explorar las arterias temporales, en
pacientes de edad avanzada.
PRIMERA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
PRIMERA LÍNEA)
 Palpar cuello buscando patología
tiroidea. La auscultación cardiaca
buscando soplos cardíacos y su
posibilidad de cambio postural, como
ocurre en el mixoma auricular. La
palpación abdominal buscará
hepatomegalia o esplenomegalia, así
como masas abdominales. La búsqueda
de adenopatías debe ser sistemática,
en regiones cervical, retroauricular,
retrocervical, epitrocleares,
supraclaviculares, axilares e inguinales.
El estudio debe completarse con el
estudio del fondo de ojo. Exámenes de
laboratorio como:
PRIMERA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
PRIMERA LÍNEA)
 Hemograma incluyendo
recuento de plaquetas
 Transaminasas, fosfatasa
alcalina, DHL, bilirrubinas
 Proteinograma
 Examen general de orina
 Sangre oculta en heces
 PCR
 ANA
 FR
 Hemocultivos en medios
aerobio y anaerobio
 Urinocultivo
 Cultivo de esputo y BK
seriado
 Coprocultivo
 Serología para Lúes,
Brucelosis, VEB, CMV,
toxoplasmosis y VIH
 Examen de gota gruesa
 Rayos X simple de tórax
y abdomen
 Ecografía abdominal
 ECG
 PPD
 Retirar fármacos no
imprescindibles
SEGUNDA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
SEGUNDA LÍNEA)
 Repetir anamnesis y exploración física
completa. Exámenes básicos de
laboratorio, la radiología de tórax y los
cultivos de sangre y orina. Una VSG
normal, excluye la endocarditis
bacteriana, la arteritis temporal, el
linfoma y la mayoría de las
conectivopatías. Enfermedades como
LES, tuberculosis miliar, linfoma y
brucelosis suelen cursar con
leucopenia. La eosinofilia sugiere
periarteritis nodosa y enfermedad de
Hodgkin. A las 3 semanas de realizarse
pruebas serológicas se debe repetir
para valorar la seroconversión.
SEGUNDA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
SEGUNDA LÍNEA)
 En esta fase realizar un estudio tiroideo
con determinación de T3, T4 y TSH,
inmunoelectroforesis en sangre y orina,
y completar el estudio inmunológico.
Serología para infecciones raras como
las causadas por Yersinia, Leptospira,
Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y
Borrelia burgdorferi. Los hemocultivos
se deberán desarrollar por lo menos
durante 1 semana y es obligado los
cultivos para micobacterias en sangre y
orina. Si no se realizo la ecocardiografía
por no existir soplos, efectivizarla por
vía transesofágica.
SEGUNDA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
SEGUNDA LÍNEA)
 Realizar en esta fase una exploración
ginecológica y ecografía pélvica, así
como exploración otorrinolaringológica.
La TC torácica puede revelar
alteraciones no observadas en la
radiología de tórax y la TC abdominal
puede mostrar anomalías no
detectadas por ecografía abdominal. Se
puede valorar, además, la realización
de estudios gammagráficos como la
gammagrafía pulmonar de
ventilación/perfusión con el fin de
descartar las tromboembolias
pulmonares múltiples como causa de
FOD.
TERCERA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
TERCERA LÍNEA)
 En general, las biopsias no deben
demorarse. La biopsia hepática,
sobre todo con alteraciones de la
bioquímica hepática. La biopsia de
cresta ilíaca de gran utilidad para el
diagnóstico de neoplasias de estirpe
hematológica e infiltración por
procesos infecciosos o neoplasias
sólidas. La biopsia ganglionar es
sencilla y poco traumática no
demorar injustificadamente. La
biopsia de arteria temporal puede
estar indicada en una etapa anterior
si el paciente es mayor de 55 años y
presenta elevación importante de la
VSG.
TERCERA ETAPA
(EXPLORACIONES DE
TERCERA LÍNEA)
 Serología para hepatitis
B 
 Punción lumbar
 Biopsia hepática y cultivo
para micobacterias, otras
bacterias y hongos
 Biopsia de cresta iliaca y
cultivo para
micobacterias, Brucella
 Enema baritado de colon
 Transito intestinal
 Endoscopia digestiva alta
 Colonoscopia
 Broncoscopia con lavado
broncoalveolar
 Electromiografía
Biopsia de ambas arteria
temporales
 Mamografía
 Arteriografía renal y
mesentérica
 TAC craneal
 RM
 Biopsia de ganglios
linfáticos
 Biopsia intestinal
 Biopsia muscular
 Biopsia de piel, nervio y
músculo
CUARTA ETAPA
(EXPLORACIONES DE CUARTA
LÍNEA)
 Si hay un buen estado clínico sin
pérdida de peso, tomar una actitud
expectante y realizar un seguimiento
ambulatorio. Si, por el contrario, se
deteriora el estado general de forma
progresiva, se puede realizar alguna
exploración invasiva. La laparoscopia
se utiliza con menos frecuencia
debido a su baja rentabilidad
diagnóstica, pues sólo contribuye al
diagnóstico de la tuberculosis
peritoneal, que en la actualidad se
puede realizar por otros métodos
diagnósticos mucho menos invasivos.
CUARTA ETAPA
(EXPLORACIONES DE CUARTA
LÍNEA)
 Considerar la realización de laparotomía
exploradora; tener en cuenta que tiene una
morbilidad entre el 10-20% y no está exenta de
mortalidad y con las técnicas diagnósticas
disponibles, es una técnica poco necesaria y
escasa rentabilidad. Valorar el riesgo-beneficio
y en todo caso nunca realizar sin haber hecho
antes una ecografía abdominal, TC y
gammagrafía con contraste.
CUARTA ETAPA
(EXPLORACIONES DE CUARTA
LÍNEA)
 En general no se aconsejan ensayos
terapéuticos antes de establecer un diagnóstico
etiológico, porque inducen confusión, falsa
sensación de seguridad, causar efectos tóxicos
y favorecer sobreinfecciones, enmascarar el
cuadro clínico y por tanto retrasar el
diagnóstico definitivo