PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FUA

OFICINA DE
SEGUROS
EDAD: toda las etapas de vida
TOPE : 1 día/ 2 mes / 4 año
 PRESTACIÓN 022: SALUD MENTAL
OFICINA DE SEGUROS

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO REGISTRAR FECHA PROBABLE DE APELLIDO MATERNO

RAMOS PARTO O FECHA DE PARTO DE ROMERO

PRIMER NOMBRE
ACUERDO A LO MARCADO EN EL OTROS NOMBRES
MARCAR SI CAMPO DE "SALUD MATERNA"
KARINA
CORRESPONDE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
 PRESTACIÓN 022: SALUD MENTAL
OFICINA DE SEGUROS
 PRESTACIÓN 022:SALUD MENTAL
OFICINA DE SEGUROS

1° DIAGNOSTICO REGISTRO OBLIGATORIO EN TODOS LOS PACIENTES

2° DIAGNÓSTICO PATOLOGICO (PERMITIDO): CIE 10

Trastorno Mental no especificado F99.X
Episodio depresivo no especificado F32.9
Trastorno de ansiedad no especificado F41.9
Problemas relacionados al uso de alcohol Z72.1
Otros síndromes de maltrato T74.8
Violencia física R45.6

Y TODAS LAS PATOLOGIAS CON CIE 10: "F...."

 PRESTACIÓN 022:SALUD MENTAL
OFICINA DE SEGUROS

PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS:

CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01

CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN
9940209 SALUD MENTAL 01 01 01
EDAD: toda las etapas de vida
TOPE : no topes
 PRESTACIÓN 906: CONSULTA EXTERNA POR
OFICINA DE SEGUROS PROFESIONAL NO MÉDICO NI ODONTÓLOGO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44648975 200 2 44648975 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RAMOS REGISTRAR SEGÚN ROMERO

MARCAR SI PRIMER NOMBRE
CORRESPONDE OTROS NOMBRES
CORRESPONDE KARINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 12345 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 8 1 1 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
 PRESTACIÓN 906: CONSULTA EXTERNA POR
OFICINA DE SEGUROS
PROFESIONAL NO MÉDICO NI ODONTÓLOGO
 PRESTACIÓN 906: CONSULTA EXTERNA POR
OFICINA DE SEGUROS
PROFESIONAL NO MÉDICO NI ODONTÓLOGO
 PRESTACIÓN 906: CONSULTA EXTERNA POR
OFICINA DE SEGUROS PROFESIONAL NO MÉDICO NI ODONTÓLOGO
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO:

CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 01 01 01

PROCEDIMIENTO DE ACUERDO A LO
REALIZADO:
EDAD: 12 años – 17 años
TOPE : 1 día/ 1 mes/ 3 año
 PRESTACIÓN 017:
OFICINA DE SEGUROS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 72658943 200 2 72658943 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LOPEZ SANCHEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JORGE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 23568 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 5 0 7 2 0 0 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
 PRESTACIÓN 017:
OFICINA DE SEGUROS ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
 PRESTACIÓN 017:
OFICINA DE SEGUROS
ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

COLOCAR 2° DX
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen del estado de desarrollo del adolescente ( normal) P D R Z00.3 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

78965423 MARITZA FARRO SOLORZANO 45897
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL MARIA VARGAS
PROFESIONAL APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SIFUENTES

42589712 Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 PRESTACIÓN 017: ANVERSO DEL FUA
OFICINA DE SEGUROS

PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS: PSICOLOGIA

CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA

99384 01 01 01
PREVENTIVA PARA EL ADOLESCENTE(12 a 17 AÑOS)

99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 01 01 01

CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD

9940209 01 01 01
MENTAL

LABORATORIO
EDAD: toda las etapas de vida
TOPE : 1 día/ no topes al año
 PRESTACIÓN 060:
OFICINA DE SEGUROS VISITA DOMICILIARIA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD
LIMA CENTRO
036 19 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

6193 C.S. UNIDAD VECINAL NUMERO 3

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 123456789 200 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

GONZALES PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

X
PARTO / FECHA DE 56789 80
FEMENINO PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 9 0 9 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
 PRESTACIÓN 060: VISITA DOMICILIARIA
OFICINA DE SEGUROS
 PRESTACIÓN 060:VISITA DOMICILIARIA
OFICINA DE SEGUROS

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 Problemas relacionados con la necesidad de supervisión continua. P D R Z74.3 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. TECNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO X

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 PRESTACIÓN 060: VISITA DOMICILIARIA
OFICINA DE SEGUROS

PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO:

OBSERVACIONES
Consejería Prevención Riesgos de
9940209 1 1 1
salud mental