PAUTAS PARA EL CORRECTO

LLENADO DEL FUA

OFICINA DE SEGUROS
EDAD: toda las etapas de vida

TOPE : 1 día / no tope mensual/ no tope anual

PRESTACIÓN 061:
TOPICO
 PRESTACIÓN 061:
OFICINA DE SEGUROS
TOPICO

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS TÓPICO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
Todas etapas de vida
DE INGRESO

9 :
30 230100 061 SIN TOPE
2 5 0 9 2 0 1 7 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

X REGISTRAR SEGUN TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.
SEA EL CASO Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) REGISTRAR CRED N° PAB (cm )
(SEM) SEGUN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
SEA EL CASO
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
PRESTACIÓN 061:
TOPICO
 PRESTACIÓN 061:
OFICINA DE SEGUROS
TOPICO

PROCEDIMIENTOS OBLIGATORIOS:
EJEMPLO

PROCEDIMIENTOS/ INTERV.
CODIGO IND EJE Dx
QUIRÚRGICAS
13301a Curaciones 1 1 1
94640 Nebulización
90782 Inyeccion IM o SC
90784 Inyeccion Intravenosa
13302 Retiro de puntos