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NA CRIANÇA
SETEMBRO 2014
Sumário
Introdução
Regulação da água
Desidratação
Distúrbios Electrolíticos
Introdução
A água é o principal constituinte do organismo.
Sulfat 4 4 17
Compartimentos líquidos
IDADE ACT % LEC % LIC %
A criançaHidrico
Balanço sã tem =sempre um - balanço
Entradas Saidas positivo:
Necessidades hidroelectroliticas segundo peso e
superficie corporal
- Holliday
Peso NHD
Ate 10 kg 100ml/Kg
11-20 kg 1000ml + 50ml por cada kg acima de 10 kg
21-30 kg 1500 + 20 ml por cada kg acima de 20 kg
- Superficie corporal
- Segundo as perdas
IDADE Na K Ca Mg P
(mEq/Kg (mEq/Kg (mEq/Kg) (mEq/K (mmol/k
) ) g) g)
Factores Anatómicos
- Maior quantidade de água corporal total por unidade de peso
- Maior quantidade de água no espaço extracelular
- Maior superficie corporal por unidade de peso
Factores Fisiológicos
- Maior intercâmbio de água (maior consumo energético por unidade de
peso)
- função renal imatura
- adaptação hormonal limitada
Desidratação
Definição
Desidratação
Expressão clinica de um balanço hidrosalino negativo,
consequente de uma diminuição brusca da ingestão de água e
electrolitos ou aumento das perdas hidrossalinas
Etiologia
Desidratação iso/hiponatrémicas: Desidratação hipernatremicas
↓ ingestão de solutos
- Déficit mineralcorticoide - ↓ aporte de líquidos
- Pérdas renais: - Pérdas renais: diurese
diuréticos, sindrome de osmótica em DM, diabetes
perda de sal insípida
- Fibrose quística - Dietas hiperconcentradas
- Translocação líquidos: - Hipertermia, golpe de
queimadura, sd. calor, diaforesis, polipnea
nefrótico
Classificação da desidratação
● Pérda de peso:
quantitativa
Grau DH P peso < 2anos P peso
criança >
Leve <5 % < 3%
Moderada 5-9 % 3-7 %
Grave ≥ 10 % > 7%
Sintomas
Ligeira Moderada Grave
Sinais
Rápido, débil, não
Pulso Normal Rápido, débil palpável
Muito encovados,
Olhos Com lágrimas Encovados, lágrimas
sem lágrimas
Prega regride lentamente Muito lentamente
Perdas urinárias
2 mL/Kg/h (1 a 3 mL/Kg/h)
Perdas fecais
5 mL/Kg/dia
Tratamento dos distúrbios hidroelectrolítico
Perdas anormais
Perdas para o “terceiro espaço”
Dificeis de quantificar – Edema/ascite – situação
especial: sinais de hipovolémia e aumento de peso
(explicado pelo edema)
Etiologia
2ª Fase –Manutenção
3ªFase –Manutenção
Com hipovolémia
- fontanela deprimida, olhos encovados, prega cutânea
- taquicardia, polipneia, hipotensão, baixa perfusão, oligúria,
sede
- alterações neurológicas
Hiponatrémia com hipovolémia
Causas:
Perda renal: diuréticos, hipoaldosteronismo, diurese
osmótica
Perda extrarrenal: vómitos, diarreia, queimaduras,
perdas para o 3º espaço, peritonite, fibrose quística
Tratamento (Na>120):
Tratar a causa
Correcção Na ≤0,5mEq/L/h ou <12mEq/dia
Na (mEq)= Peso (Kg) x 0,6 x (135 - Na actual)
Hiponatrémia com euvolémia
Causas:
SIADH
Aporte excessivo líquidos ev
Défice hormonal (hipotiroidismo, cortisol…)
Polidipsia psicogénica
Tratamento (Na>120):
Tratar a causa
Restrição hídrica (50-75% necessidades)
Correcção Na ≤0,5mEq/L/h ou <12mEq/dia
Se não resposta: NaCl 3% + furosemida
Hiponatrémia com hipervolémia
Causas:
Intoxicação hídrica
Insuficiência cardíaca congestiva
Sindrome nefrótico
IRA / IRC
Tratamento (Na>120):
Tratar a causa
Restrição hídrica (50-75% necessidades) + furosemido
Se não há resposta - Hemofiltração / Hemodiálise
Hiponatrémia grave (<120)
Clínica:
Cefaleias, naúseas, vómitos
Letargia, irritabilidade
Diminuição do estado de consciência
Convulsões (edema intracelular)
Tratamento:
Objectivo: ↑Na até 125-130 mEq/L
2 situações possíveis: Hipovolémia ou Hipervolémia
Hiponatrémia grave com hipovolémia
Sintomas ligeiros:
Bólus SF 20 ml/Kg ev
Ritmo ↑Na: 1-2 mEq/L/h
Obnubilação/convulsões:
NaCl 3% 2-4 ml/Kg (50% 5-10min, restante em 2h)
Ritmo ↑Na: 5mEq/L/h
Hiponatrémia grave com hipervolémia
Tratamento:
Restrição hídrica (25-50% aportes)
NaCl 3% 2-4ml/Kg
Furosemido
Se insuficiência renal - diálise
Hiponatremia. Tratamiento
HipoNa sintomática:
- 4-6 cc/kg ClNa 3% (2-3 mEq/kg) en 15-30 min
- se nao melhora → 3-4 cc/kg ClNa 3%
HipoNa assintomática:
- Ttº causa subjacente Reposição/ Restrição líquidos, furosemida
- Cálculo déficite: (Na des – Na real) x P x 0,6 → Na ≤ 120 mEq/L.
- 1/3 nas primeras 4 horas e resto 24-48h (< 12 mEq/L/dia)
Hipernatrémia
É mais frequente no primeiro ano de vida, porque o lactente, é incapaz
de excretar grandes quantidades de solutos pelo rim, mas excreta
grande quantidade de água.
Correcção:
↓Na 0,5mEq/h
Tempo de correcção (de acordo com Na inicial):
150-159: 24h
160-170: 48h
>170: 72h
3 situações possíveis:
Hipovolémia / euvolémia / hipervolémia
Hipernatrémia com hipovolémia
Causas:
Diarreia, vómitos
Grandes queimados
Tratamento:
Se choque hipovolémico:
Expansão com SF (20ml/Kg) até normovolémia (TA N)
Soro ½ (descida máx Na 10-15 mEq/L/dia)
Sem choque:
Soro 1/2
Hipernatrémia com normovolémia
Causas:
Diabetes insípida
Hipodipsia (hipotálamo)
Tratamento:
Se diabetes insípida:
Desmopressina 5-20mcg/dia, 1-2x/dia, intranasal
Dx 5% em SF 4-6 ml/Kg/h
Hipernatrémia com hipervolémia
Causas:
Administração iatrogénica de solutos ricos em sódio
Tratamento:
Restrição hídrica e salina: 50% necessidades, Dx5%
Furosemido
Se oligo/anúria: hemofiltração/diálise
Hipernatrémia aguda (<12h) sintomática e Na > 180
Tratamento:
Reduzir Na 6-8mEq/L 3-4h e depois 1mEq/L/h
Glicose 5% até Na 170mEq/L:
Volume (ml) = 4ml x peso (Kg) x (Na actual – 170)
4 ml/Kg DX 5% - ↓1 mEq/L Na
Hipernatremia. Tratamento
Causas:
Diminuição do aporte
Desvio intracelular (alcalémia, insulina)
Excreção aumentada (diuréticos, diarreia, vómitos)
Clínica:
Disfunção cardíaca (ECG com QRS achatados, depressão ST,
inversão T, U proeminente; miocardiopatia; arritmias)
Disfunção neuromuscular (hiporreflexia, hipotonia, ileus
paralítico, paragem respiratória…)
Disfunção renal (poliúria, alcalose metabólica, encefalopatia)
Hipocalemia. Tratamento
1. Leve (K entre 3-3,5 mEq/l)
- Se for recém-nascido pré-termo a administracao deve ser feita por via endovenosa
1-2 mEq/kg em 4 horas e adicionar ao soro de manutenção.
Nota : Para prevenir lesão das células endoteliais a perfusão não deve ultrapassar: veia
periférica -80 mEq de K/l, veia central - 120 mEq de K/l,v eia umbilical -150 mEq de
K/l
Hipercaliemia ( Potassio> 5,5 mmol/L)
ETIOLOGÍA
[K+] > 5,5
-“ PseudohiperK”→ hemolise apos
mEq/L
extracção e
CLINICA - Hiperplasia suprarrenal congénita (DH
- parestesias nas extremidades, hipoNa)
debilidade e raramente paralisia - Insuficiencia renal
flácida.
- Aportes excessivos (interno: queimados,
- Arritmias cardíacas: flútter rabdomiolise, sdme lise tumoral)
auricular, fibrilação ventricular e
paragem cardíaca.
ALTERAÇÕES ECG - HiperK grave →sem
anomalias ECG
- [K+]~ 6 mEq/L : ondas T estreitas e altas com QT encurrtado
- HipoNa, hipoCa
- [K+]~ 7-8 mEq/L: achatamento QRS e perda P → QRS se
acidosis → ↑↑
soma onda T→ fibrilação ventricular.
toxicidad cardíaca
Hipercaliemia ( Potassio> 5,5 mmol/L)
Causas:
Pseudohipercaliémia (hemólise após colheita)
Exógena: beta-bloqueantes, transfusões sangue
Endógena: acidémia, trauma, queimaduras, rabdomiólise, crise
drepanocitose, HCSR, insuf renal
Clínica:
Disfunção cardíaca (ECG com QRS alargados, ondas T em tenda;
miocardiopatias, arritmias)
Disfunção neuromuscular (parestesias, paralisia flácida)
Disfunção renal (acidose metabólica)
Hipercaliemia ( Potassio> 5,5 mmol/L)
Tratamento:
1. Estabilizar miocárdio
2. Promover entrada K para dentro da célula
3. Promover a excreção de K
Hipercaliemia. Tratamento
Estabilizar miocárdio:
Gluconato cálcio 10% 0,5-1ml/Kg/dose, 5-10 min
Promover a excreção de K:
Furosemido (0,5-2mg/kg/dose)
Métodos de depuração extra-renal (se K>8 e/ou falência das
medidas anteriores)
Cálculos das necessidades hídricas : Exercício 1
Lactente com 8 Kg
Hídrico: 8 x 100ml = 800 ml
Potássio: 2 x 8 = 16 ml KCl 7,5%
Cálcio: 2 x 8 = 16 ml Gluconato cálcio 10%
Criança com 20 Kg
Hídrico: sc (0,03 x 20 + 0,2) x 1500 = 1200 ml
Potássio: 2 x 20 = 40 ml KCl 7,5%
Cálcio: 2 x 20 = 40 ml Gluconato cálcio 10%
Hiponatrémia:
Criança 20 kg, Na – 125, com Dx5% SF 1500ml/m2/dia
Correcção do sódio?
Cálculos Exercício2
Hiponatrémia:
Criança 20 kg, Na – 125, com Dx5% SF 1500ml/m2/dia
Correcção do sódio:
Na (mEq) = Peso (Kg) x 0,6 x (135 - Na actual)
Na (mEq) = 20 x 0,6 x (135-125)
Na (mEq) = 120 mEq
NaCl 20%: 1ml = 3,4 mEq
Adicionar ao soro de manutenção 120/3,4 = 35 ml NaCl 20%
Cálcio
Cálcio normal:
Sérico: 8,5-11mg/dL (albumina!)
Ionizado: 1,025-1,24 mmol/L
Hipocalcémia
Clínica:
Convulsões, tetania, espasmos musculares, parestesias
Boncoespasmo, laringoespasmo, apneia
Insuficiência cardíaca, arritmias
Alt ECG (prolongamento QT, bradicardia)
Causas:
Fármacos (gentamicina, glicocorticóides)
Insuficiência renal crónica
Malabsorção
Hipoparatiroidismo, défice vit D
Hipocalcémia (Ca(s)<8,5mg/dL ou Ca(i)<1,025 mmol/L)
Tratamento:
Emergente:
Gluconato cálcio 10% - 0,5-1 ml/Kg/dose (máx 20ml/dose,
ritmo máx 5ml/min, risco de bradicardia, hipotensão,
necrose tecidual)
Se hipomagnesémia, corrigir primeiro Mg:
Sulfato magnésio 50% - 25-50mg/Kg/dose (0,05-
0,1ml/Kg/dose), 15 min
Não emergente:
Gluconato cálcio 10% - 5ml/Kg/dia
Hipercalcémia (Ca(s)>11mg/dL ou Ca(i)>1,24 mmol/L)
Clínica:
Fraqueza, hipotonia, confusão, irritabilidade, cefaleias, hiporreflexia
Dor óssea, fracturas
Hipertensão, encurtamento QT,T alargado, arritmia
Anorexia, perda ponderal, obstipação, pancreatite
Poliúria, insuficiência renal, nefrolitíase
Causas:
Fármacos (tiazidas, lítio)
Hipercalcémia familiar, insuficiência renal crónica
Doença granulomatosa, doença de Addison, sindrome paraneoplásico,
neoplasias, imobilização prolongada
Hiperparatiroidismo, intoxicação vit D
Hipercalcémia (Ca(s)>11mg/dL ou Ca(i)>1,24 mmol/L)
Tratamento:
Emergente:
SF 10ml/Kg/h + furosemido
Fosfato monopotássico 0,15-0,3ml/Kg, perfusão 6h (repetir após
12h se necessário); risco de hipercaliémia, nefrocalcinose, HTA
Métodos de substituição renal
Clínica:
Tremores, fasciculações, tetania, convulsões
Arritmia, HTA
Tratamento emergente:
Sulfato de magnésio a 50% - 25-50mg/Kg/dose (15 min; se
Torsade de Pointes-5 min); riscos: depressão respiratória,
arritmias, hipotensão
Pode fazer 12/12h
Hipermagnesémia (>2,5mEq/L)
Clínica:
Ausência ROT, quadriplegia flácida
Depressão SNC
Hipotensão, arritmias
Tratamento emergente:
Gluconato cálcio 10% - 1ml/kg
SF 10ml/Kg/h + furosemido
Métodos de substituição renal
Fosfato
Valores normais:
2,5-6,8mg/dL
Hipofosfatémia (<1mg/dL)
Clínica:
Irritabilidade, fraqueza muscular, parestesias, confusão,
convulsões, coma, síndrome Guillain-Barré-like
Miocardiopatia, rabdomiólise, hemólise
Tratamento
Emergente (se <1mg/dL e/ou sintomas graves):
Se hipocalcémia, corrigir primeiro cálcio
Fosfato monopotássico 0,15-0,3ml/Kg, em 6h; riscos:
hipercaliémia, hipocalcémia, hipotensão, nefrocalcinose
Não emergente:
Fosfato monopotássico 0,05-0,15ml/Kg/dia (velocidade máx
0,06ml/Kg/h; concentração máx: veia periférica-50ml/L, veia
central 120ml/L)
Hiperfosfatémia (>6,8mg/dL)
Clínica:
Convulsões, coma
Arritmia
Tratamento
Emergente:
Gluconato cálcio 10% - 1ml/kg
SF 10ml/Kg/h + furosemido
Métodos de substituição renal
Não emergente:
Hidróxido de alumínio 5-15ml/Kg, 6/6h, oral (máx 45ml)
Cálculo de aportes
Obrigada
Bibliografia
1. Kliegman,Robert; et al. Nelson Textbook of Pediatrics.19ªedição.SaundersElsevier. 2011
2. Oliveira, Reynaldo Gomes de. Blackbook Pediatria.4ªedição. Black Book Editora. 2011
5. Autores Cubanos. Pediatria .Tomo II. Editorial Ciências Médicas. Habana. 2006