HEMORRAGIA POR DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

 Sangrado vaginal variable que puede estar
DEFINICIÓN acompañado o no de dolor en una mujer con más de
22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto.

PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

• La placenta se separa de forma parcial o completa de la

 Implantación anormal de la placenta por pared interna del útero antes del parto. Esto puede reducir o
carencia de superficie inadecuada en el bloquear el suministro de oxígeno y nutrientes al bebé, y
fondo uterino. provocar un sangrado intenso en la madre.

 Implantación del blastocisto en la porción • Es la separación parcial o total de la placenta normalmente

inferior del útero. insertada en la cavidad uterina, que ocurre después de la
semana 20 de la gestación y antes del tercer período del
parto.
 PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN

Según la relación de la placenta con el

orificio cervical interno (OCI)

 Central total: la placenta cubre la totalidad del OCI aún con

dilatación.
 Central parcial: la placenta cubre el OCI cuando el cuello
está cerrado pero cuando hay una dilatación igual o mayor
a 3 cm sólo cubre parcialmente el OCI.
 Marginal: la placenta llega al borde del OCI, pero no lo
sobrepasa.
 Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el
segmento inferior, a menos de 7 cm del OCI.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

CLASIFICACIÓN
 Abruptio incipiente: la zona desprendida es aún
menor del 25% del total de la zona de inserción de la
placenta. No hay afectación fetal ni materna. La
sangre puede salir al exterior en forma de
hemorragia vaginal escasa, o es posible que quede
retenida como hematoma retroplacentario.

 Abruptio avanzado: se desprende entre 1/4 y 2/3

de la inserción placentaria.

 Abruptio masivo: la separación es superior a 2/3 de

la inserción placentaria. Se asocia frecuentemente a
útero de Couvelaire (infiltraciones hemorrágicas en el
miometrio).
 FACTORES DE RIESGO

PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

 Gran Multípara
 Edad < 25 años
 Antecedente de: legrado uterino,
endometritis, cesárea, miomectomía.
 Periodo intergenésico corto
 Placenta grande o anormalmente
insertada
 Tumores uterinos
(DPP)
 Antecedente de DPP
 Preeclampsia
 Cordón umbilical corto
 Embarazo múltiple
 Polihidramnios
 Traumatismo abdominal
 Iatrogenia: Uso indebido de oxitocina, misoprostol,
versión externa.
 SIGNOS Y SINTOMAS
PLACENTA PREVIA:
La hemorragia roja, abundante,
discontinua, recidivante e indolora
es el síntoma típico de la placenta
previa. De inicio, suele cesar
espontáneamente pero, por lo
general, se repetirá y con mayor
intensidad. La sangre es de color
rojo brillante, con tendencia a
formar coágulos. No existe
afectación fetal a no ser que
aparezca hipovolemia materna
secundaria a la hemorragia. La
prematuridad es la mayor amenaza
para el feto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
 Abruptio incipiente: Como consecuencia del aumento del tono de
miometrio para contener la hemorragia, el útero puede no relajarse
completamente entre las contracciones. Existe la posibilidad de una
vaga molestia en hipogastrio y de dolor a la palpación. En algunos
casos, la hemorragia externa, normalmente oscura, es el único signo.
 Abruptio avanzado: Cursa con dolor uterino continuo, de aparición
brusca o gradual, que va seguido de sangrado genital oscuro. Puede
o no haber signos de shock, aun cuando la hemorragia externa sea
escasa. El útero presenta hipertonía y es claramente doloroso a la
palpación. A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos
cardíacos fetales pueden auscultarse con dificultad. Es posible
presentar coagulopatía y daño renal, aunque es raro.
 Abruptio masivo: El comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor
muy intenso y continuo. El feto está casi siempre muerto. El shock se
instaura con rapidez y a no ser que la situación se controle; son muy
frecuentes las complicaciones como oliguria y coagulopatía.
FISIOPATOLOGÍA PLACENTA PREVIA
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

FISIOPATOLOGÍA

La placenta se desprende, provocando gran

sangrado. Para disminuir la hemorragia, el
miometrio se contrae y comprime las arterias
espirales. Esta contracción uterina es tan intensa
y generalizada que impide la circulación
uteroplacentaria, por lo que aparece hipoxia
fetal y mayor tendencia al desprendimiento
 DIAGNÓSTICO
PLACENTA PREVIA

La placenta previa central es indicación de cesárea cuando haya madurez pulmonar fetal.

Cuando el borde de la placenta se encuentre a > 20 mm del OCI se puede ofrecer un parto vaginal con altas
posibilidades de éxito.

Se ingresará a la paciente, pautándose corticoides para la madurez pulmonar fetal y, si tiene contracciones y el
sangrado no es importante, se pueden administrar tocolíticos. No obstante, si a pesar de ser el feto pretérmino, la
hemorragia es muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente. Si se detecta
muerte fetal, debe intentarse un parto vaginal, salvo en el caso de una placenta central.

La placenta previa puede asociarse ocasionalmente con una adherencia de las vellosidades placentarias al
miometrio, conocida como acretismo placentario (60%). Esta fijación placentaria anormal puede ser causante de
Hemorragia grave en el posparto y requerir la realización de histerectomía total.
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA (DPP)

Aparte de la clínica, el método diagnóstico de elección es la

ecografía, en la que se visualiza el hematoma retroplacentario.
Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía uterina y la
metrorragia con shock o sin él.

El volumen de la hemorragia vaginal no refleja el grado de

separación placentaria, por lo que es preciso valorar los
cambios del tamaño uterino como indicador de una hemorragia
oculta. El tamaño uterino se calcula al medir la circunferencia
abdominal en el ombligo y determinar la distancia entre el
límite superior del fondo y la sínfisis púbica. La determinación de
estos valores se efectúa cada hora. Se debe notificar de
inmediato el aumento del tamaño al médico.
EXAMENES AUXILIARES
 Hemoglobina o hematocrito.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Perfil de coagulación, en caso de
no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de
coagulación, tiempo de sangría, o
realizar Test de Wiener (prueba
de retracción del coágulo).
 Pruebas cruzadas.
 RPR o VDRL. Prueba de Elisa VIH o
prueba rápida.
 Urea, creatinina.
 Ecografía obstétrica.
TRATAMIENTO
PLACENTA PREVIA
De acuerdo a la magnitud del sangrado:
• Hemorragia severa determinada por pérdida
sanguínea que lleva a cambios hemodinámicos,
taquicardia, hipotensión arterial.
 Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.
 Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma
simultánea a la transfusión de paquete globular o sangre
completa.
 Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento
inferior a pesar de técnicas conservadoras, proceder a
histerectomía.
• Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos:
Actitud conservadora dependiendo de la madurez
pulmonar.
 Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de
34 semanas):
oMaduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24m horas,
una por día por dos días (2 dosis). Si no se cuenta con
Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2
días (8 dosis).
oCulminar el embarazo por la vía más apropiada, si el
sangrado no cede.
Feto maduro:
Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto
vaginal o cesárea) según el caso.
 Según la localización de la placenta:
 Placenta previa total: cesárea.
 Placenta previa marginal o Inserción baja: parto
vaginal monitorizado.
 Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es
inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el sangrado es
escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
Terminar el embarazo por cesárea
independientemente de la edad gestacional.
 Inminencia de parto: dilatación mayor a 8
cm.
 Intentar el parto vaginal con soporte
hemodinámico. En caso de óbito fetal la
decisión de la vía del parto se hará
individualmente.
 Útero infiltrado (útero de Courvalier) que
no se contrae:
 Reposición de fibrinógeno, puntos de T.
Lynch o histerectomía.
 COMPLICACIONES

La principal complicación es la del shock hipovolémico: Se produce una hipotensión tisular secundaria a
la disminución del volumen sanguíneo, originando lesiones necróticas con graves repercusiones en
distintos órganos vitales. Es importante recordar que la pérdida hemática no es representativa del
estado hemodinámico de la paciente. Lo importante es poder identificarlo oportunamente.

PLACENTA PREVIA
 Mala presentación fetal
 Rotura prematura de membranas pretérmino
 Restricción del crecimiento fetal
 En las mujeres que han tenido una cesárea previa, la placenta previa aumenta el riesgo de placenta
acreta (mayor riesgo si aumenta el número de partos por cesárea previos) (de alrededor del 10% si
han tenido un parto por cesárea a > 60% si han tenido > 4).
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

 Para la madre, el desprendimiento de la placenta puede

 Para el bebé, el desprendimiento de la
causar lo siguiente:
placenta puede causar lo siguiente:
 Choque debido a la pérdida de sangre
 Falta de crecimiento por no recibir los
 Problemas de coagulación (coagulación intravascular
nutrientes suficientes
diseminada)
 Falta de oxígeno
 La necesidad de una transfusión sanguínea
 Nacimiento prematuro
 Insuficiencia renal o de otros órganos provocada por una
 Óbito fetal
significativa pérdida de sangre

 En raras ocasiones, cuando no se puede controlar el

sangrado uterino, tal vez sea necesaria una histerectomía
GRACIAS