ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HEMORRAGIA POSTPARTO
ESTUDIANTES
JIMMY CALI
DOCENTE:
Dr. JORGE LARA GRANIZO
SEMESTRE:
NOVENO “A”
PERIODO ACADÉMICO:
MARZO 2019 – AGOSTO 2019
Es la pérdida de Sangre mayor a 500 ml en un parto vaginal y que supera 1000 ml en un parto por
cesárea o toda pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica.

ACOG, define como HPP a la pérdida acumulada de sangre mayor o igual a 1,000 ml o aquella
pérdida de sangre que dentro las 24 h postparto, se asocia a signos y síntomas de hipovolemia, esto
es independiente de la vía de parto.
 Hemorragia posparto primaria o inmediata
Es aquella que se produce dentro de las primeras
24 horas posteriores al parto. Aproximadamente,
el 70% se producen debido a atonía uterina, que
se define como la incapacidad del útero de
contraerse adecuadamente después del
nacimiento del producto.
Hemorragia posparto secundaria o tardía
Se produce entre las 24 horas y seis semanas
posparto. La mayoría de los casos de HPP tardía
se debe a la retención de productos de la
concepción, infección o ambas.

La pérdida estimada de sangre por lo general sólo es de alrededor de la mitad de la pérdida real. Por
ende, una pérdida estimada de sangre de más de 500 ml debe llamar la atención ya que estaría
presentando una hemorragia excesiva.
El 2% de las pacientes gestantes pueden presentar HPP. En los países subdesarrollados es la principal causa de muerte en
pacientes puérperas, y además se estima que es la responsable de casi un cuarto de la mortalidad de las madres en todo el
mundo ((OMS), 2014).

Según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP), La HPP, es la causa más frecuente de mortalidad materna evitable en
todo el mundo y la segunda causa más importante de muerte materna en Ecuador. ((MSP), 2013).

Se estima que 1 de cada 1000 nacimientos tienen riesgo de muerte materna, tomando en consideración que se
producen alrededor de 125 millones de nacimientos por año en el mundo (Carroli, 2008).
Más un suceso que un El mecanismo primario de
diagnóstico, y cuando se hemostasia inmediata luego del parto
encuentra, es necesario es la contracción del útero que
produce la oclusión de los vasos
determinar su causa. La atonia sanguíneos uterinos. Al no
uterina es la causa más común e producirse una buena contracción
importante de HPP. existe riesgo de hemorragia.

Para el abordaje sistemático de la

HPP es útil recordar la nemotecnia
de las 4 T, que describe las causas de
HPP en orden de frecuencia:
 Clasificación de hemorragia posparto
Según el tiempo en el que se presenta

- Primeras 24 h posteriores al
Primaria o
parto.
inmediata
- 70%: atonía uterina

Hemorragia
posparto
- Entre las 24 h y 6 semanas
posparto.
Secundaria o
- Mayoría de los casos: debido a
tardía
la retención de productos de la
concepción, infección o ambas.
Clasificación del
Grado de
hemorragia

Según el manual de Soporte Vital

Avanzado para Trauma (ATLS)
desarrollado por el Colegio
Americano de Cirujanos
Pictograma para la
estimación visual
de la hemorragia
obstétrica
Después del parto el potencial de
hemorragia masiva es elevado.
Miotaponamiento

Existen procesos fisiológicos que

se acompañan de sangrado, por lo
tanto existe una hemostasia Fases Trombotaponamiento
inmediata que frena dicha
hemorragia.

Contracción uterina fija

 Fase de Miotaponamiento
Determinada por las contracciones uterinas.

El útero lentamente rota hacia la derecha,

asciende, mientras se desprende la placenta,
disminuye su tamaño, y tras la expulsión
placentaria se sitúa a la mitad de distancia entre
ombligo y pubis.

Secundario a la contracción de las células

miometriales se produce una vasoconstricción a
nivel local, en los vasos uteroplacentarios y en
los vasos del miometrio.
 Fase de Trombotaponamiento

La cavidad uterina es ocupada por un hematoma

intrauterino  se origina debido a la trombosis de
los vasos uteroplacentarios, esta masa se desprende
fácilmente.

La placenta tiene fibrinógeno; antes de su

separación, éste pasa a la decidua, donde a su vez el
hematoma retroplacentario facilita una extracción
adicional de tromboplastina (factor III), lo que
activa la cascada de la coagulación a nivel local.
 Fase de Contracción uterina fija
Consiste en la desviación
hacia la circulación
Transposición autónoma
Otros mecanismos general el gran aporte
del flujo sanguíneo
sanguíneo que llega al
útero durante la gestación
A. PRESENTES ANTES DEL PARTO Y ASOCIADOS A INCREMENTO SUSTANCIAL DE LA INCIDENCIA DE HPP
A las mujeres con estos factores de riesgo se les aconseja la atención del parto en centros de mayor complejidad.
FACTOR OR* (IC 95%) PARA HPP 4T
Sospecha o confirmación de desprendimiento placentario 13 (7,61 - 12,9) Trombina
Placenta previa conocida 12 (7,17 - 23) Tono
Embarazo múltiple 5 (3,0 - 6,6) Tono
Preeclampsia hipertensión gestacional 4 Trombina
B. PRESENTES ANTES DEL PARTO Y ASOCIADOS A INCREMENTO BAJO DE LA INCIDENCIA DE HPP
Se deben tomar en cuenta al discutir el lugar donde se atenderá el parto
HPP previa 3 Tono
Etnia asiática 2 (1,48 - 2,12) Tono
Obesidad (IMC >35) 2 (1,24 - 2,17) Tono
Anemia (Hb <9 g/dL) 2 (1,63 - 3,15) -
C. PRESENTES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO.
Estas pacientes requieren vigilancia adicional por el personal que atiende el parto y puerperio
Cesárea de emergencia 4 (3,28 - 3,95) Trauma
Cesárea electiva 2 (2,18 - 2,80) Trauma
Inducción del trabajo de parto 2 (1,67 - 2,96) -
Placenta retenida 5 (3,36 - 7,87) Tejido
Episiotomía medio-lateral 5 Trauma
Parto vaginal asistido (fórceps/vacum) 2 (1,56 - 2,07) Trauma
Trabajo de parto prolongado (>12 horas) 2 Tono
Macrosomía fetal (>4 kg) 2 (1,38 - 2,60) Tono / Trauma
Pirexia durante la labor 2. Trombina
Edad mayor de 40 años, primípara 1,4 (1,16 - 1,74) Tono
HEMOSTASIA EN EL SITIO DE LA IMPLANTACIÓN
Cuando la placenta se
Casi 600 ml/min de Corre por las arterias
Cerca del término del separa, estos vasos se
sangre fluyen por el espirales, 120 y sus
embarazo separan en forma
espacio intervelloso venas acompañantes.
súbita.

Se logra por la Comprime esta Después se produce la

La hemostasis en el
contracción de la capa tremenda cantidad de coagulación y
sitio de implantación
intermedia del vasos relativamente obliteración de la luz
placentario
miometrio grandes. vascular

Si el útero falla en Los vasos no fueron Los fragmentos

En pocos minutos
contraerse ocluidos y se produce adheridos de placenta
puede tener un
adecuadamente, se una importante o los coágulos
desenlace fatal.
produce atonía uterina. hemorragia sanguíneos grandes

Impiden la contracción
eficaz y alteran la
hemostasis
El diagnóstico suele ser clínico, pérdida hemática excesiva
antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la
tercera fase) o después (HPP verdadera).

En lugar de una hemorragia abundante súbita, casi

siempre hay un sangrado constante.

Puede parecer sólo moderado, pero si persiste

causa hipovolemia grave.

Comúnmente altera los signos y síntomas, puede

observarse la presencia atípica de shock
hipovolémico.

Pérdida sanguínea por la vagina, es más evidente

si la placenta ya fue expulsada.

En algunas mujeres la sangre no escapa por vía

vaginal sino que se acumula dentro de la cavidad
uterina (1 000 ml o más).

Intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la

repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la
paciente.
 Los signos y
Sangrado
síntomas más
descontrolado.
comunes, incluyen:

Aumento de la
Disminución de la
frecuencia
presión sanguínea.
cardíaca.

Tumefacción y
Hematocrito
dolores en los
(disminución de
tejidos de las áreas
eritrocitos).
vaginal y perineal.
 Es frecuente basar el diagnóstico en la clínica

Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de

transfusión sanguínea

Datos analíticos (descenso del 10% o más del hematocrito entre la

admisión y el período postparto)

Un dato engañoso es el pulso y la PA se alteran muy poco si no se han

perdido cantidades grandes de sangre.

La mujer normotensa podría tener cierto grado de hipertensión en

respuesta

Pérdida sanguínea importante,  taquicardia e hipotensión  Si la

pérdida es de 1500 ml o más (25% de la volemia)

Después de una hemorragia aguda, los niveles de hemoglobina y

hematocrito, no bajan inmediatamente

Según el ATLS si no existe una hemorragia clase III y hasta una pérdida del
30% del volumen sanguíneo, no se observan alteraciones importantes en la PA.
Mujer hipertensa puede considerarse como normotensa aunque
presente hipovolemia notoria.

En algunas ocasiones la hipovolemia no se identifica sino hasta

que ya es demasiado tarde.

La mujer con preeclampsia grave o eclampsia no tiene la

expansión normal del volumen sanguíneo

Esta hemoconcentración se debe a la vasoconstricción

generalizada secundaria a la activación endotelial

Y fuga de plasma hacia el espacio intersticial por el aumento de la

permeabilidad.

El aumento promedio sobre el volumen previo al embarazo de

sólo 10% en mujeres eclámpticas en el momento del parto.

Por eso, estas mujeres son muy sensibles a lo que puede

considerarse pérdida normal de sangre, o incluso no tolerarla.
 Si se encuentra anemia, Los niveles menores de
Los estudios antenatales
está indicada la 10- 10.5g/dl. se asocian a
deben incluir biometría
intervención para resultados adversos del
hemática.
mejorar la hemoglobina embarazo

Denominador común es Conlleva a un

El shock Hipovolémico o la hipoperfusión  metabolismo celular
síndrome de fallo déficit de oxígeno en anaerobio  aumento de
multisistémico diferentes órganos y la producción de lactato y
sistemas acidosis metabólica.

Si esta condición se Pérdida de la integridad y

prolonga, se agotan los lisis tisular  lleva a un
depósitos energéticos deterioro multiorgánico
celulares y se altera la que compromete la vida
función celular de la paciente.
 Hallazgos clínicos del Shock Hipovolémico

PERDIDA DE VOLUMEN GRADO DE

PRESIÓN ARTERIAL SIGNOS Y SÍNTOMAS
SANGUÍNEO (ML.) SHOCK
500 – 1000
Normal Palpitaciones, taquicardia, mareo Compensado
(10 – 15%)
1000 – 1500 Caída leve Debilidad, taquicardia,
Leve
(15 – 25%) (80-100mmHg) transpiración
1500 – 2000 Caída severa Inquietud, palidez,
Moderado
(25 – 35%) (70-80mmHg) oliguria
2.000-3.000 Caída marcada Colapso, falta
Severo
(35-50%) (50-70mmHg) de aire, anuria

Presión arterial media (PAM) <60mmHg o presión arterial sistólica (TAS) <90mmHg o un
Hipotensión arterial
descenso > 40mmHg de sus cifras habituales.
Disfunción de órganos Oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria.
Signos de mala perfusión tisular Frialdad, livideces cutáneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metabólica
 El reconocimiento del shock hipovolémico, en una fase
precoz implica reversibilidad y disminución de la
morbimortalidad.

No existe ningún signo o síntoma específico de shock.

El diagnóstico sindrómico de sospecha se basa en la existencia

de hipotensión arterial, disfunción orgánica y signos de mala
perfusión tisular.

Según la gravedad e intensidad de los signos clínicos, el Shock

Hipovolémico se puede clasificar en IV clases.

Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero esté firme y

bien contraído, lo más probable es que se deba a desgarros

Se encontrara sangre de color rojo brillante, sugiriendo

hemorragia arterial.

Para confirmar es esencial la inspección cuidadosa de la

vagina, el cuello uterino y el útero.

El cuello uterino y la vagina deben inspeccionarse después de

cada parto a fin de identificar hemorragia por desgarros.

Por la presencia de
La hemorragia posparto
signos de choque
se identifica
durante el puerperio
clínicamente
inmediato
Empleando criterios
modificados por Vélez-
Álvarez et al. de la
clasificación de Baskett
para choque
hipovolémico.

PÉRDIDA DE VOLUMEN Y GRADO DE

PUL PA SISTÓLICA
ML (MUJER EMBARAZADA SENSORIO PERFUSIÓN CHOQUE
SO (mmHg)
50 Y 70KG (%)
10-15% Grado I
Normal Normal 60-90 >90
500-1000ml (compensado)
16-25% 91-
Normal o agitada Palidez, frialdad 80-90 Grado II (leve)
1000-1500ml 100
26-35% Palidez, frialdad, más 101- Grado III
Agitada 70-80
1500-2000ml sudoración 120 (moderado)
Palidez, frialdad,
>35% Letárgica o
sudoración, llenado >120 <70 Grado IV (severo)
2000-3000ml inconsciente
capilar >3seg.
 Hemorragia posparto inmediata
Sucede al nacimiento del
producto. El sangrado puede producirse
a un ritmo lento durante
Las primeras horas del La hemorragia → amenaza
varias horas y puede que la
posparto son cruciales en lo para la vida.
afección no se detecte →
que se refiere al dg y el shock.
manejo del sangrado.

El sangrado lento y continuo

o el sangrado repentino →
emergencia; se debe
intervenir cuanto antes.
Hemorragia posparto inmediata
Comunicación al
personal pertinente

Una vez que la

Detención del hemorragia posparto Reanimación e inicio de
ha sido identificada, maniobras de reposición de
sangrado el manejo del caso líquidos y oxigenación
debe ser simultáneo

Monitorización e
investigación de la causa
 Manejo general:
Se debe informar a la paciente
sobre la situación clínica y se le
deben explicar en forma resumida
los procedimientos que se
realizarán.
Coloque 2 vías IV de gran calibre
(16G o 14G) y suministre
soluciones cristaloides en volumen
de hasta 2 litros en infusión rápida.
Si no hay sangre para transfusión
→ soluciones coloides en volumen
de hasta 1,5 litros.
También se debe informar al
personal de salud disponible para
que las medidas se implementen
simultáneamente y sin pérdida de
tiempo.
Realice una rápida evaluación del
estado general (SV). Si sospecha
shock, inicie tratamiento
inmediatamente.
 Manejo general:
Evalúe el tono uterino. En caso
de atonía, masajee el útero para
expulsar la sangre y los coágulos
sanguíneos, inicie masaje uterino
bimanual como primera medida
para la contención del sangrado.
Intente identificar la causa de la
hemorragia e inicie los
tratamientos. Verifique la
expulsión completa de la
placenta. Examine el cuello
uterino, la vagina y el perineo
para detectar desgarros.
Asegure una adecuada
permeabilidad aérea y la
provisión de oxígeno de ser
necesario. Coloque una sonda
vesical para la monitorización
del gasto urinario.
Si el establecimiento no reúne
las condiciones obstétricas
esenciales → derive a otra
institución de mayor
complejidad.
 Solicite ayuda

Reanimación Evaluar Coloque vía IV gruesa

Monitoreo

4T

Evaluación inicial
Causa Explore el tracto vaginal
y reanimación

Observe la formación de coágulos

Solicite estudios de coagulación

Datos de laboratorio Evalúe la indicación de transfusión

Prueba de coagulación junto a la cama

 Identificación y tratamiento de la causa
Tono uterino
• Masaje uterino
• Compresión bimanual del útero
• Uso de drogas uterotónicas
• Oxitocina: 10 UI IM o 5 UI IM, repetir c/2-4 h de ser necesario con un máx 0.1g en 24 h
• Ergonovina o metilergonovina: 0,2 mg IM, repetir c/2-4 h de ser necesario con un máx 0,1 g en 24 h.
• Misoprostol: 800 ug sublingual (4 tabletas de 200 mcg).
Tejidos retenidos
• Inyección intrafunicular (administrar 20 UI de oxitocina disueltos en 20 mL de solución salina por el
lado placentario del cordón umbical) o misoprostol 800mcg antes de remoción manual.
• Remoción manual
• Legrado

Trauma o laceraciones
• Repare desgarros cervicales o vaginales
• Corrija la inversión uterina (no utilizar uterotonicos, ni remoción de la placenta)
• Identifique la ruptura uterina
 HPP que no responde a tratamiento

Control
Conformación del equipo Transfusión
local

Segundo Sangre total

Compresió
ginecólogo Anestesiólo Instrumenti y
Laboratorio n bimanual Cristaloides
con go sta subproduct
experiencia os
Cirugía Sutura hemostática
de B-Lynch

Ligadura
Histerect
de arterias
omía
uterinas

Ligadura de arterias
útero-ováricas
El manejo activo de la tercera etapa del parto
→↓riesgo de HPP en un 60%, anemia posparto y
la necesidad de transfusiones sanguíneas.

Oxitocina, 10 UI IM dentro del primer minuto

después del parto del recién nacido 5 UI IV
administradas lentamente, es el agente de elección
para el manejo activo de la tercera etapa del parto.

Misoprostol 600 mcg VO es menos efectivo que

oxitocina (Anterior no disponible).
 Paso 1. Uso de agentes uterotónicos.
 Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen para
descartar la presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de oxitocina IM (efecto en 2-
3min).
 Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por VO. Otros
uterotónicos como: 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina; sintometrina (una
combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina en ampollas IM) deben evitarse
en mujeres con enfermedad cardíaca, preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta.
 Los uterotónicos requieren un almacenamiento adecuado
 Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2°C a 8°C, no congelar, proteger de la luz.
 Misoprostol: mantener a temperatura menor a 30ºC.
 Oxitocina: 2°C a 8°C/menor a 30°C, según condiciones de almacenamiento que consta en el
envase secundario (estuche).
 No congelar.
 Paso 2. Tracción y contratracción del cordón umbilical.6
 No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de fármacos
uterotónicos o antes de observar signos de separación de la placenta, ya que esto puede provocar
la separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado excesivo y/o inversión del
útero.
 No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar la contratracción por encima del
pubis con la otra mano.

Paso 3. Masaje uterino posparto.

 Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta
conseguir que el útero se contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista
una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.