Formación de formadores

en interculturalidad y
atención a la diferencia
SALUD MENTAL E
INMIGRACIÓN

Dr. Joseba Achotegui Loizate

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS
DEL ESTRÉS Y
EL DUELO MIGRATORIO
 Definiciones de estrés
• Es una substancial desproporción entre la
demanda ambiental y la capacidad de
respuesta del organismo (McGrath 1970).

• Un relación particular entre la persona y el

entorno valorada por la persona como una
situación que le sobrepasa y pone en peligro
su bienestar” (Lazarus 1984)
 DUELO
• Proceso de reestructuración de la
personalidad que tiene lugar cuando se
pierde algo que es significativo para el
sujeto (Achotegui 2002)
• El trabajo del duelo es el proceso de
reestructuración de la realidad (Freud 1918)
• El duelo podría considerarse como un estrés
duradero intenso (Buendía 1993)
 DUELO MIGRATORIO

• La migración es un cambio vital

• Da lugar a aspectos positivos, pero también
tiene una parte de duelo, un lado oscuro: el
duelo migratorio
 Tipos de duelo

Complicado: Extremo:
Simple: el que se
el que se da en muy difíicil o
da en buenas
circunstancias imposible de
condiciones
difíciles elaborar
 Características específicas del duelo
migratorio
• 1. Es un duelo parcial
• 2. Es recurrente
• 3. Se halla vinculado a aspectos infantiles muy arraigados
• 4. Es múltiple
• 5. Da lugar a una modificación de la identidad
• 6. Da lugar a una regresión psicológica
• 7. Se da en una serie de fases
• 8. Se utilizan diferentes defensas y estrategias cognitivas en su elaboración
• 9. Se acompaña de ambivalencia
• 10. Lo viven también los autóctonos y los que se quedan en el país de origen
• 11. El regreso del inmigrante es una nueva migración
• 12. Es transgeneracional

(Achotegui 2002)
 1. EL DUELO MIGRATORIO ES UN
DUELO PARCIAL
• Es diferente al duelo por la pérdida de un
ser querido
• Es un duelo por la separación más que por
la pérdida. Una separación temporo-espacial
• Es posible volver atrás y mantener el
contacto con la cultura de origen
 2. El duelo migratorio es un duelo
recurrente
• Va y viene en la vida del sujeto. Lo que ocurre en
el país de origen interactúa con el inmigrante
• Fracasos, frustraciones…lo reactivan
• Las fantasías de regreso son una expresión natural
en la vivencia del duelo migratorio
• La globalización incrementa la reactividad del
duelo
 3. ES UN DUELO VINCULADO A
ASPECTOS INFANTILES MUY
ARRAIGADOS DE LA PERSONALIDAD

• La infancia nos moldea.

• La personalidad es como un edificio que se
construye con los materiales que rodean al
sujeto en su infancia
• Modificar aspectos infantiles es como
modificar un edificio ya construido
 4. ES UN DUELO MÚLTIPLE
Los siete duelos de la migración:

I-La familia y los seres queridos

II-La lengua
III-La cultura
IV-La tierra
V-El estatus social
VI-El contacto con el grupo de pertenencia étnico o nacional
VII-Los riesgos para la integridad física

(Achotegui 1999)

• Ningún otro duelo supone tantos cambios como el duelo migratorio: todo
lo que rodea al sujeto cambia
 I. Duelo por la familia y los seres
queridos
• Sobre todo si se dejan hijos pequeños o
padres enfermos en el país de origen
• Si los niños vienen con los padres suelen
padecer la ausencia de la familia extensa
• El inmigrante procede extracomunitario
procede de culturas más comunitaristas:
gente que te explica que nunca había estado
sola
 II. Duelo por la lengua
• Es más difícil en los casos de
– Dislexia, disgrafia, etc.
– Analfabetismo
– Personas de edad
– Dificultad de acceso al aprendizaje
 III. Duelo por la cultura
• Valores
• Costumbres,
• Religión
• Sentido del tiempo
• Ocio
 IV. Duelo por la tierra
• Paisaje
• Colores
• Olor
• Luminosidad
• Temperatura
• Humedad
 Duelo por el estatus social
• Papeles
• Trabajo
• Vivienda
• Acceso a las oportunidades, etc.
 Duelo por el contacto con el grupo de
pertenencia
• Prejuicios
• Xenofobia
• Racismo
 Prejuicios, tópicos
• El cielo es un cocinero francés, un policía
inglés, un ingeniero alemán y un amante
italiano, todo ello dirigido por un suizo
• El infierno es un cocinero inglés, un policía
alemán, un ingeniero italiano y un amante
suizo, todo ello dirigido por un francés.
 Duelo por los riesgos para la integridad
física
• Peligros en el viaje migratorio
• Accidentes laborales
• Accidentes domésticos
• Riesgo ante nuevas enfermedades
• Temor a ser expulsados
• Malos tratos, abusos sexuales por su
situación de indefensión
 Características específicas del duelo
migratorio
• 1. Es un duelo parcial
• 2. Es recurrente
• 3. Se halla vinculado a aspectos infantiles muy arraigados
• 4. Es múltiple: familia, lengua, cultura, tierra, estatus social, grupo de
pertenencia, riesgos físicos
• 5. DA LUGAR A UNA MODIFICACIÓN DE LA IDENTIDAD
• 6. Da lugar a una regresión psicológica
• 7. Se da en una serie de fases
• 8. Se utilizan diferentes defensas y estrategias cognitivas en su elaboración
• 9. Se acompaña de ambivalencia
• 10. Lo viven también los autóctonos y los que se quedan en el país de
origen
• 11. El regreso del inmigrante es una nueva migración
• 12. Es transgeneracional
5. DA LUGAR A UN CAMBIO EN LA
IDENTIDAD
• Tantos cambios a los que debe hacer frente
en inmigrante comportan una modificación
de la identidad
• Cuando va a su tierra le llaman “el
español”…(y aquí le llaman el marroquí”)
 6. EL DUELO MIGRATORIO DA
LUGAR A UNA REGRESIÓN
-Importancia de los líderes
-Tipos de regresión
– Actitudes de sometimiento. Favorecen el
paternalismo
– Actitudes de queja, pataletas. Recaen más sobre
el personal asistencial. Se congela el duelo
 7. SE DA EN UNA SERIE DE
FASES
• Fase de negación: no pasa nada, yo puedo
con todo
• Fase de resistencia: qué difícil es esto, aquí
no me entienden..
• Fase de integración: se ve lo bueno y lo
malo del país de acogida
 8. SE UTILIZAN UNA SERIE DE
DEFENSAS PSICOLÓGICAS
• Las defensas más utilizadas son:
– La negación
– La proyección
– La idealización
– La formación reactiva
• Errores cognitivos en el procesamiento de la
información (Beck 1982):
– Inferencia arbitraria
– Generalización excesiva
– Maximización y minimización
 9. SE ACOMPAÑA DE
AMBIVALENCIA
• En el duelo de migratorio se vive una mezcla de
sentimientos de amor y de odio tanto hacia el país
de origen como hacia el país de acogida.
• Estima el país de origen por los vínculos que ha
establecido, pero también se siente mal con él
porque no le ha dado todo lo que necesitaba
• Estima el país de acogida por lo que le ha
aportado, pero también se siente molesto por
esfuerzo que supone la adaptación
• Si la ambivalencia es moderada favorece la crítica
constructiva
10. AFECTA A LOS AUTÓCTONOS Y
A LOS QUE SE QUEDAN

• La migración es un fenómeno social que

afecta no sólo a quien emigra sino también
a los que acogen a los inmigrantes y a los
que se quedan en el país de origen.
10. AFECTA A LOS AUTÓCTONOS Y
A LOS QUE SE QUEDAN

• El autóctono también ha de esfuerzo de adaptación

en relación a los inmigrantes
• Un vecino del Paralel de Barcelona nos explicaba
que hace 20 años vivía rodeado de autótoctonos.
Ahora arriba viven chinos, gambianos. En el
rellano viven pakistanís, marroquís. En el piso de
abajo ucranianos…
10. AFECTA A LOS AUTÓCTONOS Y
A LOS QUE SE QUEDAN
• Los que se quedan, especialmente los niños
que se ven obligados a separarse de los
padres también quedan marcados por esta
situación.
• Los padres mayores, enfermos que pierden
el contacto con sus hijos.
11. EL RETORNO DEL INMIGRANTE
ES UNA NUEVA MIGRACIÓN

• El inmigrante ha cambiado
• El país de origen ha cambiado
• Nunca se vuelve, siempre se va
 12. EL DUELO MIGRATORIO ES
TRANSGENERACIONAL

• El duelo migratorio no se agota en quien

emigra sino que se continúa al menos en los
hijos de los inmigrantes
• Los hijos, los nietos de los inmigrantes son
ya autóctonos, pero si no forman parte de la
sociedad de acogida acabarán convertidos
en minorías, en gethos
 Características específicas del duelo
migratorio
• 1. Es un duelo parcial
• 2. Es recurrente
• 3. Se halla vinculado a aspectos infantiles muy arraigados
• 4. Es múltiple: familia, lengua, cultura, tierra, estatus social, grupo de
pertenencia, riesgos físicos
• 5. Da lugar a una modificación de la identidad
• 6. Da lugar a una regresión psicológica
• 7. Se da en una serie de fases
• 8. Se utilizan diferentes defensas y estrategias cognitivas en su elaboración
• 9. Se acompaña de ambivalencia
• 10. Lo viven también los autóctonos y los que se quedan en el país de
origen
• 11. El regreso del inmigrante es una nueva migración
• 12. Es transgeneracional
EL SÍNDROME DEL INMIGRANTE
CON ESTRÉS CRÓNICO Y
MÚLTIPLE
(Síndrome de Ulises)
 Continuum entre los diferentes tipos de
duelo

D. Simple--D. Complicado--D. Extremo

Síndrome del Inmigrante con duelo migratorio

extremo (Achotegui 2002)
 Delimitación de conceptos: Estresores y
Síntomas
• ESTRESORES EXTREMOS (ESTRESORES ULISES)
– Son los problemas que padecen gran parte de los inmigrantes del siglo
XXI que viven situaciones extremas.
– Son importantes de delimitar porque definen el marco en el que se da el
Síndrome.
– Hacen referencia a adversidades y peligros como los que padeció el héroe
griego.

• SÍNTOMAS REACTIVOS (SÍNTOMAS ULISES)

– Son los síntomas psicológicos que padecen los inmigrantes que ante los
estresores Ulises no desarrollan un trastorno mental, sino una serie de
síntomas menores.
– Síndrome del Inmigrante con estrés crónico y múltiple ó Síndrome del
duelo migratorio extremo.
 Estresores significativos como factores de
riesgo en salud mental en el Síndrome de
• 1. La soledad forzada: no poderUlises
estar con la familia, no poder traerla, no
poder regresar. Aún teniendo papeles muchos no pueden traer a la familia
• 2. El fracaso: graves dificultades con los papeles y con el trabajo.
Inmigrantes ilegales, “semilegales”, en exclusión social...Los que llegan
por reagrupación familiar no pueden trabajar. El naufragio en tierra es
aún peor.
• 3. La lucha por la supervivencia: dónde alimentarse, dónde dormir…
• 4. El miedo, el terror:
– control y amenazas de las mafias (el 90% de las prostitutas son
inmigrantes)
– temor a ser expulsados (hay una brigada de expulsiones en la policía).
Deportaciones masivas. Hasta 18 meses pueden estar detenidos
– Malos tratos, abusos sexuales

A mayor cierre de fronteras (SIVE, muros..) mayor riesgo en los viajes,

mayor endeudamiento: hace 10 años viaje de Tánger a Tarifa (14 km),
hoy 1.200 desde Senegal
 CARACTERÍSTICAS DE LOS
ESTRESORES DEL SÍNDROME DE
• Multiplicidad: los estresores ULISES
no se suman, se potencian entre ellos
• Cronicidad: a más tiempo, más afectación
• Ausencia de control sobre los estresores: indefensión aprendida.
(Seligman 1975), ausencia de self-eficacy (Bandura 1983)
• Gran intensidad y relevancia: afecta todas las esferas vitales básicas
• Ausencia de redes de apoyo social. Fuerte déficit de capital social
(Coleman 1984)
• A estos estresores de supervivencia se les añaden los duelos clásicos de la
migración: lengua, cultura, paisaje, xenofobia…el estrés aculturativo
• Además el inmigrante padece toda una serie de síntomas que le dificultan
seguir luchando. La salud es su capital y lo va perdiendo (Domic)
• Por si no había pocos problemas, el sistema sanitario no diagnostica y
trata adecuadamente este cuadro:
– Banalización o desinterés (por no conocer el tema, por racismo, por falta de
sensibilidad.., la propia OMS no aborda la migración).
– Son tratados como depresivos o psicóticos o como enfermos somáticos,
generando además importantes gastos sanitarios
 LA PEOR PESADILLA
• Estar en peligro
• Estar sólo
• No tener medios para luchar y no ver salida a la situación
• Encontrarse mal
• Pedir ayuda y que no te entiendan
• Pedir ayuda y que no te la den

• Pero es peor aún: porque no es una pesadilla…es

LA REALIDAD QUE VIVEN ESTAS PERSONAS
SINTOMATOLOGÍA DEL SÍNDROME DEL
INMIGRANTE CON ESTRÉS CRÓNICO Y
MÚLTIPLE Ó DUELLO MIGRATORIO
EXTREMO
SÍNDROME DE ULISES
 • Síntomas del área depresiva
• Síntomas del área de la ansiedad
• Síntomas de somatización
• Síntoma confusionales
• Interpretación cultural de los síntomas
SÍNTOMAS DEL ÁREA DEPRESIVA
• Síntomas presentes:
– Tristeza
– Llanto
• Síntomas ausentes o poco presentes:
– Apatía
– Ideas de muerte,
– Culpa (menos frecuente en cultura no
occidentales)
– Alteración significativa de la actividad
 SÍNTOMAS DEL ÁREA DE LA
ANSIEDAD

• Tensión, nerviosismo
• Pensamientos recurrentes e intrusivos
• Irritabilidad
 SÍNTOMAS DEL ÁREA DE LA
SOMATIZACIÓN
• Insomnio
• Cefalea, migraña
• Fatiga
• Molestias osteomusculares

• La cultura occidental separa la mente del cuerpo

• Varían con las culturas las características de los
síntomas
 Cefalea
• Se halla vinculada a
– la agresividad reprimida,
– el intento de no pensar en los problemas que les
aquejan
• Con frecuencia señalan que su cabeza es
– Como una bomba a punto de explotar
– Como si tuvieran una taladradora
 SÍNTOMAS DEL ÁREA DE LA
CONFUSIÓN
-Desorientación espacial
-Desorientación temporal
-Despersonalización
-Desrrealización
-Pérdida de memoria
 INTERPRETACIÓN CULTURAL DE
LA SINTOMATOLOGÍA
• Magia, brujería, mal de ojo
• La medicina tradicional considera que quien
enferma ha incumplido alguna norma del
grupo (ha dado envidia, no ha tratado bien a
los padres o a los antepasados, etc).
Entonces el damnificado recurre a la
brujería para ponerle enfermo
El Síndrome en los niños y adolescentes
En los adolescentes:
-más irritabilidad
-más ideas de muerte y conductas de autolisis
-alteraciones de conducta

En los niños:
-vivencias de temor cuando los padres llegan tarde
(pueden haber sido expulsados)
-captan el fuerte estrés de los padres
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEL SÍNDROME DE ULISES
• Con los estresores Ulises, extremos,
obviamente
– El que esté ya enfermo se pondrá peor
– El que tenga predisposición a enfermar, con
todos “los números de la lotería” tendrá la
enfermedad
– Pero las personas sanas y sin predisposición, no
enferman, aunque sufren un cuadro reactivo de
estrés: el Síndrome de Ulises
 Variantes del Síndrome de Ulises

• Hay inmigrantes que tienen los estresores

Ulises, pero no el síndrome: porque tienen
una psicosis, una depresión..
• Todo inmigrante vive en algún momento
difícil de la elaboración del duelo
migratorio algún aspecto del Síndrome,
pero en nivel menor
 Diagnóstico diferencial con el
trastorno depresivo
• Ausencia de:
– Apatía: al contrario, son proactivos
– Pensamientos de muerte

• Mantenimiento de la autoestima

• Tristeza fenomenológicamente diferente: más en la línea de la

desolación descrita por Hannah Arendt o Ignacio de Loyola

• Hamilton de depresión y de ansiedad negativo

• Curso del trastorno: mejora de manera importante al disminuir el estrés

• Cada vez más se está considerando que toda
forma de tristeza es enfermedad. Y la
tristeza es un sentimiento natural adaptativo
que posibilita reanalizar las situaciones en
las que fracasamos (y que no entristecen) tal
como señalan Nesse y Willians 1994
 Diagnóstico diferencial con los
trastornos adaptativos.
• El trastorno adaptativo es “ un acusado malestar, superior al esperable,
dada la naturaleza del estresor” (DSM-TR, pag 759). El Síndrome de
Ulises es una respuesta natural ante un gran número de estresores
inhumanos

• En el Trastorno adaptativo, la persona se toma un acontecimiento vital

a la tremenda. En el Síndrome de Ulises la persona se toma una
situación tremenda, tal como es: a la tremenda.

• Además el DSM-IV-TR señala que en el Trastorno Adaptativo se da

“un deterioro significativo de la actividad social o laboral”
(pag 759), algo que no ocurre en el Síndrome de Ulises. Muchos
autores lo consideran una forma menor de trastorno depresivo
 Diagnóstico diferencial con los
Trastornos adaptativos II.

• Muchos autores consideran que el Trastorno

adaptativo se enmarca en el área de los
Trastornos depresivos, como una forma
menor de depresión (posee una de las más
elevadas correlaciones con el suicidio,
mayor que en la psicosis)
 Diagnóstico diferencial con el
Trastorno por estrés post-traumático
• Hay una parte común en relación al miedo, al terror

• Sin embargo, hay marcadas diferencias ya que en el PTSD:

– Hay apatía,
– La autoestima es baja
– Hay conductas de evitación
– La depresión en es el trastorno con el que se correlaciona más (Kessler
1995)

• En el Trastorno por Estrés post-traumático no se dan los demás

estresores del Síndrome de Ulises: soledad, fracaso, lucha por la
supervivencia..
Diagnóstico diferencial del Síndrome de
Ulises. El campo de la prevención

• Es más “pródromos”, antesala de un trastorno mental que enfermedad

• Se halla en el campo de la prevención en salud mental, más que en el

campo del tratamiento.

• Es de gran importancia el trabajo también de la enfermería,

trabajadores y educadores sociales, etc.

• Es mucho mejor invertir en prevención. Un psicótico inmigrante es

muy difícil de tratar: problemas de lengua, apoyo social, recursos... (La
psiquiatría actual descuida mucho la prevención)
Caso de inmigrante con Trastorno
adaptativo
Luis Alfonso, argentino, de 24 años, hace 2 años que llegó a
Barcelona. Sus padres eran españoles. Tiene papeles. Vino toda la
familia. Le gusta Barcelona, el ambiente, la gente…

Trabaja en la cadena de una fábrica de coches. Está contento con el

sueldo, pero el trabajo le resulta muy duro y quisiera cambiar. Es
diseñador gráfico. Tiene muchas dificultades para hacer los estudios de
convalidación de su título por los cambios de turnos en el trabajo.
Tiene amigos españoles de su edad que estudian mientras él está
trabajando en la cadena

Episodios de tristeza, ansiedad, insomnio, irritabilidad que relaciona

con su situación laboral y profesional. Ha estado de baja.
 Caso de inmigrante con depresión
• Kadiya es una mujer de origen magrebí de 48 años. Hace 18 años que
vive en Barcelona. Es legal. Tiene tres hijos de 25 y 23 años que
trabajan y el pequeño que vive sigue en casa
• Su marido está de baja con un infarto y está además a punto de perder
el trabajo. Los quieren echar del piso de alquiler en el que viven hace
20 años. Además, su familia de Marruecos no se habla con ella porque
piensa que nos les ayuda suficientemente y vive en España a todo plan
• Refiere que su infancia fue difícil porque era la mayor de 13 hermanos
y su madre lo obligaba a cuidar de sus 12 hermanos. Se llevaba bien
con el padre pero no con la madre
• Se encuentra muy triste, ansiosa, irritable, tiene ideas de muerte, no
tiene ganas de hacer nada, anhedonia e, insomnio
Caso de inmigrante con Síndrome de
Ulises
• Murat tiene 40 años. Es músico. Fue director de la orquesta
nacional de su país, una república exsoviética. Marchó
bajo la amenaza de que si no matarían a su hija de 4 años.
La mafia rusa le robó todo el dinero que traía durante el
viaje. Está aquí sólo, sin papeles, sin trabajo, sin vivienda,
no puede volver ni traer a su familia, no ve salida a su
situación

• Está triste, ansioso, padece insomnio, tiene molestias

digestivas (le han hecho biopsias, tomografías..) y
osteomusculares, cefaleas, fatiga, le cuesta concentrarse.
 Caso de inmigrante con estresores
Ulises y con trastorno mental
Pedro es un inmigrante ecuatoriano de 36 años que lleva 2
años en España. Su mujer y sus dos hijos de 6 y 4 años
están en su país. No tiene papeles
Trabaja en la construcción de chalets en la zona de Tarragona.
Trabaja escondido y se pasa muchos días aislado
trabajando
Acude a visitarse porque desde hace unas semanas tiene una
gran angustia: no puede juntar dos ladrillos con argamasa
porque piensa que si lo hace pasará una gran desgracia a la
familia.
INTERVENCIÓN EN EL
SÍNDROME DE ULISES
INTERVENCIÓN EN EL SÍNDROME DE
ULISES
• Sobre los dos pilares del Síndrome
– 1.-Los estresores
• Incremento redes de apoyo social
• Asesoramiento legal
• Incremento de los factores protectores
• Pero no hay soluciones locales a problemas globales
(Z. Bauman)
– 2.-Los síntomas: intervención
fundamentalmente psicoeducativa
 Intervención psicofarmacológica
• Puede ser necesaria puntualmente
• Existen diferencias en el metabolismo del citocromo p-450
entre los diferentes grupos étnicos
• En general un porcentaje de los occidentales son
metabolizadores más rápidos
• Pero, no se pueden identificar estas diferencias metabólicas
a nivel individual, sino tan sólo a nivel estadístico:
sabemos que los orientales son metabolizadores más
lentos, pero no sabemos si el paciente que tenemos delante
pertenece a este grupo o no.
• La indicación es tener más prudencia al prescribir
psicofármacos a los no occidentales (y a los occidentales)