Facultad Ciencias de la Salud

Carrera de Fonoaudiología

DISFAGIA Y PRESBIFAGIA
Esteban De la Torre Fuentes
Cis Adulto y foniatría
Mayo 2019
DEGLUCIÓN

 Actividad neuromuscular controlada desde los sistemas neurológicos centrales y periféricos, que compromete
diferentes estructuras musculares, óseas y cartilaginosas
 Actividad de transportar sustancias solidas, liquidas y saliva desde la boca hacia el estomago, mecanismos que se
logra gracias a fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo orofaringolaríngeo
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS INVOLUCRADAS

Anatomía de la cavidad oral:

 Músculos de la boca y músculos faciales, entre los que encontramos: canino, orbicular de los labios, triangular de
los labios, cigomático mayor, buccinador, elevador del labio superior, elevador del ala de la nariz y del labio
superior, cigomático menor, cuadrado del mentón y cutáneo: Todos son inervados por el nervio facial (VII par
craneal)
 Músculos de la masticación: la mandíbula compone el único hueso móvil del cráneo (vinculado con habla y
deglución), permitiendo movimientos de protrusión, retrusión y diducción. Los músculos masticatorios son el
masetero, temporal, pterigoideo externo e interno: Todos inervados por el nervio trigémino (V par craneal)
 Musculatura intraoral:
 La lengua es un órgano osteofibroso, muscular y mucoso que ocupa casi por completo la cavidad bucal y que se le
puede definir como el órgano del gusto. Se halla dotada de una gran movilidad. La mucosa lingual recubre toda su
parte libre y en ella se sitúa el órgano del gusto. Toda la inervación motora dada por el hipogloso (XII par craneal)
a excepción del palatogloso, inervado por el plego faríngeo (IX, X, y XI par craneal).
 Desde un punto de vista funcional, la lengua se divide en ápice, dorso y base de la lengua. La parte posterior de la
cavidad oral está delimitada por los músculos del istmo de las fauces y del paladar blando. Los músculos de la
lengua son 17,8 pares y 1 impar, divididos en extrínsecos e intrínsecos. Se consideran extrínsecos cuando se
insertan en estructuras vecinas, intrínsecos cuando el origen y la terminación se hallan en la misma lengua
 Sensibilidad y gusto de la lengua: La mucosa de los 2 tercios anteriores se encuentra inervada por el nervio lingual,
rama del nervio mandibular (V par craneal) por el cual viaja la aferencia de la sensibilidad general (Tacto y
temperatura). La sensibilidad especial (gusto) de esta zona depende del nervio de la cuerda del tímpano, rama del
facial (VII par craneal). La mucosa del tercio posterior esta inervada por el ramo lingual del glosofaríngeo (IX par
craneal), el cual transmite la sensibilidad general y especial
 Musculatura Supra e infrahiodea: De la mandíbula pende el hueso hioides, mediante los músculos suprahiodeos. –
-Músculos Suprahiodeos: Su papel principal es el descenso mandibular durante los procesos masticatorios y del
habla. También contribuyen a la fijación del hueso hioides para facilitar la acción de los músculos infrahiodeos
(Genihioideo, Milohiodeo, Estilohioideo, Digastrico)
- Músculos infrahiodeos: Fija el hueso hioide y lo desciende junto con la laringe durante la deglución y el
habla ( Tirohioideo, Esternocleidohioideo, Omohioideo, Esternotirohiodeo)
 Anatomía de la laringe.: La laringe es un complejo cartilaginoso formado por la epiglotis, tiroides, cricoides y los
aritenoides. Está dividida en tres compartimientos abiertos por delate, situados uno encima del otro, la
nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. La laringe recibe inervación motora, sensitiva y simpática. El nervio laríngeo
inferior o recurrente conduce impulsos motores y sensitivos, así como fibras del sistema nervioso autónomo a
una porción del cuello (laringe) debajo de las cuerdas vocales. El nervio laríngeo superior tiene una rama externa
motora que inerva el musculo cricotirodeo y una rama sensitiva que inerva la mucosa laríngea superior hasta la
cuerda vocal. Ambos nervios son ramas de nervio vago (X par craneal).
 Anatomía del esófago: Ofrece continuidad entre la faringe y el estómago. Esta constituido por una estructura
tubular que tiene una capa interna muy delgada llamada mucosa, recubierta por un tejido conectivo (la
submucosa) y dos capas musculares (una circular interna y otra longitudinal externa)
ETAPAS

 El acto motor deglutorio consta de una fase voluntaria y otra refleja. La fase refleja comienza con el reflejo
disparador deglutorio (RDD). Los receptores de dicho reflejo se encuentran ubicados en la base de la lengua, los
pilares anteriores del velo del paladar y la pared faríngea posterior.
 Etapa oral preparatoria: Etapa voluntaria de duración variable, según la consistencia del alimento a ingerir.
Comienza con la ingesta del alimento dentro de la boca y el sellado bilabial. Los solidos intervienen en un proceso
denominado masticación, mientras que los semisólidos en la maceración (genera un bolo homogéneo)
 Etapa oral: Etapa voluntaria de aproximadamente un segundo. Una vez formado el bolo se produce el ascenso
de la punta de la lengua que toma contacto con el paladar duro y comienza el transporte del bolo hacia la parte
posterior de la cavidad oral. El musculo palatogloso se contrae y produce el cierre de la cavidad oral posterior. De
esta forma, se genera una zona de presión de traslado del alimento hacia el istmo de las fauces. Cuando el bolo
alcanza la zona de receptores del RRD comienza la etapa faríngea.
 Etapa faríngea: Etapa involuntaria que dura hasta un segundo. Iniciada la respuesta del RDD, asciende el velo del
paladar y se produce el cierre nasofaríngeo. En este tramo el centro neurológico es inhibido por el centro
neurológico deglutorio y provoca apnea respiratoria. De manera simultanea, sucede el ascenso anterosuperior de
la laringe a través de la musculatura suprahiodea a e infrahiodea, lo cual genera la apertura del espacio faríngeo.
Esta desplazamiento laríngeo provoca la bascula epiglótica y ocurre el cierre de la glotis. Al efectuarse el descenso
epiglótico el bolo alimenticio se desliza hacia la faringe que, a través de sus músculos semicirculares, producirán
un canal de traslado. El ordeñe de los constrictores faríngeos 1°, 2° y 3° genera una onda peristáltica primaria que
finaliza con el contacto del bolo alimenticio en el EES. Al finalizar esta etapa el bolo alimenticio se sitúa en la
faringe distal; el constrictor inferior empujar el bolo hacia abajo y lo pone en contacto con EES, compuesto por el
musculo cricofaringeo. En este momento, el EES se relaja y el bolo pasa hacia el esófago.
 Etapa esofágica: Etapa involuntaria que comprende contracciones musculares que impulsan el bolo alimenticio
desde el esfínter cricofaringeo hasta el estomago. Su duración es de 8 a 10 segundos. El peristaltismo secundario
constituye las contracciones esofágicas que surgen en ausencia de deglución voluntaria. Las fibras de musculo liso
dentro del esófago reciben impulsos excitadores e inhibidores del nervio neumogástrico (X par craneal). El
peristaltismo esofágico propulsa el bolo alimenticio hacia su parte distal, donde el esfínter inferior regula la
entrada en el estomago. Con esta fase se da comienzo al largo proceso de la digestión
NEUROLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

 Los circuitos neurales que dirigen la masticación, así como los que regulan la respiración, el caminar, la postura y la
circulación sanguínea, se encuentran en la parte inferior del tronco encefálico. El comando de este movimiento
rítmico y secuencial dado en la masticación es generado por una población neuronal denominada el
generador central de patrones masticatorios (GCPm), El GCPm se encuentra en la unión ponto-bulbar del
tronco encefálico; específicamente en la formación reticular bulbar medial entre la raíz motora del
nervio trigémino y la oliva inferior.
 Por definición, un centro generador de patrones es capaz de producir una actividad rítmica, incluso en ausencia de
estímulos ya sea desde vías descendentes superiores o desde vías periféricas, aunque esto no quiere decir que
estos estímulos no jueguen un papel importante en la conformación de la respuesta motora desde dicho centro
generador; por el contrario, existe variabilidad entre cada ciclo masticatorio
 Los nervios craneales, a excepción del olfatorio y óptico, son nervios periféricos que tienen sus núcleos en el
tronco celebrar. Se encargan de transportar la información motora, sensitiva y parasimpática de estructuras de la
cabeza y cuello desde y hacia el sistema nervioso central.
 I par craneal, olfatorio: interviene indirectamente al preparar al cerebro para el acto deglutorio.
 V par craneal, trigémino: nervio fundamentalmente sensitivo, recoge la sensibilidad general de la cara y los dos
tercios anteriores de la lengua.
 VII par craneal, facial: nervio principalmente motor, encargado de inervar los músculos de la mímica, entre los que
encontramos el musculo buccinador y el orbicular de los labios. Además, recoge el gusto de los dos tercios
anteriores de la lengua.
 IX par craneal, glosofaríngeo: Envía información motriz al musculo estilofaríngeo, inervación secreto motora
preganglionar a la glándula parótida. Recoge sensibilidad general del tercio posterior de la lengua y la mucosa
faringe y la envía al núcleo sensitivo del trigémino
 X par craneal, Vago: Lleva información motora a los músculos constrictores de la faringe y músculos laríngeos.
Brinda la aferencia del gusto de la base de la lengua. Transporta sensibilidad general de la faringe y laringe hacia el
núcleo sensitivo del trigémino. Su rama laríngea superior es importante ya que se encarga de la inervación
sensitiva de gran parte de la faringe y se la propone como disparador de un reflejo que produce un adecuado
cierre cordal durante la deglución.
 XI par craneal, Espinal: Nervio puramente motor, encargada de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Provee inervación a músculos del paladar blando y faringe,
 XII par craneal, Hipogloso: Nervio motor puro. Encargado de los músculos intrínsecos de la lengua, estilogloso,
geniogloso e hiogloso
DISFAGIA

 La disfagia es definida como dificultad o molesta en el transporte de saliva y del bolo alimenticio en sus estados
liquido o solido desde la boca hacia el estomago.
 La disfagia puede ocasionar diferentes complicaciones, tales como desnutrición, deshidratación o trastornos
respiratorios.
 Los procesos deglutorios pueden mantenerse funcionalmente activos. En diversas situaciones las etapas
deglutorias se las reconoce más lentas, o con menor fuerza para la propulsión del bolo alimenticio y alteran la
coordinación necesaria para el proceso deglutorio normal.
 Al debilitamiento de los procesos deglutorios normales producidos por el envejecimiento se les denomina
presbifagia. La disfagia orofaríngea es una alteración cada vez mas prevalente en las personas longevas. El aumento
de la frecuencia de disfagia en personas de mayor edad se origina por que estas presentan predisposición a
problemas funcionales o estructurales patológicos, en comparación con las personas jóvenes, que naturalmente
son más sanas
CLASIFICACIÓN DE DISFAGIA

 La alteración deglutoria puede producirse en una o en varias etapas deglutorias. Es posible clasificarla, según el
lugar de la afección en:
 Disfagia orofaríngea: La disfagia orofaríngea es definida como la dificultad o molesta en la formación y traslado
del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago. Se pueden encontrar limitaciones en la apertura de la ATM,
Alteraciones en el cierre bilabial, dispersión intraoral del bolo alimenticio, dificultad en la preparación y
maceración del bolo alimenticio, disminución en la velocidad y eficacia del reflejo disparador deglutorio
 Etapa faríngea: El traslado del bolo alimenticio desde el istmo de las fauces hasta el EES puede presentar
dificultades como reflujo nasal, dolor al deglutir (odinofagia), alteraciones estructurales de la columna cervical que
modifican su fisiología o bien déficit en la apertura del EES
 Disfagia esofágica: Constituye la dificultad en el traslado del bolo alimenticio desde el EES hacia el estomago,
como consecuencia de alteraciones en el cuerpo esofágico o del esfínter esofágico inferior. Los síntomas
comienzan generalmente varios segundos después de la deglución y característicamente son referidos a la región
retroesternal
PRESBIFAGIA

 El envejecimiento es un proceso biológico que conduce al deterioro funcional con la edad, y es influido por
factores del medio ambiente y la genética propia de cada individuo. Este puede afectar la deglución al igual que
cualquier otro proceso del cuerpo humano. Las transformación en la deglución relacionadas con el
envejecimiento en ausencia de enfermedad son denominadas presbifagia; incluyen variaciones en los aspectos
sensoriales, motores y del mecanismo de la deglución orofaríngea.
 Entre los cambios sensoriales se producen alteraciones del gusto, asociadas al numero de papilas gustativas o bien
a la perdida olfativa.
 La producción y flujo de saliva suele verse comprometida, aun que lo suficiente para el manejo del bolo en la fase
orofaríngea. Esta sequedad suele producirse por el uso de medicamentos.
 Pueden existir dificultades para el manejo de bolos de grandes cantidades
 Compromisos en la etapa oral: Puede ocurrir un incremento en el tiempo de su duración, degradación en la
calidad del formado, alteración de la homogeneización del bolo alimenticio, aumento de incontinencia salivar o
merma de la cantidad de saliva para la preparación del bolo, alteraciones dentarias y baja en generación de fuerza.
En la fase de propulsión puede existir menor movilidad anteroposterior de la lengua, estasis oral, déficit en la
contención posterior del bolo y latencia aumentada del RDD, lo que puede ocasionar una caída prematura con
penetración o aspiración pre deglutoria.
 Compromisos en etapa faríngea: Puede producirse un retardo en el RDD, lo cual puede provocar una caída
prematura con estasis en valéculas y recesos faríngeos. También puede existir una reducción del peristaltismo
faríngeo y la dificultad de que queden residuos en senos piriformes y faríngeos. La debilidad de la musculatura
suprahiodea presen reducción de la elevación laríngea y realizan múltiples movimientos del hueso hioides, lo que
genera una deglución fraccionada para poder trasladar el bolo alimenticio por la faringe
 Compromisos en etapa esofágica: El esófago muestra dificultad para su vaciamiento debido a que el
peristaltismo se encuentra disminuido. Las alteraciones estructurales acentuadas en la columna vertebral dificultan
el vaciamiento esofágico hacia el estomago.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DISFAGIA

 La función deglutoria es una actividad consciente, por lo cual aquel paciente que es evaluado debe tener un
estado de conciencia que le permita responde a ordenes simples para realizar las praxias deglutorias
bucolinguales. En caso de pacientes obnubilados, la evaluación solo constara de la etapa refleja y la protección de
la vía aérea.
 Anamnesis
 Examen postural
 Cavidad oral
 Función de las glándulas salivales
EXPLORACIÓN FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN

 Apertura y cierre de la boca

 Babeo
 Integridad, sensibilidad y motricidad labial
 Posición y movimientos de mandíbula
 Posicionamiento dental y presencia de dentadura postiza
 Paladar duro
 Praxias linguales
 Sensibilidad lingual
 Sentido del gusto
EVALUACIÓN DE LA FASE FARÍNGEA

 Posición y tamaño de la úvula palatina

 Movilidad del velo del paladar
 Calidad de la voz
 Presencia de un estertor faríngeo
 Degluciones múltiples
 Elevación laríngea
 Coordinación de la respiración y la deglución
ANÁLISIS DE LOS REFLEJOS

 Reflejo del velo del paladar: Explora la integridad del nervio glosofaríngeo mediante una estimulación en la
base de la úvula o en los arcos del velo del paladar.
 Reflejo nauseoso: Se pone en manifiesto estimulando la base de la lengua o la pared posterior de la faringe.
Informa sobre la integridad de los pares craneales IX, X y XII
 Reflejo de deglución: No suele reacción al estimulo de los pilares del istmo de las fauces. Para desencadenarlo
parece que se requiere una fase oral de preparación. Su observación se efectúa en una situación lo más parecida a
la realidad
INTERVENCIÓN DISFAGIA

 El objetivo de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea es lograr una deglución segura y eficaz; intentando recuperar la
función perdida o bien implementar un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y permita una alimentación oral
segura.
 Las estrategias de tratamiento pueden ser agrupadas dentro de 2 categorías que se aplican simultáneamente:
 Técnicas propias de tratamiento
- Praxias neuromusculares
- Maniobras deglutorias
 Técnicas de tratamiento compensatorias
- Técnicas de incremento sensorial
- Alimentación terapéutica
- Cambios posturales
PRAXIAS NEUROMUSCULARES:

 Su objetivo es mejorar las sinergias musculares que intervienen en las diferentes etapas deglutorias, en su
coordinación y sincronismo. Están dirigidas a aumentar la movilidad y tonicidad de las estructuras intervinientes.
Se utilizan ejercicios analíticos de las diferentes estructuras oro aciales en diferentes modalidades: activo-asistida,
activa y resistida
 Ejercicio de succión – deglución: Se realiza la succión con labios sellados, utilizando el movimiento vertical de la lengua,
facilitando de esta forma el RDD. Esto permite el tránsito posterior de la saliva, por lo que se recomienda en pacientes con
poco control de las secreciones orales
 Maniobra de Masako: Se utiliza en casos de disminución de la contracción de la faringe. Al realizar la estabilización
anterior de la lengua se imposibilita el peristaltismo orofaríngeo lo que produce mayor contractilidad faríngea por
inhibición de la cata pulsión lingual
 Ejercicios de fortalecimiento Suprahiodeos (ejercicios de Shaker): los ejercicios isométricos e isocinéticos de
Shaker fueron diseñados para mejorar la fuerza de la musculatura suprahiodea, aumentan la apertura del EES en
personas adultas sanas y son efectivos para restaurar la alimentación vía oral en pacientes con trastornos
deglutorios debido a disfunción del EES. Se le pide al paciente que eleve la cabeza en posición supina sin levantar
los hombros. El componente isométrico consta de mantener la cabeza elevada 60 seg y 60 seg de reposo entre
cada repetición. Luego, se realizan 30 repeticiones consecutivas con una velocidad constante sin un período de
reposo,Se repite la serie 3 veces por día durante 6 semanas
MANIOBRAS DEGLUTORIAS

 Existen maniobras para reducir la disfagia durante la alimentación del paciente, estas son realizadas bajo controles
posturales. Cada maniobra tiene un objetivo específico para cambiar un aspecto concreto de la fisiología de la
deglución. Los efectos de estas maniobras debe observarse y medirse mediante videofluoroscopía para mantener
su objetividad
 Deglución supra glótica: Se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire (apnea), que trague y tosa en
espiración. El objetivo de la maniobra es aumentar el cierre laríngeo y su coordinación respiración deglución. El
mantenimiento voluntario de la apnea cierra las CV antes y durante la deglución
 Deglución súper-supraglótica: se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire, una nueva inspiración profunda
con posterior deglución y espiración con tos. El objetivo de la maniobra es aumentar el cierre forzado glótico; el
cual bascula los aritenoides hacia adelante y cierra la vía aérea antes y durante la deglución. También aumenta la
retracción de la base de la lengua
 Deglución forzada: se le pide al paciente que realice una deglución mientras el terapeuta realiza una resistencia
manual sobre la frente con una pequeña flexión anterior de cabeza y cuello. El objetivo es aumentar la efectividad
del RDD, mediante la estimulación de la contracción isométrica de los músculos del piso de la boca, supra e
infrahiodeos y una contracción isotónica forzada de la musculatura faríng
 Maniobra de Mendelssohn: el terapeuta toma el cartílago tiroides entre el pulgar e índice, le pide al paciente que
trague y al mismo tiempo realiza la elevación anterior del cartílago tiroides, manteniéndolo durante 3 segundos. El
objetivo es facilitar el ascenso laríngeo para que la faringe gane su espacio, facilitando la apertura del EES. Esta
estrategia requiere que el paciente voluntariamente aumente y mantenga la elevación laríngea
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO COMPENSATORIAS

 Técnica de incremento sensorial: proporcionan un estímulo sensorial previo al intento de deglución y alerta al
SNC. Dentro de esto encontramos la estimulación térmica, estimulación con sabores acidos y la estimulación
intra y extra oral
 Alimentación terapéutica: cambios posturales, determinar consistencia de los alimentos, utensilios adaptados,
modificar el volumen de bolo.
 Cambios posturales: Las técnicas posturales se suelen usar de forma temporal hasta que la deglución se recupera
o las distintas técnicas de tratamiento mejoran el tránsito orofaríngeo. El cambio postural produce en la faringe
un redireccionamiento del bolo alimenticio y facilita la actividad muscular, e incluso puede mejorar los tiempos
deglutorios