DEFINICIÓN

• Es una neuropatía óptica caracterizada

por la degeneración progresiva de las
células ganglionares de la retina.
• La degeneración de estos nervios da
como resultado la formación de
excavaciones  una apariencia
característica del disco óptico y la pérdida
visual.
FACTORES DE RIESGO
 EPIDEMIOLOGÍA
El glaucoma afecta a más de 70 millones de personas en todo el mundo

El 10% ceguera bilateral

Principal causa de ceguera irreversible en el mundo

El glaucoma puede permanecer de forma asintomática hasta que es grave

Glaucomas se puede clasificar en 2 grandes categorías: glaucoma de ángulo abierto y glaucoma

de ángulo cerrado. EU, más del 80% de los casos son el glaucoma de ángulo abierto.

Genes miocilina MYOC, GLEC1A , optineurin OPTN GLC1 y dominio de repetición WD 36

GLC1G. Rasgo autosómico dominante
TEST DE AGUDEZA VISUAL
TONOMETRÍA DE GOLDMAN

Principio
de Imbert- •P = F/A
Fick
FUENTES DE ERROR

Patrón
La presión sobre Espesor corneal
inapropiado de Edema corneal
el globo ocular central (ECC)
Fluoresceína

Mediciones
Calibración Presión
Astigmatismo repetidas en poco
incorrecta diferencial amplia
tiempo
OTROS TIPOS DE TONOMETRÍA

TONOMETRÍA DE
NEUMOTONOMETRÍA APLANAMIENTO PORTÁTIL DE
PÉRKINS

TONOMETRÍA DE
INDENTACIÓN/APLANAMIENTO TONOMETRÍA DE REBOTE
ELECTRÓNICA
PARÁMETROS DE PIO

PRESIÓN INTRAOCULAR INDICACIÓN

23 – 24 mm Hg Repetir medición
Glaucoma de Angulo abierto
25 – 29 mmHg Evaluación en una semana

•Raramente
30 – 40 mmHg PIO > 30 mmHg
Remisión urgente (en 24 h) sin síntomas.

> 40 mmHg Remisión Urgente

GONIOSCOPIA

DIRECTA

Mide el ángulo de la CA
GONIOSCOPIA
INDIRECTA
 GONIOSCOPIA INDIRECTA

Usa un espejo para reflejar los rayos que salen del ángulo.

Proporcionan una imagen especular del ángulo opuesto.

Lámpara de hendidura
 GONIOSCOPIA SIN INDENTACIÓN

GONIOLENTES
• Lente de contacto de Goldmann

• Se requiere una sustancia viscosa de

acoplamiento con índice de
refracción similar a la córnea para
llenar el espacio entre esta y la lente
 GONIOSCOPIA SIN INDENTACIÓN
Tamaño e intensidad del haz de hendidura deben reducirse al mínimo que permita una visión adecuada

Paciente se sienta a la lámpara de hendidura; la frente debe mantenerse pegada a la banda cefálica y el paciente debe mantener los
ojos abiertos.

Se instila una gota de anestesia local.

Se coloca una o dos gotas de líquido de acoplamiento (ej, hipromelosa al 0,3%) sobre la superficie de contacto de la lente.

Se pide al paciente mire arriba y se inserta la lente.

La gonioscopia indirecta proporciona una imagen invertida de la porción de ángulo opuesta al espejo

Se realiza el examen , se anota los hallazgos, se aumenta el nivel de iluminación para poder deficinir mejor las estructuras angulares.
 GONIOSCOPIA CON INDENTACIÓN

GONIOLENTE
• De Zeiss: Gonioprisma de 4 espejos.
• Tiene una curvatura menor que la de
la córnea, por lo que no necesita
sustancia de acoplamiento.
 GONIOSCOPIA CON INDENTACIÓN
La indentación se lleva a cabo presionando suavemente con la lente sobre la
córnea, forzando el humor acuoso hacia el ángulo y empujando el iris periférico
hacia atrás.

si el ángulo está cerrado solo por aposición entre el iris y la córnea, la fuerza
aplicada lo abrirá, permitiendo la visualización del receso angular.

Si el ángulo está cerrado por adherencias entre el iris periférico y la córnea

permanecerá cerrado.
 GONIOSCOPIA DIRECTA

Este método se llama «directo»

porque los rayos de luz del ángulo se
ven directamente, sin reflexión dentro
de la lente.

No se requiere una lámpara de

hendidura y puede usarse con el
paciente en decúbito supino.
IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS
IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS

Línea de • Terminación periférica de la

Schwalbe. Es membrana de Descemet y el límite
anterior de la malla trabecular.
la estructura
• Puede haber depósitos de pigmento
más anterior, sobre la línea de Schwalbe o por
de aspecto delante de ella –la línea de
Sampaolesi–.
blanquecino.
IDENTIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS
• ESPOLÓN ESCLERAL  Es la proyección más anterior de la esclerótica y la zona
de unión del músculo del cuerpo ciliar. Está situado por detrás de la trabécula y
aparece como una banda densa estrecha blanquecina, que suele ser brillante.
• LA CUÑA CORNEAL  Con un haz de hendidura estrecho, pueden identificarse
dos reflejos corneales lineales, situados respectivamente sobre las superficies
interna y externa de la córnea; el reflejo externo atravesarán en forma de arco la
interfase esclerocorneal y se juntará con el reflejo interno en el vértice de la cuña
corneal que coincide con la línea de Schwalbe.
 IDENTIFICACION DE ESTRUCTURAS
5. CANAL DE SCHLEMM  línea profunda más
oscura en el trabeculum posterior. A veces puede
verse sangre en este conducto, bien
fisiológicamente (a veces por presión excesiva
sobre las venas epiesclerales con la goniolente) o
en presencia de una PIO baja o un aumento de la
presión venosa epiescleral.
6. CUERPO CILIAR  Destaca justo por detrás
del espolón escleral como una banda de color
rosado, marrón pálido o gris pizarra. Su anchura
de la banda depende de la posición de la
inserción del iris.
 SISTEMA DE GRADACIÓN DE
AMPLITUD DEL ÁNGULO
SISTEMA DE SHAFFER

Grado 4 (35-45°).
• Angulo más amplio: miopía y la seudofaquia; puede visualizarse el cuerpo ciliar sin
inclinar la lente.
Grado 3 (25-35°).
• Angulo abierto en el que se puede ver el espolón escleral.

Grado 2 (20°).
• Se ve la malla trabecular, pero no el espolón escleral..
 SISTEMA DE GRADACIÓN DE
AMPLITUD DEL ÁNGULO
Grado 1 (10°).
• Ángulo muy estrecho: línea de Schwalbe y, si acaso, el extremo anterior de la
malla trabecular.
Ángulo en hendidura.
• No hay un contacto iridocorneal evidente, pero no pueden identificarse
estructuras angulares.
Grado 0 (0°).
• Ángulo cerrado por contacto iridocorneal
HALLAZGOS PATOLÓGICOS

SINEQUIAS ANTERIORES
NEOVASCULARIZACION
PERIFÉRICAS

TRAUMATISMO
EVALUACIÓN DE LA CABEZA DEL NERVIO
ÓPTICO

el tejido anaranjado-rosado
situado entre el límite externo
de la excavación y el borde de
Rodete neuro retiniano la papila óptica. Es más ancho
en la parte inferior, seguido por
las zonas superior, nasal y
temporal (regla «ISNT»)
EVALUACIÓN DE LA CABEZA DEL NERVIO
ÓPTICO

expresa el diámetro de la
excavación como una fracción
Cociente excavación/papila del diámetro papilar. Las
(E/P) papilas de pequeño diámetro
tienen excavaciones pequeñas
y viceversa
EVALUACIÓN DE LA CABEZA DEL NERVIO
ÓPTICO

Se ajusta la altura del haz

Debe tenerse en cuenta para hasta que concuerde con la
decidir si una excavación distancia entre los límites
(cociente E/P) es normal. superior e inferior del RNR
Tamaño de la papila óptica (no con el anillo escleral que
Se cree que las papilas rodea el tejido nervioso), y se
grandes son más propensas a lee el valor en milímetros de
sufrir daño. la reglilla de la lámpara de
hendidura.
CAMBIOS EN EL GLAUCOMA: CABEZA DEL
NERVIO ÓPTICO
La excavación patológica se produce
Un aumento documentado del
por una disminución irreversible del
tamaño de la excavación siempre es
número de fibras nerviosas, células
significativo.
gliales y vasos sanguíneos.

Si un ojo con una papila pequeña y

una excavación igualmente pequeña
sufre glaucoma, la excavación
aumentará de tamaño, pero incluso en
presencia de una lesión importante
puede ser menor que una excavación
fisiológica grande.
 SUBTIPOS DE LESIÓN
GLAUCOMATOSA

Lesión isquémica focal: Papila miópica con Papilas escleróticas: Una Papilas con excavación
se caracteriza por una glaucoma: una papila excavación poco profunda, de progresión
muesca superior y/o inclinada (de inserción en platillo, con RNR de concéntrica:
inferior asociada a oblicua) y poco profunda pendiente suave, atrofia adelgazamiento bastante
defectos campimétricos con una semiluna temporal peripapilar variable y pérdida uniforme del RNR, y a
localizados que de atrofia parapapilar, más periférica de campo visual. menudo
amenazan precozmente signos de lesión La coroides peripapilar está existe una pérdida difusa
a la fijación. glaucomatosa. más adelgazada de campo visual asociada.
 SIGNOS INESPECÍFICOS DE LESIÓN
GLAUCOMATOSA
Hemorragias papilares: A
menudo se extienden desde el
RNR hacia la retina, sobre
todo en la parte temporal
inferior. Su presencia es un
factor de riesgo para la
aparición y progresión del
glaucoma.

Desnudamiento de vasos
circunlineales: Es un signo precoz
de adelgazamiento del RNR. Se
caracteriza por un espacio entre el
RNR y un vaso sanguíneo
superficial.
Deformación en bayoneta:
Angulación doble de un vaso
sanguíneo. Un vaso que entre en la
papila desde la retina puede
angularse bruscamente hacia atrás
en la papila y luego girar a su
dirección original para discurrir
sobre la lámina cribosa.

Colaterales entre dos venas en la

papila: Probablemente se deben a
una obstrucción circulatoria leve.
También puede haber tortuosidad
de vasos retinianos.

Pérdida del RNR nasal: Es un signo

de lesión moderadamente
avanzada; puede formarse un
espacio entre el RNR y los vasos
retinianos centrales.
Signo del punto laminar: típico del
glaucoma progresivo. Las fenestraciones
puntiformes de color gris de la lámina
cribosa quedan expuestas al retroceder
el RNR. Estas fenestraciones a veces
adoptan una forma lineal, lo que puede
ser un signo de lesión avanzada e indica
distorsión de la lámina.

El «borde escarpado» o «rodete

escarpado» es un signo de lesión
avanzada. Hay una pérdida de RNR
adyacente al borde papilar, por lo que
este adopta una angulación brusca hacia
atrás. A menudo se observan vasos en
bayoneta en este borde escarpado.
 CAMBIOS PERIPAPILARES
La atrofia peripapilar (APP) alrededor de la cabeza del nervio
óptico puede tener importancia en el glaucoma y ser un
marcador de lesión precoz en pacientes con hipertensión ocular.
• La zona a (externa) se caracteriza por alteraciones del epitelio
pigmentario retiniano superficial. Tiende a ser más grande y
posiblemente más frecuente en ojos glaucomatosos.
• La zona b (interna) se caracteriza por atrofia coriorretiniana.
La zona b es más grande y más frecuente en casos de
glaucoma, y es un factor de riesgo de progresión; su
localización parece indicar la orientación del probable defecto
campimétrico.
 CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
RETINIANAS
Preceden a la aparición de cambios detectables en
la papila óptica y los campos visuales. Existen dos
patrones:
a) defectos localizados en forma de cuña
b) defectos difusos mayores de bordes mal
definidos.
La luz aneritra (verde) aumenta el contraste entre la
retina normal y los defectos en la biomicroscopia
con lámpara de hendidura o la fotografía del fondo
de ojo, por lo que suele facilitar la identificación de
estos defectos.
PRUEBAS DE IMAGEN EN EL
GLAUCOMA
• Medida del espesor
corneal se ha convertido
en los últimos años en
parte esencial del
estudio de los pacientes
PAQUIMETRÍA con glaucoma. Puede
realizarse por medio de
ultrasonidos (p. ej.,
Pachmate) o métodos
ópticos.
PRUEBAS DE IMAGEN EN GLAUCOMA
• Las imágenes
estereoscópicas se
obtienen desplazando
ESTEREOFOTOGRAFÍAS DE ligeramente la cámara
LA PAPILA entre los disparos, de
forma manual o gracias a
un separador
incorporado a la cámara.
 CAMPIMETRÍA
Se utiliza para valorar las
alteraciones del campo visual, Se utiliza principalmente para
es decir, medir el espacio que es realizar el control evolutivo del
capaz de captar el ojo inmóvil glaucoma
en un momento dado.

En el glaucoma el campo visual

suele pasar por tres fases o
etapas en función del daño del
nervio óptico  Fase oculta,
Fase de umbrales aumentados y
Fase de deterioro progresivo o
crítica
 ALGORITMOS DE EXAMEN
• UMBRAL  La campimetría automatizada se usa
para una valoración detallada de la isla de visión
mediante la determinación del valor de luminancia
umbral en diversas localizaciones del campo visual
y su comparación con valores “normales” para cada
edad. Una estrategia consiste en presentar un
estímulo de intensidad mayor de los esperado; si se
ve esta intensidad, se disminuye en pasos
graduales hasta que deja de verse; luego vuelve a
incrementarse el estímulo hasta que vuelve a
verse.
• La determinación de umbral es la estrategia usada
habitualmente para el seguimiento del glaucoma.
• SUPRAUMBAL  Consiste en presentar estímulos
de luminancia por encima de los niveles normales
de umbral para una población de la misma edad y
comprobar si se detectan.
• GLAUCOMA
• Importancia del área central. La mayoría de los defectos importantes en el glaucoma ocurren
centralmente, en un radio de 30° desde el punto de fijación, por lo que es esta el área normalmente
examinada.

• El patrón 24-2 se utiliza habitualmente para el estudio del glaucoma. El «24» indica la extensión en
grados del campo explorado en la parte temporal (hasta 30° en el lado nasal). El número tras el guion (2)
describe el patrón de los puntos explorados. Otra alternativa es la 30-2.

• El patrón 10-2 se usa para estudiar un área central con 10° de radio. Los defectos glaucomatosos en esta
zona pueden amenazar la visión central. El patrón 10-2 facilita un seguimiento más detallado del grado
de daño, sobre todo en el glaucoma avanzado.
SEBAS CASADIEGO
 FISIOPATOLOGÍA
• Nivel de presión intraocular está relacionada con la muerte de células ganglionares
de la retina.
• El equilibrio entre la secreción de humor acuoso por el cuerpo ciliar y su drenaje a
través de 2 vías-la independientes malla trabecular y vía de flujo de salida
uveoescleral  la presión intra-ocular.

Glaucoma de ángulo abierto,

hay un aumento de la Glaucoma de ángulo cerrado
resistencia al flujo de salida el acceso a las vías de drenaje
acuoso a través de la malla está obstruida
trabecular
 GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO
Ángulo (Sitio de flujo de salida del humor acuoso) está obstruido por aposición del iris.
• Oclusión de al menos 270°.

FACTORES FISIOLÓGICOS
TRANSTORNOS EN FLUJO
DINÁMICOS

Resistencia Aumento Acumulación Cierre Aumento en

al flujo del h.
del Bloqueo del h. acuoso
Dilatación
detrás del delDerrame la
acuoso de la pupilar iris
de pupila ángulo convexidad
CP a CA volumen coroideo
del iris
 FACTORES DE RIESGO

• Sexo femenino.
• Edad avanzada.
• Etnia asiática.
• Poca profundidad en CA .
• Cristalino mas grueso y con posición anterior.
• Longitud axial del ojo corta.
• Iris más grueso y con mayor curvatura.
DIGANÓSTICO
 TRATAMIENTO
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO
 Etapa de la enfermedad

TRATAMIENTO
Mecanismo subyacente
COMPLICACIONES:
 Aumento transitorio de la PIO
 Descompensación de la cornea
 Sinequias posteriores.

PRIMERA LINEA Iridotomìa

DE periférica con láser.
TRATAMIENTO

Elimina el bloqueo Mas efectivo en Puede la presión

pupilar etapas tempranas con el tiempo
  Bloqueadores β tópicos
SEGUNDA LINEA
DE  Agonistas α2
TRATAMIENTO  Inhibidores de la anhidrasa carbónica
 Análogos de la prostaglandina
 TRATAMIENTO
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO

AGUDO!
Es una emergencia ocular y requiere manejo inmediato para
evitar la ceguera.
 CUADRO AGUDO:
Ojo rojo doloroso asociado con visión borrosa,
dolor de cabeza y náuseas y vómitos

EXAMEN OFTALMOLOGICO:
- Conjuntiva Hiperemica
- Cornea con edema estromal
- Pupila midriasis poco reactiva o arreflexica
 Agentes hiperosmolares, TRATAMIENTO
se utilizan cuando la MEDICO DE URGENCIA
presión intraocular es
mayor de 50 INICIAL
TRATAMIENTO mmTras
Hg la resolución de la crisis aguda, el tratamiento
quirúrgico definitivo
ACETAZOLAMIDA debe realizarse dentro de las 24
Gonioscopia dinámica DORZOLAMIDA
- Oral: 500 mg y
a el48 horas con el objetivo de conseguir TIMOLOL
para tratar de romper OFTÁLMICAun ángulo
(2%)
continuar 250 OFTÁLMICO (0,5%)
bloqueo angular persistentemente
mg/8 h
abierto
-1 gota en el ojo
1 gota en el ojo
afectado (s) dos
Manitol, 1,5 a 2 g / kg / dosis - IV: 250-500 mg por afectado (s) dos
veces o tres veces al
IV x 30 minutos vía intravenosa veces al día
día
cada 2- 4 horas
 Interrumpe exitosamente el ataque en 42% a 72% de los casos,
Iridotomía para aliviar
y muchos pacientes se recuperan sin daño en el disco óptico o
el bloqueo pupilar
en el campo visual.

Iridotomía profiláctica para el otro ojo, que

tiene un alto riesgo de cierre de ángulo agudo

Inadecuada de la PIO

MANEJO
QUIRURGICO
progresión del daño del NO o CVC
TRABECULECTOMIA
a pesar del tratamiento médico y
con láser.
BIBLIOGRAFIA
The Pathophysiology and Treatment of Glaucoma: A Review. - Robert N. Weinreb,
MD, Tin Aung, MD, PhD, and Felipe A. Medeiros, MD, PhD. JAMA. 2014 May 14;
311(18): 1901–1911. doi:10.1001/jama.2014.3192.
Claves para el diagnóstico y manejo del glaucoma agudo para médicos generales y
de urgencias Clemencia de Vivero A1 , Oscar Forero Moncaleano
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO
CERRADO. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-163-09. Publicado
por CENETEC