Urgências ou emergências

Oncológicas
Natália Nunes
Médica Oncologista Clínica
Professora UFRJ
Porque o não especialista tem que
saber?
 Porque o não especialista tem que
saber?
•Necessitam diagnóstico e tratamento
imediatos – são afinal urgências e
emergências .
•Ocorrem em cerca de 10 a 20% dos
pacientes com câncer em algum momento
da sua doença.
•Podem ser sintoma inicial da doença do
paciente

CA CANCER J CLIN 2011;61:287–314

Urgências Oncológicas

1- Hematológicas: Síndrome de hiperviscosidade, Tromboses,

Sangramentos, CIVD...
2- Metabólicas: Hipercalcêmica, Síndrome de lise tumoral,
Hiponatremia/secreção inapropiada de ADH...
3- Infecciosas: neutropenia febril
4- Mecânicas: Síndrome de veia cava superior, compressão medular,
hipertensão craniana e tamponamento cardíaco...
5 – toxicidade associada ao tratamento: Pneumonite, hiperglicemia e
complicações, Diarreia/colite...
Caso clinico:

• Paciente 53 anos, com história de câncer de mama há 4 anos, em

adjuvancia com hormonioterapia.
• Há 2 meses com história de dor lombar progressiva, piora a noite,
quando deita. Refere ter ido diversas vezes a emergência, sendo
prescrito AINES e liberada com diagnóstico de dor muscular ou
artrose.
• Nas ultimas semanas vem apresentando dificuldade progressiva para
andar, com diminuição de força nas pernas.
• Há 1 semana vem apresentando além da dor e fraqueza em MMII,
pensamento letificado, vômitos e constipação intestinal
• Foi na emergência novamente, colhido seguintes exames: Cr 1,8 U 60
K 3,3 Na 132 Hemograma Hb 11 Leuco 3300 PLT 145 mil. Liberada
com sintomáticos
Antes da aula – será que alguém sabe:

• Quais exames faltaram na investigação dessa paciente?

• Qual principal hipótese diagnóstica para quadro da paciente?
• Qual conduta inicial?
 Síndrome de compressão medular – o que é?

Ropper, A. E., & Ropper, A. H. (2017). Acute Spinal Cord Compression. New
England Journal of Medicine, 376(14), 1358–
1369.doi:10.1056/nejmra1516539
 Síndromes de compressão medular – É
comum?
• 5% dos pacientes dos
pacientes que morrem por
câncer desenvolvem SCM
• Principais tumores: Pulmão,
próstata, mieloma e mama.
• Apresentação
aproximadamente 20% dos
pacientes com doença
metastática
• 70% acometimento vertebras
torácicas, 10% cervicais, 20%
lombar
• 10-38% mais de um nível de
lesão  alta chance de lesão
sincrônica

MOORE: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
Síndromes de compressão medular – Quadro
clinico
• Revendo história da paciente:
• “Há 2 meses com história de dor lombar progressiva, piora a noite,
quando deita. Refere ter ido diversas vezes a emergência, sendo
prescrito AINES e liberada com diagnóstico de dor muscular ou
artrose.  Dor sintoma inicial até 95% dos pacientes.
• Nas ultimas semanas vem apresentando dificuldade progressiva
para andar, com diminuição de força nas pernas.”  Sintoma
comumente presente ao diagnóstico, diversos níveis, desde força
ligeiramente reduzida, até força grau 1.
• Além disso, sintomas sensitivos e autonômicos podem ocorrem, em
especial quanto mais tardio for o diagnóstico.
Síndromes de compressão medular – exame
fisico
Síndromes de compressão medular – exame
de imagem

Exame ideal: RNM de toda coluna

10-38% mais de um nível de lesão  alta chance de lesão
sincrônica;
Na impossibilidade: TC
Síndromes de compressão medular -
tratamento
Tratamento agudo:
• Corticosteróides  Dexametasona 10mg bolus seguido de 4mg 6/6h
IV(dose ideal?)  Desparasitar
• Tratar dor  escala de dor
• Orteses
Síndromes de compressão medular - tratamento
• Tratamento definitivo: Cirurgia vs radioterapia
• Levar em consideração:
• Grau da compressão; estabilidade vs instabilidade coluna
• Características oncológicas: sensibilidade a radioterapia, PS do paciente,
expectativa de vida do paciente
Síndromes de compressão medular - tratamento
Hipercalcêmica da malignidade– Quando pensar?
• 20-30% pacientes com câncer
• Mama, rim, pulmão e mieloma
• Sinal de mal prognóstico
• LEMBRAR: CÁLCIO SÉRICO SE CORRIGE PELA ALBUMINA  CA = cálcio
sérico + [0.8 x (4 – albumina do paciente)]
Hipercalcêmica da malignidade – Quadro
clínico
• Revendo história da paciente:
• “Há 1 semana vem apresentando além da dor e fraqueza em MMII,
pensamento letificado, vômitos e constipação intestinal”
• “Foi na emergência novamente, colhido seguintes exames: Cr 1,8 U
60 K 3,3 Na 132 Hemograma Hb 11 Leuco 3300 PLT 145 mil. Liberada
com sintomáticos”

Pensamento lenificado, poliúria, Vômitos, IRA,

polidpsia, desidratação, dificuldade
Assintomático de concentração, constipação e convulsão, Morte
náuseas coma
Hipercalcêmica da malignidade - Tratamento

• Hipercalcemia leve: Ca < 12 – geralmente assintomáticos

• Hidratação oral, evitar medicações que aumentem cálcio, como diuréticos
tiazidicos e lítio, tratamento de doença de base
• Hipercalcemia moderada: Ca 12-14: Assintomaticos ou levemente
sintomáticos: Ainda sem necessidade de internação hospitalar.
Orientar medidas acima e sinais de alarme. Reavaliação precoce de
cálcio
• Hipercalcemia grave: > 14 ou sintomática.
- Expansão volêmica com salina: debito urinário de
100 a 150 ml/h
- Diureticos de alça: furosemida SE CONGESTÃO
Hipercalcemia da malignidade - tratamento

• Bifosfonato: Inibe reabsorção óssea por interferência osteoclastica 

Usado no tratamento de hipercalcemia e prevenção de eventos
ósseos  demora 24-72h para ter ação. Nefrotoxico  Atentar para
função renal
• Calcitonina: Inibe reabsorção óssea por interferir na função
osteoclastica e promove excreção urinária. Ação em 4-6h 
Taquifilaxia
• Denosumabe  Inibidor de RANKL  Ação mais lenta que
bifosfonatos mas não é nefrotóxico
• Hemodialise  Casos refratários ou paciente grave
Após a aula – já sabemos:

• Quais exames faltaram na investigação dessa paciente?

• Preferencialmente RNM coluna e cálcio sérico com albumina ou cálcio iônico.
• Qual principal hipótese diagnóstica para quadro da paciente?
• SCM e hipercalcemia possível
• Qual conduta inicial?
• Corticoide, parecer a NC.
• Solicitar lab com cálcio e albumina ou cálcio iônico
• Se hipercalcemia  Hiperhidratação  função renal prejudicada, não faria
bifosfonato nesse momento
Caso clínico

• Paciente 18 anos, com história de tumor não seminomatoso de

testículo, em quimioterapia com VIP. Completou 2º ciclo há 1
semana. Há 1 dia vem apresentando febre, dois picos febris de 38
graus. Oncologista orientou que se febre deveria procurar
emergência do hospital de referência, mas como mora em área de
risco, procurou UPA mais próxima de casa e apareceu no seu plantão,
logo você, recém formado pela UFRJ, primeiro plantão como médico
da vida, logo plantão noturno...
Antes da aula – será que alguém sabe?

• Qual hipótese?
• O que solicitar?
• Quando internar vs quando liberar paciente?
Neutropenia febril

• Decorrente do tratamento com quimioterapia.

• Neutropenia contagem de neutrofilos abaixo de 1000 céls/mm3.
Neutropenia severa abaixo de 500céls/mm3 e neutropenia
profunda abaixo de 100céls/mm3.
• Nadir da quimioterapia tipicamente cerca de 7 a 15 dias após o
tratamento  Pode ser mais precoce ou mais tardio
• Febre : tax > 37.80C ou 37.50C por mais de uma hora.
• Neutropenia febril é febre MAIS neutropenia. Só
neutropenia sem febre é esperado em contexto de
quimioterapia
Neutropenia febril - Manejo
• Chegada do paciente da emergência: Triagem: qualquer paciente
que recebeu quimioterapia nas ultimas 6 semanas: ASSUMIR
RISCO DE NEUTROPENIA FEBRIL! Avaliação medica deve ser em
15 minutos máximo

• Sinais vitais + Coleta de sangue: hemograma, culturas – 2 sets,

incluindo cateter se paciente tiver cateter, eletrólitos, função
renal, glicose, lactato  outros exames se clinicamente indicado

• Avaliação: Sepse?
• Sim  Tratamento de acordo
• Não  tentar avaliar foco possível de infecção  ATB na primeira hora
 Cefepime é o agente mais indicado

• Pacientes estáveis com < 500 neutrófilos  avaliar risco de

complicações médicas para decidir conduta e decisão sobre
tratamento ambulatorial ou hospitalar
 Neutropenia febril

• Maioria dos pacientes com tumores sólidos são doentes de baixo risco
• Scores de prognóstico clínico  MASCC
• Avaliar em conjunto: nível e previsão de tempo de neutropenia, comorbidades
e historia social do paciente. Paciente sem suporte familiar, que vive longe de
ou com dificuldade de acesso ao hospital, que não se pode garantir aderência
ao tratamento com antimicrobianos entre outros NÃO é candidato a
tratamento ambulatorial
• AVALIAÇÃO POR SCORE NÃO DEVE SER ISOLADA
Neutropenia febril - tratamento
Neutropenia febril - tratamento
Indicações de filgastrin ou granulokine©:

• Pneumonia
• > 65 anos
• Infecção fúngica sistêmica
• Hospitalização previa a neutropenia febril
• Disfunção de múltiplos órgãos por sepse
• <100 cél/mm3
Após a aula – Já sabemos?

• Qual hipótese?
• Neutropenia febril deve ser descartada
• O que solicitar?
• Hemograma, culturas, função renal, lactato
• Quando internar vs quando liberar paciente?
• Se <500 neutrofilos, esse paciente deve ficar internado: morador de área de
risco, difícil ter certeza sobre reavaliação em 24-48h se necessário.
Caso clínico

• Paciente com história de tabagismo pesado, 120 maços ano, tosse há

2 anos, com piora progressiva há 2 meses, bem como surgimento de
dispneia há 1 mês. Há uma semana notou edema de face e fossas
supraclaviculares, inicialmente discreto, agora pior evolutivamente,
com edema de MMSS. Paciente chega na emergência, novamente,
justamente no seu plantão. À inspeção:
Antes da aula – será que alguém sabe?

• O que está acontecendo com o paciente?

• Qual exame solicitar?
Síndrome de Veia cava Superior
Síndrome de Veia cava Superior

Lembrar que: Hoje em dia, com aumento do uso de Cateter venoso central, trombose
de cateter é causa de 20-40% de SVCS em pacientes oncológicos.
Síndromes de veia cava superior – quadro
clínico
• Revendo caso:
• “Há uma semana notou edema de face e fossas supraclaviculares,
inicialmente discreto, agora pior evolutivamente, com edema de
MMSS”
Síndromes de veia cava superior – quadro
Clinico
• Quadro clínico pode ser desde
discreto inicialmente até exuberante.
• Sintomas mais comuns são edema de
face e circulação colateral

• Diagnóstico: AngioTC ou sendo

impossível doppler
 Síndromes de veia cava superior - tratamento
• Tratamento  Após firmado diagnóstico
• Opções:
• Revascularização endovascular com Stent
veia cava  desobstrução eficaz se
compressão extrínseca com alivio imediato
• Anticoagulação  importante causa é
trombose de cateter, avaliação de vascular
 Trombolise/trombectomia em casos mais
graves pode ser discutida,
• Radioterapia  Para paciente sem sintomas
ameaçadores de vida, possibilidade de
tratamento. Necessita de diagnóstico
hitopatologico
• Quimioterapia: Tumores quimiossensiveis 
Linfomas, CPPC NÃO PUNCIONSR MMSS SE
SUSPEITA DE SVCS!
Após aaula – Agora sabemos

• O que está acontecendo com o paciente?

• SVCS
• Qual exame solicitar?
• AngioTC ou se não for possivel
• Doppler
Caso clínico

• Paciente com cefaleia importante, acordando nos últimos 3 dias a

noite devido a cefaleia. Sem história de febre, sem outros sintomas.
Evoluiu com piora da dor, vômitos e tontura, sendo levada pela
família à emergência do hospital particular que você começou a
trabalhar. Paciente apresentou crise convulsiva enquanto aguardava
pela triagem da emergência e você foi chamado para auxiliar na
estabilização do quadro.
Antes da aula – será que alguém sabe?

• Qual conduta inicial após estabilização?

• SUSPEITA INICIAL NESSE CASO DEVE SER CÂNCER?
• Sendo quadro neoplásico – metástase ou primário de snc?
Hipertensão intracraniana maligna- causas

• Tumores snc: Metástase mais comum que tumor primário.  10-30%

pacientes com câncer apresentarão metástase SNC  frequência
vem aumentando  melhora da imagem e aumento da sobrevida
por melhora do controle de doença extra cerebral
• Massa leptomenigea ou subependimal
• Trombose dos seios durais
• Hemorragias  Sangramento metástases
• Infecções por imunossupressão.
Hipertensão intracraniana maligna - Quadro
clinico
Hipertensão intracraniana maligna -
Diagnóstico:
Hipertensão intracraniana - Tratamento

• Corticoide: dexametasona
ataque 10 mg seguido de 4
de 6/6h  desparasitar 
Controle de sintomas e de
edema vasogênico
• Cirurgia vs radioterapia
• Tratamento sistêmico 
Drogas alvo (bevacizumabe,
inibidores de EGFR) e
imunoterapia podem ter
beneficio, mas são exceção,
regra é tratamento local.
Hipertensão intracraniana - Tratamento

Cirurgia e radioterapia são opções, ambas

validas e com inovações  Radiocirurgia,
técnicas minimamente invasivas cirúrgicas
e soma de tratamentos: cirurgia com
radiocirurgia em margem.
Após a aula – Agora sabemos:

• Qual conduta inicial após estabilização?

• TC de crânio sem contraste. Se lesão com suspeita de neoplásica, após ideal é
RNM
• SUSPEITA INICIAL NESSE CASO DEVE SER CÂNCER?
• Apesar da aula ser de oncologia... Não. AVE, neuroinfecção...
• Sendo quadro neoplásico – metástase ou primário de snc?
• metastase
Por fim, mas não menos importante

• Paciente com melanoma metastático para fígado, iniciou há 5 meses

tratamento com ipilimumabe e nivolumabe. Você nunca tinha ouvido falar
nessas drogas porque estava já um pouco cansado na aula de oncologia
quando a professora passou ultimo caso clínico e se chocou com nomes tão
esquisitos.
• Paciente evoluiu com vitiligo associado ao tratamento e hipotireoidismo.
Seguiu bem, com sintomas controlados com puran 75 mcg jejum.
• Há 2 semanas evoluiu com tosse seca, seguida de tosse secretiva.
Inicialmente não passou tais sintomas para medico assistente por considerar
pouco importantes. Piora progressiva da tosse e inicio de dispneia,
inicialmente aos grandes para médios esforços, no momento aos pequenos
esforços. Procura emergência do hospital particular que você dando plantão
com dispneia, taquipneia, uso de musculatura intercostal, cianose central,
SAT 83% AA. Realizada TC de tórax:
Antes da Aula – Será que alguém sabe?

• Quais são as hipóteses diagnósticas neste caso a serem pensadas?

Imunoterapia: O que eu preciso saber em
termos de manejo de sintomas?
Imunoterapia: O que eu preciso saber em
termos de manejo de sintomas?
Imunoterapia: O que eu preciso saber em
termos de manejo de sintomas?

Toxicidade?

DOENÇA AUTO IMUNE

Após a aula – Já sabemos

• Quais são as hipóteses diagnósticas neste caso a serem pensadas?

• Pneumonite é a principal hipótese mas deve-se excluir infecção. Na pratica
essa exclusão nem sempre é tão simples e avaliação em conjunta de
pneumo, onco e infecto pode ser necessária.
• No caso da TC, após ser descartada infecção, não houve melhora com
pulsoterapia. Iniciado imunossupressor com ótima resposta