

VOLVULOS
COLONICOS
 OBSTRUCCION INTESTINAL:
 DEFINICIÓN:
 Estenosis u oclusión orgánica del
lumen o las alteraciones de la
motilidad de la pared del intestino
delgado o colon que impiden la
progresión del contenido intestinal.
Obstrucción Intestinal
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 CARCINOMA:
 La mayoría no se presentan como
obstrucciones. Se presentan mas
bien como cambio de habito
intestinal y sangramientos.
 La obstrucción se ve mas en
tumores de colon izquierdo porque
las deposiciones son mas sólidas a
este nivel.
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 VOLVULO:

 El de sigmoides más frecuente (75%)

 CAUSA MAS FRECUENTE DE
OBSTRUCCION EN LOS PAISES
ANDINOS ALTITUD MAYOR A 3000
msnm.
 La condición predisponente mas importante
es el megacolon.
Vólvulo intestinal
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 FECALOMA:
 98% EN EL RECTO.
 En pacientes postrados con dolor rectal
intenso , pujo doloroso permanente e
incontinencia (por dilatación permanente
del esfínter interno).
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL

 PSEUDO-OBSTRUCCION DE COLON:
 Dilatación masiva y significativa del
colon sin aparente causa mecánica.
Podría deberse a disfunción del plexo
sacro parasimpático
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL

 Impactación de
cuerpos sólidos en el
lumen: Cálculos
biliares, parásitos
(áscaris en niños),
bezoar (cuerpo extraño
formado en el
estómago por material
vegetal de los
alimentos o por pelos)
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 INTUSUSCEPCION:
Invaginación de un
segmento de intestino en
el segmento vecino. El
segmento invaginado
sufre obstrucción y
compresión vascular, con
edema, hemorragia e
infarto. Se ve en niños
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 HERNIA ESTRANGULADA:

 Es una complicación de una hernia.

 Atascamiento irreductible por
constricción del asa por el borde del
orificio herniario, con la consecuente
compresión vascular, necrosis y
gangrena.
Hernia Estrangulada
 CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
 BRIDAS Y ADHERENCIAS
OTRAS CAUSAS POCO FRECUENTES:

1. ENFERMEDAD DE CROHN
2. COMPRESION EXTRINSECA POR
TUMORES EN OTRAS
LOCALIZACIONES
3. INFLAMACIONES PELVIANAS
4. ILEO BILIAR
5. INVAGINACIONES
 EVOLUCION DE LA OBSTRUCCION
INTESTINAL

Los episodios de obstrucción acompañados de

compromiso vascular inicial (vólvulo, intususcepción,
hernia estrangulada) evolucionan en forma propia:

- Hipertrofia de la túnica muscular propia en

segmento preestenótico
- Dilatación del segmento
- Retención ascendente de contenido intestinal
- Acumulación de gases y de líquido.
- Proliferación de bacterias
- Absorción de sustancias tóxicas
- Inflamación transmural y peritonitis.
 CLASIFICACION DE
VOLVULOS INTESTINALES
 SON DE TRES CLASES:

 1. VOLVULOS DE INTESTINO
DELGADO
 2. VOLVULOS DE COLON
 3. VOLVULOS MIXTOS
 1. VOLVULOS DE INTESTINO
DELGADO

 SEGÚN SU EXTENSION:
 PARCIAL: Un segmento de I.Delgado
 TOTAL: Todo el intestino delgado

 SEGÚN SU NUMERO:
 UNICO: Una asa volvulada
 MULTIPLE: Varias asas volvuladas
 2.-VOLVULOS DE COLON

 DE UN SEGMENTO:
 Vólvulo de Sigmoides
 Vólvulo de Transverso
 Vólvulo del Angulo esplénico

 DE DOS SEGMENTOS SIMULTANEAMENTE:

 Vólvulo Sigmoideo -Transverso
 Vólvulo Sigmoideo-esplénico
 3. VOLVULOS MIXTOS

 COMPROMETEN INTESTINO DELGADO

Y COLON:

 Vólvulo Ileocecal
 Vólvulo Íleo-ceco-ascendente
 Vólvulo Sigmoideo entérico
 DOLICOMEGACOLON

¿Qué es la altura en medicina?

La literatura medica al hablar de altura se refiere al

fenómeno de hipoxia.

Lo que sucede realmente son situaciones y fenómenos

biopatologicos distintos del poblador del llano
AL ASCENDER A LA ALTURA NOS ENCONTRAMOS
CON ALGUNOS CAMBIOS:

MENOR PRESION ATMOSFERICA

DISMINUCION DE LA HUMEDAD
DISMINUCION DE LA TEMPERATURA

La temperatura es DP ala PB
AUMENTO DE LA RADIACION COSMICA Y SOLAR
AUMENTO DE DIFUSION DE LOS GASES

La difusión de los gases es IP a la PB

EL HOMBRE DE ALTURA SE ENCUENTRA
ADAPTADO A SU MEDIO AMBIENTE

Aumento de secreción gástrica

Aumento de la FR
Poliglobulia
 CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS DE LOS
INTESTINOS DEL HOMBRE DE ALTURA

Es de mayor longitud y de mayor diámetro y estas

características se deben a:
La presión barométrica
El tipo de alimentación
Difusión delos gases
LA ALIMENTACION

Dieta con abundante fibra que hace

que disminuya la elastogenesis
DIETA RICA EN CARBOHIDRATOS
ASPECTOSANATOMICOS

Asa de colon de gran volumen

Cintillas colonicas anchas
Lumen amplio con pocas austras

Al aumento de edad hace que el

colon evoluciona
a una atrofia muscular
DIETA ALTA EN DISMINUCION EDAD
FIBRA AUMENTADA
DE PB

EXPANSIÓN DE
ATROFIA
GASES
MUSCULAR
INTESTINALES

MENOR PRESION INTRALUMINAL

MAYOR DISTENCION INTESTINAL

MENOR ELASTOGENESIS

DMCA
1.- QUECHUAS CHITI WICSA VIENTRE HINCHADO Ingesta de Papas
(ACHU CHOGUE)
2.- AYMARAS CHITI USO MAL DE LLANURA Epoca de Cosecha

3.- COMUNIDAD PUNEÑA LIMBO Alusión de la divinidad para niños no

cristianizados (Flatulencia)

4.- RIOBAMBA COLICO DE INDIOS TTO: Eran colgados de los pies

Rakytansky, en 1837 describe por primera vez el

VÓLVULO DEL CIEGO.

Daniel Becerra de la Flor, en 1933 describe por primera

vez la Patología del VÓLVULO DE SIGMOIDES.

DURET, efectúa la PRIMERA SIGMOIDECTOMIA con

éxito en 1893.

LITTRE, en el siglo XIX fue el iniciador de las Colostomias

Para resolver problemas de anos imperforados,
1.- Aumento de longitud del asa sigmoidea

2.- Aproximación de los extremos del asa sigmoidea

3.- Hipotrofia de la pared intestinal

1.- Ingesta copiosa de alimentos hidrocarbonados

2.- Ingestión de sustancias irritantes, traumatismos

abdominales, crisis de diarrea e ingestión de purgantes.
1.- Recordar que el sigmoides tiene un segmento:
* Móvil – Segmento Pelviano (es el que se volvula)
* Fijo – Segmento Iliopélvico
2.- La rotación inicial se produce alrededor del eje meso cólico y luego hay
rotación alrededor del eje colónico
3.- Una de las mitades del segmento sigmoideo rota alrededor del otro y lo
estrangula. Otras veces lo hace el intestino delgado
* Frecuentemente en ancianos (entre 51 – 70 años)

* Corresponde al género Masculino

* Campesinos indígenas de zonas

rurales (Altiplano Puneño)

* Relacionado principalmente con la Agricultura.

* Pasados los tres días desde el inicio de su enfermedad

1.- Imposibilidad de eliminar heces y gases
2.- Distensión Abdominal
3.- Dolor Abdominal (Tipo cólico intermitente)
4.- Nauseas
5.- Vómitos
6.- Dificultad Respiratoria y Ortopnea
1.- HEMOGRAMA:
* Leucocitosis con desviación izquierda
* Hematocrito ↑
2.- RADIOLOGICOS:
* Rx simple de Abdomen
- Donde aparecen diversas imágenes:

a) CABEZA DE COBRA
b) FLOR DE LIS c) TORACIFORME
d) SOL RADIANTE e) GRANO DE CAFE
 TRATAMIENTO DEL VOVULO DE
SIGMOIDES
TRATAMIENTO INCRUENTO DEL VOLVULO
 En el que NO se demuestra casos de isquemia
 Poner al enfermo a disposición de una cirugía electiva
 Descompresión evacuación contenido intraluminal gases
 Reposición de la rotación heces

 PROCEDIMIENTOS INCRUENTOS
 ENEMA EVACUANTE
 Pcte. con pocas horas de enfermedad
 Destorcion: presión de agua introducida bruscamente
 Posición del paciente : genupectoral
 ENDOSCOPICO
 90% de éxito en la desvovulaciòn sigmoidea
 Proctoscopia rígida el pasaje de una sonda rectal
 Colonos copio:
• Visualizar la mucosa
• Llega mas de 25 cm. del margen anal
• Ligera insuflación puede corregir el ángulo de torción s d
• Punta del endoscopio traspase la zona
• Succionar el aire y heces
• Corregir la rotación,
• Se recomienda colocar una sonda p evacuación posterior

SI NO HAY ÉXITO O TENGA PERITONITIS y/o GANGRENA

DEBE SER OPERADO DE EMERGENCIA
Normas generales del procedimiento:

a) Paciente de ser hospitalizado

b) Posición genupectoral
c) Introducción del proctosigmoidoscopio bien lubricado
d) Localización del nivel de torción
e) Observación de mucosa del área (luce congestiva o
erosiones superficiales), NO: rojo vinoso, cianóticas,
friabilidad sufrimiento vascular del asa
f) Intentar el paso de sonda rectal (Levin n• 14) x nivel
de torción avanzar 2 cm.
g) La sonda rectal debe ser fijada con sutura hasta
resuelta la distensión
 MANEJO INICIAL DEL VOLVULO

POCAS HORAS DE EVOLUCION

NO EVIDENCIA CLINICA
DE PERITONITIS O ISQUEMIA

APLICAR ENEMA
EVACUANTE

EXITO FRACASO

METODOS
considerar
cirugía ENDOSCOPICOS
electiva
EXITO FRACASO

CIRUGIA DE
EMERGENCIA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
a) Preparación del paciente
 Evaluación clínica
 Muestras de sangre y orina
 Estudios radiológicos
 Higiene general
 SNG , Sonda rectal distal
 Hidratación parenteral
b) Preparación del colon
 Emergencia Qx NO permite preparación del lumen int
 Intervención electiva:
* Dieta sin residuos 2 d previos al acto Qx
* Enemas evacuantes (jabonosos) 2 veces al día
 No se usa antimicrobianos previos a la operación
c) Procedimientos quirúrgicos:
1.- Pcte buenas condiciones generales; asa sigmoidea sin
sufrimiento vascular, se puede realizar:
a) destorción simple del asa
b) destorción mas fijación del asa
c) destorción + sigmoidectomia + anastomosis
término – terminal

2.- Pcte buen/mal estado general; asa sigmoidea con

signos de sufrimiento vascular:
Destorcion + sigmoidectomia + colostomia a lo Mickuliez

3.- Pcte mal estado general; extenso sufrimiento vascular

(gangrena extensa):
Destorción + sigmoidectomia + colostomia a lo Hartmann
SIGMOIDECTOMIA Y
ANASTOMOSIS TERMINO
TERMINAL
 Incisión infraumbilical mediana o
Mac Burney izq., 8 -10 cm
 Exploración manual y visual
cavidad abdominal – contenido
 Punción del asa colonica dilatada
y evacuación de gases
 Exteriorización del asa sigmoide,
destorción y exploración
 Se coloca dos clamps, en cada
extremo del asa sigmoidea
 Sección del asa…..
 Sutura total posterior y luego
anterior
 Se quitan clamps y se hace la
sutura sero-serosa ant y post
 Drenaje penrose y sutura de la
pared abdominal x planos
SIGMOIDECTOMIA Y COLOSTOMIA A LO MICKULICZ
 Los dos cabos del asa se unen en cañón de escopeta mediante seis
puntos
 Se sutura c/ puntos separados, el peritoneo parietal c/ peritoneo
intestinal de ambos cabos
 Sutura músculo- aponeurótica parietal a la serosa intestinal
 Sutura de los bordes de ambos cabos colónicos a la piel, quedando
exteriorizados sus orificios correspondientes
SIGMOIDECTOMIA Y COLOSTOMIA A LO HARTMANN
 La sutura total en surget de la luz del cabo distal, c/ hilo
 Sutura en jareta de la serosa
 Sutura parcial de la herida operatoria, dejando exteriorizado el cabo
proximal del asa sigmoidea , en la parte superior de la herida
operatoria
 Sutura del borde del cabo colónico a la piel
 TRATAMIENTO POST – OPERATORIO
1.- Sonda naso gástrica.- se retira a los 3 días – liquido
aspirado menor de 500ml en 24 h
2.- Sonda rectal.- Debe sobrepasar la anastomosis del
sigmoides – se figa al periné – se lava con agua tibia c/12h
– retira al 4º o 5º día
3.- Hidratación parenteral.- de acuerdo al balance hídrico –
permanece hasta que tolere dieta liquida oral inicial
4.- Alimentación parenteral.- Se inicia 4º o 5º día – con
liquidos y infusiones tibios – dieta blanda –dieta corriente
5.- Antibióticos.- la apertura y corte del asa alberga contenido
varios días… bacterias (G- o anaerobios): aminoglucosidos,
cefalosporinas, cloranfenicol, metronidazol
6.- Analgésicos.- pirazolona x IM 48 a 72 h
TRATAMIENTO DE LOS COLOSTOMIZADOS
 A los 30 d +/- y cuando se han superado las condiciones
1. Incisión elíptica, +/- 1,5 cm del borde cutáneo mucoso; se secciona piel,
celular subcutáneo
2. Se pliegan los bordes cutáneos y se suturan cerrando los orificios de la
colostomia
3. Sección del peritoneo y visualización del colon
4. Se elimina el muñón cutáneo-colonico
5. Sutura total con puntos separados de ambos cabos colónicos, se
refuerza con algunos puntos sero-serosos
6. Sutura de pared por planos
 COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

El Conocimiento apropiado de las complicaciones comunes y

poco comunes posteriores a la cirugía debe permitir un mane-
jo exitoso del paciente
 Un estudio hecho de 252 pacientes operados se encontraron las
siguientes complicaciones :

A) COMPLICACIONES GENERALES

1.-Infección respiratoria(bronconeumonia) 15 casos

05 fallecidos

2.-Shock séptico 30 casos

14 fallecidos

3.-Diarrea aguda 08 casos

03 fallecidos
B) COMPLICACIONES LOCALES
1.-Infección de herida operatoria 13 casos
2.-Fístulas 11 casos
3.-Dehiscencia de anastomosis 03 casos
4.-Ileo paralítico prolongado 08 casos
5.-Eventración 06 casos
 MORTALIDAD

Al igual que las complicaciones locales y generales ,esta

relacionada con las mismas variables de riesgo

La cifra de mortalidad es bastante elevada según las cifras de

algunos autores:
Entre los autores peruanos se encuentra las siguientes cifras:
D.Frisancho Puno 21%
L.Garmendi Lima 20%
J. Kayser Trujillo 17%
V.Macagno Oroya 16.6%
S. Martiarena Cuzco 22.7%
Entre los autores extranjeros :

J. Bahr Chile 28%

F. Oviedo Bolivia 35%
J. Shepherd Uganda 12%
R.Sinha India 15%
R Bernardi U.S.A 20%

Los factores que determinan la gran mortalidad son de dos

clases:

I.-INTRINSECOS

Dependen del propio organismo y de su enfermedad

1.-Edad avanzada

Chile 40 a 60 años
Puno-Perú 50 a 70 años
Oroya-Perú 38 años
Cuzco-Perú 53 años
Uganda 40 a 49 años
U.S.A 69.4 años
2.-Tiempo de enfermedad

Días previos a Mortalidad

hospitalización

U.S.A 1-5 20%

Cuzco 2-5 23%
Puno 1-6 29%
Chile 1-8 28%
Oviedo 1-8 35%
3.-Gangrena de Asa sigmoidea

Mortalidad Mortalidad sin Mortalidad con

general gangrena gangrena

Chile 28% 69%

Uganda 12% 8% 48%
Perú 21% 8.8% 36%
 4.-Shock séptico

Obstrucción intestinal Estrangulación

Compromiso vascular
Secuestro de líquidos
en el colon obstruido Gangrena

Perforación

Contracción del volumen del

líquido extracelular Peritonitis

Shock hipovolémico-Shock séptico

MUERTE
II.- PATRONES EXTRÍNSECOS

1.- Medios de transporte escasos.

2.- Patrón cultural.
3.- Técnicas y procedimientos inadecuados.
 CIRUGÍA ENDOSCOPICA DEL TUBO
DIGESTIVO BAJO

En ausencia de compromiso vascular del asa

comprometida, este procediminto tiene un éxito
cercano al 100%.

De presentarse nuevamente el vólvulo, lo que ocurre

aprox.en un 30% de los enfermos, no existe ningún
impedimento para repetir el procedimiento
endoscópico, lo que es válido para una recaída precoz
como tardía.
El esfuerzo por solucionar endoscópicamente el v.s persigue
terminar con la obstrucción intestinal y, por lo tanto con la
indicación quirúrgica de urgencia.

Realizar la cirugía definitiva en forma electiva, en un tiempo, sin

colostomía y lo mas importante con una mortalidad operatoria
significativamente más baja que la de urgencia.

Las complicaciones son casi inexistentes si el

endoscopista tiene experiencia y no hay compromiso
vascular
 VOLVULO ILEOCECAL
Forma mas grave de obstrucción intestinal
porque compromete al: ciego, colon
ascendente y al ileon terminal; siendo precoz
su estrangulación y gangrena.

Aproximadamente 90% de los pacientes con

volvulo cecal presenta un giro axial de un
segmento del colon proximal o incluso de
todo el lado dercho del colon.
 ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
La movilidad del ciego es un requisito
imprescindible para que se produzca vólvulo
ileocecal.

Otros factores que pueden contribuir a la

evolución del V.IC.:adherencias o bandas
fibrosas pueden crear puntos de fijación de
tal manera que faciliten la rotación ileocecal;
alteraciones en la posición del ciego
causadas por factores pélvicos como
embarazo, tumores pélvicos, etc.
 La volvulación del ciego se produce
por dos mecanismos:
a) Cuando el ciego bascula sobre su eje
transversal , colocándose por delante y
por dentro del colon ascendente
b) Cuando el ciego rota sobre su eje vertical,
arrastrando al ileon terminal que acaba
por estrangularle a manera de una
cuerda.
En consecuencia se producirá distensión
del colon y distensión del intestino
delgado, con el estancamiento de su
contenido.
Edad y Sexo: Promedio de edad 38 años.
Mayor incidencia en el sexo femenino.
Procedencia y Ocupación: De procedencia rural
actividad agricultura.
SINTOMATOLOGIA
El cuadro clínico responde a una obstrucción intestinal:
dolor abdominal tipo cólico predominante a nivel de fosa
iliaca derecha, vómitos y estreñimiento, junto con la
presencia de una masa comprensible que se extiende desde
el cuadrante inferior derecho hasta la zona abdominal media.

En las radiografías abdominales se muestra el ciego dilatado

y niveles hidroaereos en el intestino delgado; la radiografía
de colon con enema de bario muestra la estenosis de la luz
intestinal, un stop a nivel cecal, hallazgo que puede ayudar al
diagnóstico
Asas Intestinales: Ciego volvulado distendido con
contenido acuoso fecaloideo, el ileon terminal a manera
de una cuerda que estrangula al ciego (gangrena
ileocecal).

Asas de Intestino Delgado: Dilatadas con abundante

contenido líquido.

En Cavidad Abdominal puede haber líquido seroso o

serohemático.
TRATAMIENTO
El tratamiento es siempre quirúrgico
-Cuando no hay gangrena se hace la destorción del ciego.
-Cuando hay gangrena e ileon terminal se hace la
resección del ciego a veces colectomía derecha;
resección del ileon terminal y luego anastomosis termino-
terminal del colon transverso con el ileon.
 VOLVULO DEL COLON TRANVERSO Y
DEL ANGULO ESPLENICO
Representa una mínima cifra de todos los vólvulos.
Las causas predisponentes y desencadenantes son las
mismas que el vólvulo sigmoides.
La volvulacion se produce por rotación del colon
trasverso alrededor del eje mesentérico, casi siempre el
colon transverso se volvula junto con el ángulo
splénico.
Los paciente en su mayoría son de sexo masculino, con
edad avanzada (55 a 70 años).
 SINTOMAS Y SIGNOS

Corresponden a los de cualquier obstrucción

intestinal que comprometa al colon:
Dolor
Distensión abdominal
Estreñimiento a veces nauseas.
Las radiografías muestran el asa volvulada.
 TRATAMIENTO
Es siempre quirúrgico, el procedimiento es el siguiente:
1.- Asa Viable:
a)Destorción simple
b) Destorción de ambos extremos del asa, al colon
ascendente y descendente respectivamente.
c) Destorción del meso transverso.
d) Resección del asa y anastomosis término –
terminal.
2.- Asa Gangrenada:
Resección del asa, colostomía dejando abierto el cabo
proximal y cerrado el cabo distal.
25

20

15
FEMENINO
10 MASCULINO

0
1992 1993 1994 1995 1996
25

20
Z
15
MASCULINO
10
FEMENINO
5

0
<20 31- 51- 71 A
40 60 MAS
 O. I. POR VOLVULO DE SIGMOIDES 75 CASOS

 O. I. BAJA 32 CASOS

 O. I. POR BRIDAS 01 CASO

30
SIGMOIDE
25

20 CIEGO

15
TRANSVERSO
10 Y
DESCENDENTE
5
NECROSIS
TOTAL DE
0
1992 1993 1994 1995 1996 COLON
M: 79 pctes F: 38 pctes
→ M: 2 F: 1
TOTAL: 117 Pctes.