TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN

Lic. LUIS PALOMINO TATAJE

EsP. EMERGENCIAS Y DESASTRES
- El trauma abdominal esta
presente en un 13% a 15% de
los accidentes fatales.
- El TRAUMA CERRADO
representa el 65% del total de
casos.
- El TRAUMA ABIERTO
representa el 35% del total de
casos.
- De este ultimo, las heridas por
arma blanca constituyen el 30%
y las heridas por proyectil de
arma de fuego y esquirlas de
granadas de fragmentación
representan el 70%
 - REGIÓN TORACOABDOMINAL

- ANATOMÍA EXTERNA - ABDOMEN ANTERIOR

- FLANCOS

- REGIÓN LUMBAR

- REGIÓN PÉLVICA

- REGIÓN GLÚTEA

- CAVIDAD PERITONEAL
- ANATOMÍA INTERNA
- CAVIDAD PÉLVICA
(compartimientos)
- ESPACIO RETROPERITONEAL
 CAVIDAD PERITONEAL
Se divide en 2 partes:
CAVIDAD CAVIDAD
PERITONEAL PERITONEAL
SUPERIOR INFERIOR
 Diafragma,  Intestino
delgado,
 Hígado,  Colon
 Bazo, ascendente
 Estómago y descendente,
 Colon sigmoide
 Colon  en la mujer los
transverso órganos
reproductivos)
 REGIONES

Hipocondrio der Epigástrica Hipocondrio

izquierda
Lumbar derecha Umbilical Lumbar izquierda

Ilíaca derecha Hipogástrica (púbica) Ilíaca izquierda

PANCREAS
 PARED ABDOMINAL ANTERIOR
MUSCULOS:
• Oblicuo mayor
(externo)
• Oblicuo menor
(interno)
• Transverso
• Recto anterior
• Piramidal
 PERITONEO
• Membrana serosa
• Parietal
• Visceral
• Retroperitoneal
• Meso
• Cavidad
peritoneal
• Liquido peritoneal
 PERITONEO
• FUNCIÓN
LUBRICACIÓN
PROTECCIÓN
ABSORCIÓN
• INERVACIÓN
SOLO EL PARIETAL
MUY SENSIBLE AL
DOLOR
NERVIOS
TORACOABDOMINALES
Y LUMBOSACROS
 ESTOMAGO

• FONDO
• CUERPO
• ANTRO
• PÍLORO
• CURVATURA MAYOR
• CURVATURA MENOR
• PARED ANTERIOR
• PARED POSTERIOR
 INTESTINO
• DESDE PÍLORO HASTA
VÁLVULA ILIOCECAL

• 3 PORCIONES
1. DUODENO
2. YEYUNO
3. ILEON

• LONGITUD: 5-8M
 COLON
CIEGO
APÉNDICE
COLON ASCENDENTE
COLON TRANSVERSO
COLON DESCENDENTE
SIGMOIDES
RECTO
CONDUCTO ANAL
 HÍGADO
• FUNCIÓN:
– GLÁNDULA

– PESO: 1000 - 3000

GR.
• EXOCRINA
– BILIS
• METABÓLICA
• COAGULACIÓN
• HEMATOPOYÉTICA
• ALMACENAMIENTO
 HÍGADO
SISTEMA DE FIJACIÓN
1. Vena cava inferior unidas por las venas supra
hepáticas
2. El cordón fibroso o ligamento redondo del
hígado
3. Repliegues peritoneales,
• Ligamento suspensorio o falciforme
(diafragma a la cara superior del hígado.
• Ligamento coronario borde posterior del
hígado al diafragma.
 HÍGADO
• 2 CARAS:
1. SUPERIOR
(DIAFRAGMÁTICA)
2. INFERIOR (VISCERAL)

• HILIO HEPÁTICO (PORTA

HEPATIS)
– CONDUCTOS HEPÁTICOS
– VENA PORTA
– ARTERIA HEPÁTICA
 PÁNCREAS
FUNCIÓN:
– GLÁNDULA
• EXOCRINA
– ENZIMAS
PANCREÁTICAS
• ENDOCRINA
– INSULINA
– GLUCAGON
 PÁNCREAS
• CABEZA
– DUODENO
– COLÉDOCO
– PROCESO
UNCINADO

• CUELLO
– VENA PORTA
 PÁNCREAS
CONDUCTOS
• PANCREÁTICO
PRINCIPAL
–WIRSUNG
• PANCREÁTICO
ACCESORIO
–SANTORINI
• IRRIGACIÓN
PÁNCREAS
– A. PANCREATODUODENALES
– A. ESPLÉNICA
• DRENAJE LINFÁTICO
– GANGLIOS ESPLÉNICOS,
GÁSTRICOS, MESENTÉRICOS,
CELIACOS
• INERVACIÓN
– PLEXO CELIACO
 BAZO
• FUNCIÓN
– LINFÁTICA
– HEMÁTICA
• CARAS
– DIAFRAGMÁTICA
– VISCERAL
• BORDES
– SUPERIOR
– INFERIOR
 BAZO
• IRRIGACIÓN
– A. ESPLÉNICA

• DRENAJE VENOSO
– V. ESPLÉNICA

• INERVACIÓN
– PLEXO CELIACO
 RIÑONES
• SENO RENAL
 Hilio
 Vasos renales
 Pelvis renal
 2 – 3 cálices
mayores
 7-14 cálices
menores
 Corteza
 Medula
 RIÑONES
• Drenaje venoso
V. renal
• Drenaje linfático
Ganglios
lumbares
• Inervación
Plexo celiaco
N. esplácnicos
 ESPACIO
RETROPERITONEAL
 Contiene parte del duodeno,
páncreas, caras posteriores de
colon ascendente y
descendente, y el recto; los
riñones, los uréteres y los
grandes vasos ( arteria y vena
mesentéricas, arteria aorta y
vena cava inferior)
 La característica de esta región
es la dificultad para acceder al
diagnóstico de lesión de estos
órganos
CAVIDAD PÉLVICA
Se encuentra rodeada por los
huesos pélvicos y contiene:

 Recto
 Vejiga
 Vasos iliacos
 Órganos reproductivos
internos
 EXAMEN
• INSPECCIÓN
Desvestido completamente evaluando todas las lesiones que
presenta, incluyendo en esta evaluación a las regiones perineal y la
toracoabdominal por posibilidad de compromiso de ambas
cavidades
• PALPACIÓN
Evaluando la presencia de dolor y defensa. El dolor visceral es
temprano y mal localizado. La contractura muscular suele ser
voluntaria o responder a lesiones de vecindad tales como fracturas
costales bajas o pélvicas
• PERCUSIÓN
Útil como signo de reacción peritoneal. Además la matidez
localizada puede corresponder a hematomas, y la presencia de
timpanismo hepático, a aire libre intraperitoneal (signo tardío e
infrecuente)
 EXAMEN
• AUSCULTACIÓN
Para evaluar la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos. La sangre en la
cavidad o una peritonitis por perforación de una víscera hueca producen
íleo. Éste puede ser también resultado de lesiones extraabdominales,
como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes
• TACTO RECTAL
Brinda datos tales como: tonismo rectal (signo indirecto de lesión
medular), disrupción de las paredes rectales (por incrustación de
fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos extraños) y sangre (lo cual indica
disrupción del tracto digestivo). El cambio de posición de la próstata,
reemplazada por un hematoma, es signo indirecto de posible ruptura
uretral
• TACTO VAGINAL
De significado similar al rectal
 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA TRAUMA
CERRADO ABIERTO

DE LA DE NO PENETRANTE
PARED VÍSCERAS PENETRANTE

SIN CON
SIN CON
LESIÓN DE LESIÓN DE
LESIÓN DE LESIÓN DE
VÍSCERA VÍSCERA
PARED PARED
 CLASIFICACIÓN
TRAUMA CERRADO (contusión):

- Se define como la contusión en la

pared abdominal que origina
compresión y/o lesión por
aplastamiento a las vísceras
abdominales.

- En las lesiones por

desaceleración se presentan
desgarro y ruptura de los
elementos móviles (vísceras) y
elementos fijos (ligamentos) de la
cavidad abdominal,
respectivamente.
 CLASIFICACIÓN
TRAUMA CERRADO (contusión):
Las condiciones mas
frecuentemente relacionadas
con trauma abdominal cerrado
son:
 Accidentes de transito
(automóvil, moto, bicicleta,
atropellamiento de
peatones)
 Caída de alturas
 Asaltos con armas
“contundentes”
 Explosiones
 CLASIFICACIÓN
TRAUMA CERRADO (contusión):

- Los órganos mas frecuentemente

lesionados son:
• Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% - 10%)

- Adicionalmente, existe un
15% de incidencia de
“hematoma retroperitoneal”
 CLASIFICACIÓN
TRAUMA ABIERTO:

- Se define como la solución de

continuidad del peritoneo
existiendo contacto entre la cavidad
peritoneal y el medio externo.
- Las causas más comunes son las
heridas por arma blanca, objetos
cortocontundente, proyectil de
arma de fuego y esquirlas de
granada de fragmentación.
TRAUMA ABIERTO:
- Las heridas por arma blanca y por
proyectil de arma de fuego de “baja
velocidad” causan daño por laceración
o corte.
- Las vísceras más afectadas por arma
blanca son:

• Hígado (40%)
• Intestino delgado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)
 CLASIFICACIÓN
TRAUMA ABIERTO:
- Las heridas por proyectil de arma de
fuego de “alta velocidad” causan
daño por desviación, fragmentación
y “efecto cavitacional”.
- Las vísceras más involucradas en
heridas por proyectil de arma de
fuego son:

• Intestino delgado (50 %)

• Colon (40%)
• Hígado (30%)
• Estructuras vasculares abdominales (25%)
 TRAUMATISMOS ABIERTOS O
PENETRANTES
LESIONES POR ARMA BLANCA
Son las que menos
dificultades ofrecen para la
toma de decisiones
Se debe certificar o descartar
la penetración peritoneal
para decidir una
LAPAROTOMÍA. Esto se logra
explorando la herida bajo
anestesia local
TRAUMATISMOS ABIERTOS O PENETRANTES
Heridas de arma blanca

No penetrantes Penetrantes
(en pacientes estables)

Conducta expectante Videolaparoscopia diagnóstica

(observación)

Sin lesiones que requieran reparación Con lesiones que requieren reparación

Reparación Laparoscópica Laparotomía

TRAUMATISMOS Herida de arma blanca
DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS Penetrante
(paciente inestable)
TRAUMATISMOS
ABIERTOS O
PENETRANTES
Laparotomía exploradora
 TRAUMATISMOS ABIERTOS
La posibilidad de lesión de un órgano es directamente
proporcional al volumen que ocupa dentro de la
cavidad abdominal
Las lesiones son más frecuentes en el intestino
delgado, hígado, estómago y colon.

Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

Traumatismos abiertos o
penetrantes por herida de
arma de fuego

LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA
TRAUMATISMOS CERRADOS
Producido por la aceleración y desaceleración
bruscas que producen contusiones internas y
desgarros, o lesiones por hipertensión ya sean
por golpe directo, aplastamiento u onda
expansiva
Vísceras sólidas: son las más vulnerables,
absorben la mayor cantidad de energía (higado,
bazo y riñón)
Vísceras huecas: estallan por mecanismo de asa
cerrada, al ser sometidas a presión externa.
 TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSOS
Son los que mayores dificultades ofrecen
No existe un método tan contundente de diagnóstico,
En la mayoría de los casos se deben utilizar varios
métodos de diagnóstico para indicar o descartar la
laparotomía
Lo que se busca es demostrar la presencia dentro del
abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales
o cualquiera que implique la disrupción del tracto
digestivo
La regla en los traumatismos cerrados es que la
ausencia de signos iniciales no descarta un
hemoperitoneo
 TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSOS
Métodos complementarios
 Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
 Ecografía
 Punción abdominal
 Tomografía axial computarizada
 Radiografía simple del abdomen
 Urograma excretor
 Uretrocistografía retrógrada
 Arteriografía
 Estudios contrastados gastrointestinales
 Video laparoscopía diagnóstica (VLD)
 Traumatismos del abdomen
Tratamiento Quirúrgico
Hematoma Retroperitoneal

Tratamiento

Tipo de Trauma Zona

 TRATAMIENTO
• A Mantener vía aérea permeable y control de
columna cervical

• B Oxigenación y ventilación adecuada

• C Control de hemorragia externa TAM> de 90 mmhg
• D Evaluación de estado neurológico
• E Descubrir para descartar otras lesiones traumáticas
• Analgesia
 DIAGNÓSTICO
“ En pacientes
HEMODINÁMICAMENTE Para hacer un
inestables, la meta es diagnostico certero y
determinar rápidamente rápido se necesita
si existe lesión realizar:
abdominal y si esta es o  Historia clínica
no la causa de la completa
HIPOTENSIÓN ”  Examen físico
“ Los signos de irritación exhaustivo
peritoneal durante el examen
físico, se vuelven casi nulos en  Laboratorios
pacientes que estén bajo el adecuados
efecto del alcohol o sustancia  Estudios
psicoactivas” imagenológicos
pertinentes*
 EXAMEN FÍSICO
 EVALUACIÓN DE HERIDAS PENETRANTES (trayecto y
profundidad).
 EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD PÉLVICA
(movimientos anormales, dolor y fractura).
 EXAMEN PENEANO, PERINEAL Y RECTAL (sangre en
el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter
anal, disrupción uretral, perforación intestinal).
 EXAMEN VAGINAL (laceración por fragmentos óseos
o perforación).
 EXAMEN GLÚTEO
 Exámenes de
 Hemoclasificación (paciente inestable) Laboratorio
 Hemograma básico
 Amilasemia (trauma pancreático)
 Glicemia
(trauma renal)
 Potasio (rabdomiolisis)
 Creatinina sérica
 Uroanálisis
 Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
 Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
 Estudios
 RX DE COLUMNA CERVICAL
Imagenológicos
 RX DE TÓRAX PA
 RX DE ABDOMEN (ACOSTADO, DE PIE Y
DECÚBITO LATERAL)
 RX DE PELVIS
 TAC ABDOMINAL CONTRASTADO
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y PÉLVICA
 URETROGRAFÍA
 CISTOGRAFÍA
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN TRAUMA
CERRADO
 Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
 FAST (Evaluación del trauma por
ultrasonido focalizado)
 TAC (triple contraste)

“ En ausencia de lesión hepática o esplénica,

con la presencia de líquido libre en la
cavidad abdominal sugiere una lesión del
tracto gastrointestinal o de su mesenterio. ”
 LAVADO PERITONEAL
DIAGNÓSTICO
(LPD)
- Es un procedimiento útil para el
diagnostico de hemoperitoneo
y lesión de víscera hueca con
contaminación entérica.
- Tiene una sensibilidad del 98%,
aunque se pueden dar falsos
positivos cuando existe
contaminación de la cavidad
peritoneal con sangre de la
incisión o la punción.
Las indicaciones del
LPD son:
 Politraumatismo*
 Estado mental alterado
(TEC, intoxicación)*
 Trauma torácico últimas
costillas*
 Lesión raquimedular*
 Paciente inaccesible a
valoraciones repetidas
 Sospecha lesión intra
abdominal.
 Fracturas de pelvis*
 Lavado peritoneal diagnóstico
(LPD)
CONTRAINDICACIONES del LPD
COMPLICACIONES del LPD son:
son:
 Clínica evidente * (irritación
peritoneal, inestabilidad  Infección de la herida
hemodinámica, evisceración,  Hematomas
neumoperitoneo y lesiones del  Desgarro de la fascia
tubo digestivo por HPAF)  Hernias incisionales
 Heridas del diafragma  Perforación iatrogénica de
 Lesiones del tubo digestivo víscera hueca
por HPAF  Lesiones vasculares
 Operaciones abdominales
previas
 Obesidad mórbida
 Cirrosis avanzada
 Coagulopatia prexistente
 Embarazo (tercer trimestre)
 LAPAROTOMÍA
Indicaciones:
• Trauma cerrado de
abdomen con lavado
peritoneal o ultrasonido
positivo.
• Trauma cerrado de
abdomen con hipotensión
persistente a pesar de una
adecuada resucitación.
• Datos tempranos de
peritonitis.
 LAPAROTOMÍA
• Hipotensión con herida
abdominal penetrante

• Sangrado de estómago, recto o

tracto genitourinario debido a
trauma penetrante.

• Heridas por arma de fuego que

involucran la cavidad
peritoneal o estructuras
retroperitoneales vasculares o
viscerales.
 LAPAROTOMÍA
• Indicaciones según estudios
radiológicos:

• Aire libre, presencia de aire en

retroperitoneo o ruptura del
diafragma en trauma cerrado

• Después de trauma cerrado o

penetrante la TAC con medio de
contraste demuestra ruptura del
tracto gastrointestinal, lesión de
vejiga intraabdominal, lesión del
pedículo renal o bien lesión
severa de parénquima visceral.
Propósito: LAPAROTOMÍA
• “Control del daño”:
control de la hemorragia,
identificación de las
lesiones y el control de la
contaminación.

• La reparación y
reconstrucción de los
órganos afectados.
 TRAUMA ABDOMINAL
• Es mas común el trauma
cerrado que el trauma
abierto.
• Antes de remitir a un paciente
debe practicarle el CABD del
trauma, colocar SNG y sonda
vesical.
• Antes de colocar una SNG,
descarte las fracturas faciales
o de base de cráneo.
• Antes de colocar la sonda
uretral, descarte fracturas
pélvicas, hematomas
escrotales, disrupción uretral,
etc.
• Nunca practique un lavado
peritoneal cuando sospeche
una lesión de los órganos
retroperitoneales
 TRAUMA ABDOMINAL
 No deje pasar una
lesión del páncreas,
duodeno o riñón.
 No olvide practicar
tacto rectal y vaginal.
 Para realizar
cualquier prueba dx
el paciente
debe estar
hemodinámicamente
estable.
 Higado
 Bazo
 Estomago
 Intestino delgado (yeyuno - íleon)
 TRAUMA HEPÁTICO
 Mas frecuente el abierto que el
cerrado
 Hay perdida sanguínea, y
signos de irritación peritoneal
 Evaluar por lavado peritoneal,
TAC, ecografía y laparoscopia
 Mortalidad 10%
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Equímosis.
 Dolor a la palpación en
cuadrante superior
derecho.
 Fracturas costales o
signos de trauma en
hemitórax inferior
derecho.
 Inestabilidad
hemodinámica.
 Punción o lavado
peritoneal positivo para
sangre o bilis.
 CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
HEPATICAS
(HALLAZGOS INTRAPERATORIOS)
GRADO LESIÓN

I Hematoma subcapsular no expansivo, menos del 10% del área, herida

capsular no sangrante, menos de 1 cm de profundidad.
II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma
intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm de diámetro, laceración
capsular, sangrado activo, 1–3cm de profundidad.
III Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansión, roto con sangrado
activo, hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm o en expansión y
herida mayor de 3cm de profundidad.
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que
compromete 25-75% de un lóbulo.
V Herida parenquimatosa que compromete mas de 75% de un lóbulo y
herida de cava retrohepática.
 MANIOBRAS O PROCEDIMIENTOS
PARA EL CONTROL DEL SANGRADO
1. COMPRESIÓN 2. MANIOBRA DE
MANUAL PRINGLE

3. MANIOBRA DEL
TORNIQUETE 4. PACKING (EMPAQUETAMIENTO)
(PEÑALOSA) PERIHEPÁTICO

5. HEPATORRAFIA CON
MALLA COMPRESIVA
 TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

 Lesión del árbol biliar:

vesícula, colédoco,
hepáticos.
 Por lo general son traumas
abiertos: por arma
cortopunsante o proyectil
 Cuando ocurre en la
vesícula su manejo es la
colecistectomía
 CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES
GRADO LESION

I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal

II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático,

laceración o perforación de la vesícula
III Avulsión completa de la vesícula, laceración del
conducto cístico
IV Laceración parcial o completa de los conductos
hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del
hepático común o 50% del colédoco
V Sección > 50% del hepático común o del colédoco.
 TRATAMIENTO
• No requiere tratamiento
Grado I

• Colecistectomía
Grado II

• Colecistectomía
Grado III

• Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y

Grado IV drenaje (cond. Hepático común o colédoco)

• Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

Grado V
 TRAUMA ESPLÉNICO
 Ubicado en el hipocondrio
izquierdo
 Suspendido por: ligamento
frenoesplénico, gastroesplénico,
esplenorrenal y el esplenocólico
 Tiene funciones hematológicas
e inmunológicas
 Tiene gran flujo sanguíneo (200
ml por min)
 Sitio principal de depuración de
bacterias
 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
ESPLÉNICAS
GRADO LESION
I Hematoma subcapsular no expansivo, menos de 10% del área, herida
capsular, no sangrante, menos de 1 cm de profundidad
II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma
intraparenquimatoso no expansivo, menor de 2 cm de diámetro,
laceración capsular, sangrado activo, 1-3cm de profundidad sin
compromiso de vasos trabeculares.
III Hematoma subcapsular > 50% o en expansión, roto con sangrado
activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm de
profundidad y compromiso de vasos trabeculares
IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que
comprometa mas del 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios
o hiliares.
V Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con
desvascularización del bazo
 PRESERVACIÓN DEL BAZO

LESIONES
SANGRADO HILIO NO
ASOCIADAS
<500 ML HERIDO.
MÍNIMAS.

RUPTURA
NO
ESPLÉNICA
COAGULOPATÍA.
MÍNIMA.
 PÁNCREAS Y DUODENO
Posición retroperitoneal, intima relacion,
conveniente manejo conjunto.
Lesiones combinadas pancreato-duodenales.
Mayor causa de muerte es por sepsis.
Mayoría se da por trauma cerrado en
epigastrio, compresión contra la columna
vertebral.
COMPLICACIONES
PSEUDOQUISTES
ABSCESOS

FÍSTULAS

PANCREATITIS
CLASIFICACION DE LAS LESIONES

• CONTUSION Y LACERACION SIN LESION DEL CANAL PANCREATICO.

TIPO I

• TRANSECCIÓN DISTAL O LESION DEL PARENQUIMA CON LESION DEL

CANAL PANCREATICO.
TIPO II

• TRANSECCIÓN PROXIMAL O LESION DEL PARENQUIMA, PROBABLE

LESION DEL CANAL PANCREATICO.
TIPO III

• LESION COMBINADA DEL PANCREAS Y DUODENO, O LESION MASIVA

CON DESTRUCCION DE LA AMPOLLA DE VATER Y
TIPO IV DESVASCULARIZACION.
GRACIAS