GESTION DE LA CALIDAD

Tulia Beltrán Venegas

Gerencia en Servicios de Salud
Gerencia de la Calidad y Auditoria Medica en Salud
• La calidad y seguridad en el ámbito de la salud consiste en
brindar una atención efectiva en un ambiente seguro para el
paciente, el personal y la población en general.

• La calidad y seguridad deben ser abordadas de manera

conjunta.

• Los comités de calidad y seguridad son herramientas

fundamentales para el cumplimiento de estos objetivos.
El Comité de Calidad y Seguridad gestiona la calidad y la seguridad
en representación del directorio o la administración. Se trata de un
equipo multidisciplinario formado por personas representativas,
cuyos roles están directamente orientados al establecimiento,
desarrollo e implementación de estándares de calidad y seguridad
clínica.
Se focaliza en la implementación de las mejoras y en la protección
de los pacientes, empleados y público en general.
Cuando se piensa en desarrollar un comité de estas características,
resulta esencial establecer términos de referencia definiendo
claramente lo siguiente:
1) El lugar que ocupará en el organigrama el Comité de Calidad y
Seguridad y la forma en la que este operará dentro de la
organización. Esto debería incluir la relación que tendrán con el
comité el Director Ejecutivo (CEO), el Director Médico, la
Dirección de enfermería. Se deberá establecer además la forma
en que se implementarán las decisiones tomadas por el Comité
junto con los mecanismos de reporte del comité al equipo
gerencial.

2) El rol y el propósito del Comité Misión y Objetivos.

1) El alcance del comité, de manera tal que no haya

ambigüedades acerca de su rol y responsabilidades.
4) Qué tipo de atención pretende el comité que se brinde en
término de indicadores de calidad y resultados.
Tabla 1. Desarrollo de un Comité de Calidad y Seguridad
Términos de Referencia

1. Propósito
• Misión
• Objetivos
2. Rol y Responsabilidades del Comité
3. Miembros
4. Nivel de autoridad y de reporte
5. Frecuencia de las reuniones
6. Reportes
7. Desempeño
8. Apoyo administrativo
1. Propósito
• Misión: Clara declaración explicando la razón de ser del Comité.
Por ejemplo: “Para desarrollar, implementar y evaluar un programa
global de calidad y seguridad con estructuras, normas y
procedimientos que lleven a mejorar la calidad y seguridad de la
atención.”

• Objetivos: Se deben especificar el conjunto de objetivos que el

comité planea alcanzar. Para ser realmente efectivos, estos
objetivos deberían ser alcanzables, realistas, explícitos,
mensurables y con plazos específicos de tiempo. Se debe contar
además con los recursos necesarios para cumplirlos. Los objetivos
deberían estar dentro del alcance del Comité y alineados con
objetivos y prioridades de calidad y seguridad nacionales e
internacionales.
Ejemplos de objetivos que podrían ser establecidos por
los Comités de Calidad y Seguridad:
El Comité supervisará y revisará:
• La calidad y seguridad de la atención mediante procesos
proactivos de gerenciamiento de riesgos que incluyan la
identificación de los riesgos, su registro y reporte, el análisis de
incidentes, ateneos de morbimortalidad, revisión de casos,
investigación de eventos, etc.
• La experiencia de los pacientes acerca de la calidad de la
atención brindada (encuestas de satisfacción, programas de
manejo de quejas, etc.)
• La legislación, obligaciones regulatorias, indicadores de
calidad y de resultados.
• El plan anual de auditoría clínica.
El Comité identificará tendencias

- A partir de la retroalimentación de los pacientes y del personal

(ej: a través de encuestas, reuniones, programas de manejo de
quejas, etc.)

- En áreas que necesitan desarrollar mejoras (se debe considerar

cómo se las va a identificar)

- En áreas de excelencia que pueden apoyar a las áreas que

requieren mejoras.

- Analizando las políticas, procedimientos, protocolos y guías que

necesitan ser desarrollados para apoyar las mejores prácticas y
para garantizar al máximo la seguridad de los pacientes.
El Comité realizará un monitoreo constante de los planes de
mejora de calidad

- Que surgen de los reportes de incidentes y de riesgos

- Que surgen de las auditorías clínicas
- Que surgen de la evaluación de estándares
- Evaluando el progreso de las acciones implementadas a partir
de un evento adverso, revisión, queja, notificación o
recomendación.
El Comité brindará garantías a la Dirección de que:

- Los riesgos identificados están siendo abordados y manejados a

través de procesos apropiados de gestión de riesgos.
- Se realizan evaluaciones de seguridad y riesgo por áreas, con la
participación activa del personal relevante.
- Las auditorías son un reflejo preciso del estado de ese servicio al
momento de la evaluación.
- Las evaluaciones (firmadas por los miembros del Comité) sean
enviadas a la Dirección Médica y Ejecutiva dentro de los plazos
estipulados.
- La institución cumple con las leyes nacionales y locales y con las
regulaciones de los organismos de contralor.
Rol y responsabilidades del Comité
• Promueve el valor y destaca la importancia del gerenciamiento de
la calidad, la seguridad y el riesgo.
• Apoya la mejora continua de la calidad
• Es responsable del desarrollo, en representación de la
administración, de desarrollar un plan integrado de calidad,
seguridad y riesgo. Esto incluye (pero no se limita) a lo siguiente:
• Garantizar que el personal de la primera línea de atención, los
pacientes y los visitantes se comprometan con el programa de
calidad y seguridad.
• Establecer mecanismos de identificación, análisis y tratamiento
de riesgos.
• Reportar, controlar, aprender y difundir las lecciones aprendidas
apartir de incidentes significativos (incluyendo alertas externas)
y quejas.
• Garantizar el desarrollo, adaptación, implementación y
evaluación de las más apropiadas guías de práctica,
procedimientos y protocolos (basados en la mejor evidencia
disponible).
• Garantizar el cumplimiento de los requisitos legales,
regulatorios y de acreditación.
• Garantizar un programa estructurado de auditoría clínica.
• Supervisar el cumplimiento del personal y la asistencia a los
programas de capacitación y entrenamiento en seguridad y
calidad.
• Establece subcomités/grupos para que lideren elementos
específicos del plan de calidad y seguridad.
• Si es necesario, invita a expertos clínicos para que aporten su
visión sobre temas de seguridad específicos.
• Garantiza la existencia de proceso de comunicación
bidireccional y de reporte entre el Comité, el equipo gerencial y
la administración.
Miembros

• Lo primero que debe determinarse es quiénes serán los

miembros permanentes e indispensables (de quienes se espera
que participen en todas las reuniones), y quiénes ocuparán un
lugar como invitados.
• Si bien estos últimos pueden participar cuando quieran de las
reuniones, se espera que lo hagan cuando se tratarán temas de
gran relevancia institucional o de su incumbencia.
• El quórum de las reuniones deberá ser definido en los términos
de referencia.
• Nunca debería sesionarse con menos del 30% de los miembros
permanentes del Comité.
Se debe incluir el nombre, título y posición de cada miembro del
Comité, especificando las autoridades y sus funciones (presidente,
vicepresidente,secretario, vocales etc.)

El Comité deberá ser multidisciplinario. Podría estar constituido

por ejemplo por:
• Presidido por: Director Médico/Director de Calidad/ Jefe de
Internación.
• Vice presidido por un representante de otro grupo profesional: Ej
Director de Enfermería.
• Jefes/Representantes de áreas de alto riesgo: quirófano,
guardias, obstetricia.
• Jefes/Representantes de otros comités relevantes en cuanto a la
seguridad y la calidad: control de infecciones, farmacia,
hemoterapia.
• Gerente de Calidad/Acreditación (si existe la figura)
• Gerente de Riesgo (si existe la figura)
• Jefe/Representante de recursos humanos
• Director/Representante de administración y finanzas
• Auditor médico
• Director de Docencia y Capacitación
• Director/Representante de Sistemas
4. Nivel de autoridad y reporte
El Comité depende operativamente del equipo gerencial de la
institución. Es importante identificar claramente a quién reportará
el Presidente del Comité dentro de la organización (por ejemplo al
CEO/Director Ejecutivo o Gerente General).

5. Frecuencia de las reuniones

Para promover un máximo de asistencia y facilitar la agenda diaria
de los participantes, se sugiere que la frecuencia y fechas de las
reuniones (calendario anual) sean establecidas de antemano.
Normalmente, la frecuencia de las reuniones es mensual (ej. los
terceros martes de cada mes).
Cada institución debe consensuar qué es lo que resulta más
apropiado y práctico para su organización.
Si la reunión debe cancelarse por cualquier motivo, deberá
reprogramarse.
6. Reportes
• Se debe establecer qué es lo que el Comité producirá, como por
ejemplo, informes regulares a la autoridad de la cual depende el
Comité (CEO- Director Ejecutivo/Gerente General, etc.).
• Debe prepararse un informe anual de las actividades y
progresos para ser presentado a las autoridades.
7. Desempeño
Se deben identificar claramente los indicadores de calidad, de
seguridad y de resultados que serán medidos para garantizar que
el Comité se está desempeñando de manera efectiva.
El Comité deberá realizar una autoevaluación que analice lo
siguiente:
• Presentismo de los miembros a las reuniones
• El cumplimiento de los objetivos establecidos en el punto 4, con
especial atención a los indicadores de reducción del daño.
• Revisión de los procesos del grupo que forma el comité (¿cómo
estamos operando?¿Cómo evaluamos nuestro
desempeño?¿Cómo evalúan otros nuestro desempeño?
8. Apoyo administrativo
Se debe identificar al miembro del personal administrativo que
brindará apoyo de secretaría al Comité.
Esta persona será la responsable de circular la agenda, el
programa y los documentos que se necesitan leer antes de las
reuniones. Deberá realizar las minutas de las reuniones y
circularlas entre los integrantes dentro de un plazo establecido
luego de la reunión. Las minutas deberán a su vez ser
aprobadas y firmadas por el Presidente del Comité.
COMITÉS DE CALIDAD Y SEGURIDAD
La responsabilidad de liderar el proceso de
mejoramiento en la Institución es del Equipo Directivo,
una de las acciones sugeridas para hacer evidente el
compromiso con el mejoramiento continuo es definir
una estructura que apoye las actividades requeridas
durante el proceso, ya que se necesita de un equipo de
colaboradores dispuestos a planificar e implementar
estas actividades de mejoramiento este objetivo se
vuelve realidad con la conformación y el
funcionamiento del Comité de Calidad o de
Mejoramiento.
El Comité de Calidad o de Mejoramiento tiene como propósito
administrar el proceso de calidad en la gestión, en alianza con el
Consejo Directivo. Su importancia radica en que es el medio en
donde se inicia la operacionalización de los planes y estrategias de
acción.

Este no es un equipo que llega a resolver

problemas sino a educar en la calidad de la
gestión, a coordinar las diferentes actividades y
a dirigir el proceso de mejoramiento.
RESPONSABILIDADES

1. Proponer al Equipo Directivo un plan de implementación del

proceso de mejoramiento.

2. Apoyar al Equipo Directivo en el desarrollo e implementación de

las herramientas de la calidad.

3. Coordinar los programas de educación en calidad. Establecer y

dar soporte a los equipos de trabajo de calidad, en el diseño y
desarrollo de los diferentes sistemas.

4. Mantener la motivación hacia el mejoramiento. Realizar

seguimiento a la implementación del proceso de mejoramiento.
 RESPONSABILIDADES
5. Establecer medidas de éxito de la implementación del proceso
de mejoramiento.

6. Establecer un sistema de comunicación para transmitir el

compromiso de la Dirección y los avances del proceso de
mejoramiento continuo.
 CONFORMACION Y
FUNCIONAMIENTO
¿Quiénes conforman el Comité de Calidad o de Mejoramiento?

El Comité de Calidad o de Mejoramiento debe conformarse con

representantes de la institucion, la selección de sus miembros
puede hacerse por medio de una convocatoria o directamente por
invitación del Equipo Directivo.

Debe nombrarse un regente de calidad responsable del proceso

dentro de la institucion con su debida resolucion o acto
admnistrativo y que a su vez conforme el equipo de calidad
involucrando a la direccion y/o gerencia de la institucion.
Es importante tener en cuenta la ubicación, dentro de la estructura
de la Institución del Comité de Calidad, para determinar así líneas
de autoridad, los mecanismos de comunicación, los límites, los
alcances y las responsabilidades, por lo tanto, es aconsejable incluir
al Comité de Calidad o de Mejoramiento en el organigrama y
formalizar su conformación y trabajo ante el Consejo Directivo,
quien estará a cargo de aprobar y avalar su existencia
institucionalmente a través de un acuerdo, acta o resolución.
El hecho de iniciar un proceso de mejoramiento de la calidad de la
gestión implica un cambio organizacional importante, este cambio
debe ser planeado, ejecutado, evaluado permanentemente y
mejorado. Esto es posible cuando la organización funciona como
un todo, como un sistema capaz de aprender y de transformarse,
en el que todos los elementos que la componen están alineados y
pueden así generar los resultados esperados de manera coherente
y sostenible a través del tiempo.
El cambio se relaciona con la necesidad y el interés de una
organización por aprender e implementar nuevas formas de
gestionar su trabajo para favorecer a las personas y a la
organización misma (sus productos y servicios), diseñando e
implementando estrategias acordes con su cultura, para
potencializar a las diferentes áreas de trabajo y lograr también
satisfacer los intereses de sus usuarios.

Es necesario establecer 2 tipos de roles dentro del comité de

calidad:
1) Aquellos asociados a la dirección del comité y la estructura del
proceso
2) Los que tienen que ver con dar soporte y brindar
acompañamiento a este cambio emprendido por la Institución
1. Roles de dirección del comité y estructura del proceso Director
(a) de Calidad:
Es quien asume la responsabilidad del proceso de calidad en
la gestión. Está a cargo de motivar a la Comunidad
Educativa para que asuma el proceso de mejoramiento
continuo, manteniéndose como canal de comunicación
formal ante los órganos del Gobierno Escolar. Así mismo,
debe viabilizar la legitimación de las decisiones y productos
generados por el Comité y servir de ejemplo con su
comportamiento y actitud de liderazgo frente a este
proceso de mejora institucional.
Coordinador (a) de Calidad:
Está a cargo de liderar la implementación de cada una de
las actividades propuestas por el Comité.
Debe liderar el proceso de calidad en la gestión,
coordinando recursos (humanos-técnicos-tecnológicos-
físicos-económicos).
Debe estar en capacidad de poner en marcha las
actividades definidas por el Comité y la Dirección,
tendientes a implementar el proceso de mejoramiento
de la calidad en la gestion de la institucion, asesorando y
guiando a todas las áreas.
Está a cargo del desarrollo e implementación de herramientas
metodológicas asociadas al proceso de mejoramiento así como de
la búsqueda de mecanismos de comparación con otras
instituciones que se destaquen por su calidad en la gestión
hospitalaria.

2. A los demas integrantes del comité le corresponde:

Responder ante las necesidades de la organización.
Participar activamente en el proceso de mejoramiento, detectar y
desarrollar oportunidades de mejoramiento, dar ejemplo de
calidad ante sus compañeros de la institucion una actitud pro
activa y trabajar en equipo.
Conocer y aplicar las herramientas de calidad, para mejorar los
procesos Mantener un alto nivel de exigencia.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
 Lineamientos de Política de
Seguridad del Paciente

Guía Técnica No. 1

Buenas Prácticas para la
Seguridad de Pacientes
Curso de Multiplicadores de la
Política de Seguridad de Pacientes

SEGURIDAD DE PACIENTES
Decreto 1011 de 2006

Cursos virtuales de los

paquetes instruccionales Software para la Gestión
priorizados del Evento adverso

Paquetes Instruccionales
para las Buenas prácticas en Indicador del Sistema de
Seguridad de Pacientes Gestión para la Calidad
 POR QUÉ AMPLIAR LA
COBERTURA EN LA
IMPLEMENTACIÓN DE BUENAS
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE
PACIENTES?
 RAZONES CLAVES

Gran
disparidad en No se aplica
No apoyo de los
la seguridad No se está
la niveles directivos Se considera
del paciente realizando
implementación de los que es un
de las buenas para el análisis de
prestadores de atributo de
prácticas de mejoramiento
causa para
servicios de acreditación
seguridad de salud continuo los errores
pacientes
Programa de Seguridad del Paciente
PLATAFORMA
ESTRATÉGICA DE LA
SEGURIDAD DE
PACIENTES

FOMENTO DE LA CULTURA
DE SEGURIDAD DE
PACIENTES

FOMENTO DE LOS
PROCESOS
SEGUROS

IMPLEMENTACIÓN
BUENAS
PRÁCTICAS DE
SEGURIDAD DE
PACIENTES
 10 Buenas Prácticas de Seguridad de Pacientes

Contar con un
Programa de
Seguridad del
Paciente que Detectar, Asegurar la
Monitorización
provea una prevenir y Mejorar la correcta
de aspectos
adecuada caja reducir el riesgo seguridad en la identificación
relacionados con
de herramientas de infecciones utilización de del paciente en
la seguridad del
para la asociadas con la medicamentos los procesos
paciente
identificación y atención asistenciales
gestión de
eventos
adversos

5 Obligatorias
 5 más, si prestan el servicio

Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de

sangre y componentes , y a la transfusión sanguínea

Atención segura del binomio madre – hijo

Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos

Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito)

Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas

 Asegurar la correcta
Detectar, Prevenir el identificación del
riesgo de infecciones paciente

Programa de
Seguridad

Monitorear aspectos
relacionados con la Binomio Madre - Hijo
seguridad del paciente
 POLITICA SEGURIDAD DE PACIENTES

Colombia impulsa una política de seguridad del paciente, liderada SOGC de la

atención en salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la
seguridad del paciente, reducir o eliminar la ocurrencia de eventos adversos.

Nivel importante de desarrollo con avances científicos de la medicina haciendo que sin
embargo, estos puedan acompañarse de riesgos adicionales.

El ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo y relativamente

seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso.

Para que un sistema de atención en salud sea seguro es necesario la participación

responsable de los diversos actores involucrados en él.

la seguridad del paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos
asociados en la atención en salud para diseñar e implementar de manera constante la
barrera de seguridad necesaria.
 OBJETIVOS DE LAS POLITICAS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención
en salud hacia la promoción de una atención en salud segura.

Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.

Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en

salud mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la
adopción de herramientas practicas que mejoren las barreras de seguridad y
establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la calidad de la

atención, que se evidencien en la obtención de resultados tangibles y medibles.
Homologar la terminología a utilizar en el país.

Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y

abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en
mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son
sujetos.

Difundir en la opinión publica y los medios de comunicación los

principios de la política de seguridad del paciente.

Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las

estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes
organismos de vigilancia y control del sistema.
MODELO CONCEPTUAL
Y DEFINICIONES
BASICAS
 SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos
y metodologías basadas en evidencias
científicas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en la atención en
salud.
 ATENCIÓN SEGURA:
Intervención asistencial que
incorpora la mejor evidencia
disponible en el proceso de toma de
decisiones, con el propósito de
eliminar lesiones accidentales.

INDICIO DE ATENCIÓN
INSEGURA:
Acontecimiento o circunstancia
que pueden alertar acerca
del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
 COMPLICACIÓN:
Es el daño o resultado clínico no
esperado no atribuible a la
atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones
propias del paciente.

EVENTO ADVERSO:
Es el resultado de una atención
en salud que de manera no
intencional produjo daño.
 EVENTO ADVERSO NO EVITABLE:
Lesión en el paciente, no intencional,
causado por la exposición al sistema de
salud, sin error, no por la patología de
base.
 ERROR:
Uso de un plan equivocado para el logro de un
resultado esperado (error de planeación), o falla
en completar una acción como estaba planeada
(error de ejecución).
Tanto los errores de planeación como los de
ejecución pueden ser causados por acción u
omisión. Error por acción es el resultante de “hacer
lo que no había de hacer”, mientras el error por
omisión es el causado por “no hacer lo que había
que hacer”.
 EVENTO CENTINELA:
Es un tipo de evento adverso en
donde está presente una muerte o
un daño físico o psicológico SEVERO
de carácter permanente, que no
estaba presente anteriormente y
que requiere tratamiento o un
cambio permanente de estilo de
vida.
 BARRERA DE SEGURIDAD:
Una acción o circunstancia que
reduce la probabilidad de
presentación del incidente o
evento adverso.
 INCIDENTE:
Es una falla que
sucede en la
atención clínica de
un paciente que no
le genera daño, pero
que en su ocurrencia
se incorporan fallas
en lo procesos de
atención.

FALLA ACTIVA:
Errores resultantes de las
decisiones y/o acciones de las
personas que participan en el
proceso.
 RIESGO:
Es la probabilidad que un
incidente o evento adverso
ocurra.