Thyroid

By : Ricky
Throid Gland
Greek thyreos (shield), eidos (form)

Thyroxine (T4)
Triiodothyronine (T3)
Thyroid synthesis
Transport

Organifikasi

(+) Thyroxine
Coupling
Binding Globulin

Storage

Secretion
 Congenital
Hypothyroidism

Autoimune
Thyroiditis

Other Causes of
Hypothyroidism Hypothyroidsm


Congenital Hypothyroidsm

• Occurs in about 1 in 4000 newborns

• About 80-85% caused by thyroid gland dysgenesis
• 10-15%  errors of thyroid hormone synthesis
• 5%  TSH-R antibody mediated
Congenital Hypothyroidsm
Clinical Manifestations – Diagnosis – Treatment
• Prolonged jaundice
• Feeding problems
• Hypotonia
• Enlarged tongue
• Delayed treatment  permanent neurologic damage
• Diagnosis  TSH /T4  heel – prick specimens
• Treatment  T4 10-15 µg/kg/day
Autoimmune Hypothyroidism

• Associated with goiter (Hashimoto’s), or minimal residual thyroid tissue

(atrophic thyroiditis)
• Subclinical hypothyroidism  clinical/overt hypothyroidism
• Women  4/1000; Men  1/1000
Autoimmune Hypothyroidism
Pathogenesis
Genetics HLA-DR3, -DR4,-DR5 Autoimmune disease  DM type 1;
Addison’s disease; vitiligo
CTLA-4  T cell Regulatory Gen

Environmental Factors Congenital rubella

High Iodine intake Direct toxicity and immunologic effect

Lymphocytic infiltrate Thyroid cells destruction

Cytokines TNF-∝ ; IFN-ɣ ; IL-1 Apoptosis

20%  (+) TSR-R antibodies Blocking
CLINICAL MANIFESTATIONS OF
HYPOTHYROIDISM IN ADULTS

Symptoms Signs
Tiredness, Dry coarse skin
weakness
Dry Skin Puffy face. Hands,
and feet
Feeling Cold Diffuse alopecia
Hair loss Bradicardia
Constipation Peripheral edema
Weight gain with Serous cavity
poor appetite effusions
Dypsnea
Hoarse voice
Parasthesia
Impaired hearing
Amenorrhea
Indeks Billewicks
Hypothyroidsm  > +25
Other Causes Of Hypothyroidism

• Iatrogenic hypothyroidism  common cause of hypothyroidism  eg.

First 3-4 months after radioiodine treatment (transient hypothyroidism)
• Iodine deficiency  endemic goiter
• Drugs  amiodarone, lithium
Treatment

– Hypothyroidism
• Levothyroxine (1.5 – 1.7 g/kgBB/d, recheck TSH q5 – 6 wks and titrate until
euthyroid
– Lower starting dose (0.3-0.5 g/kgBB/day)  ischemic heart disease
– Myxedema comma
• Load 5 – 8 g/kgBB T4 IV, then 50 – 100 g IV qd
• Peripheral conversion impaired  5 – 10 g T3 q8h if unstale with bradicardia
or hypothermia
 Grave’s Disease

Hyperthyroidsm


Grave’s disease

• Grave’s disease accounts 60-80% of thyrotoxicosis

• Typically occurs between 20 and 50 years of age
• Female to male ratio  5 – 10 : 1
• Thyroid autoimmune syndrome characterized:
– Hyperthyroid
– Goiter
– Opthalmopathy
– Dermopathy
Grave’s Disease
Pathogenesis
Genetic HLA –DR, CTLA-4, PTPN 22. CD25 TBII Assay

Environmental Smoking TSI

TNF-∝ ; IFN-ɣ ; IL-1
Alemtuzumab treatment

T4 – T3 increased Cytokines

Fibroblast activation Synthesis glycosaminoglycans

Sympathic
Activity ↑ Metabolic Rate + Muscle swelling
Sex hormone calorigenesis↑
Binding globulin ↑
Ophtalmopathy
Weight loss
Bone resorption ↑
CLINICAL MANIFESTATIONS OF
GRAVE’S DISEASE IN ADULTS

Symptoms Signs
Hyperactivity, Tachycardia, atrial
irritability fibrilation in
elderly
Heat intolerance, tremor
sweating
Palpitation Goiter
Fatigue and Warm, moist skin
weakness
Constipation Lid retraction or
lag
Weight loss with Gynecomastia
good appetite
Diarrhea Bruit
Polyuria
Amenorrhea
Grave ophtalmopathy
Rosenbach’s sign
Stellwag’s sign
Dalrymple’s sign
Von Graefe’s sign
Joffroy’s sign
Moebius’ sign
Von Graefe’s sign Joffroy’s sign
Tremor on closing eye lids
Staring look with infrequent blinking
Rim of sclera is seen between cornea and the upper lid
due to retraction of the upper lid
Lagging of the upper lid when asked to look downwards
Loss of forehead corrugation when looking up
Lack of convergence
Moebius’s sign
Dalrymple’s sign
Treatment

• Anti-thyroid drug
– Methimazole  10-30 mg qd
– 300mg PTU qd divided in 3 doses
– 4-6 wks  euthyroid
– Duration  1 – 1.5 tahun
• Tiroidektomi
• Iodium radioaktif
Thyroid storm
• An acute, life-threatening, thyroid hormones-induced
hypermetabolic state involving multiple systems in
patients with thyrotoxicosis or those who are previously
unrecognized thyrotoxicosis
Burch and Wartofsky score
Thyroid nodule


Thyroiditis


 TPO antibodies
Autoimmune Hashimoto
Hypothyroid

Piriform sinus Chronic thyroiditis

Manifest Acute thyroiditis THYROIDITIS

•
Subacute Thyroiditis
Fever, Bacterial infection
• neck pain,
• sore throat, • Abscess
Viral infection de’Quarvain’s Thyroiditis
hoarseness, • Unilateral
• dysphagia swelling
• leukocytosis Initially, the thyroid-stimulating hormone
with a left (TSH) level is suppressed, and the free
shift thyroxine (T4) level is increased
• Thyroid fx in
normal range
• Low grade febris
• Fatigue
• Malaise
• Sign of Hyper-T
• ESR ↑
 TSH

Decreased Normal Increased

FT4 FT4

Decreased Normal Increased Decreased Normal Increased

Central Subclinical Primary Primary Subclinical TSH-secreting

Hypothyroidism Hyperthyroidism Hyperthyroidism Hypothyroidism Hypothyroidism Adenoma
(central Hyper-T)
Or
RAIU (T- hormone
resistance)
Diffuse Focal None

Homogeneous Heterogeneous Functioning Serum Thyroglobulin

Adenoma

Grave’s Disease Toxic Multinodular Decreased Increased

Goiter
Thyrotoxicosis Thyroiditis struma
Factitia ovani
SOAL


1.
• Ny. Indah 23 tahun, datang ke RS dengan keluhan jantung berdebar
sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan jantung berdebar disertai mudah
berkeringat, tangan gemetar, dan berat badan yang turun walau banyak
makan. Pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80, HR 120x/menit, RR
20x/menit, T 36,7oC. Tampak exoftalmus, pembesaran leher difus, bruit
(+),tremor pada tangan. Diagnosis yang tepat?
a. Hipotiroid
b. Tirotoksikosis
c. Graves Disease
d. Hipertiroidisme
e. Tiroiditis hashimoto
Tirotoksikosis
2.
• Ny. Gal Gadot 27 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan di
leher bagian depan sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan makin membesar hingga
sebesar bola tenis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut nadi 58
x/menit, Tax 36C, TD 110/80, RR20x. benjolan di leher depan, lunak, tidak
berbenjol-benjol, ikut dengan gerakan menelan dan Indeks Wayne 9. anti TPO
(+). Apakah diagnosis yang paling mungkin?
a. Tirotoksikosis
b. Struma toksik
c. Hashimoto tiroiditis
d. Struma non toxic
e. Goiter endemis
Tiroiditis hashimoto
3.
• Ny. Marfu’ah 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan di leher
bagian depan berukuran 4 cm konsistensi kenyal. Keluhan sudah dialami sejak
1 tahun. Tidak ada riwayat keluhan jantung berdebar debar dan mata
melotot. Pasien tinggal di pegunungan dan terdapat tetangga pasien dengan
keluhan yg sama. Apa pemeriksaan lanjutan yang dilakukan pada kasus di
atas?
a. Kadar TSH
b. Kadar T3 dan T4
c. USG thyroid
d. FNAB Thyroid
e. Skintigrafi thyroid
Kadar TSH
4.
• Ny. Markonah 26 tahun, G1P0A0, usia kehamilan 18 minggu datang ke
puskesmas dengan keluhan benjolan di leher bagian depan sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien juga mengeluh berdebar-debar, mata melotot, dan berat
badan menurun walaupun makan banyak. Pemeriksaan fisik didapatkan TD
120/80, HR 120x/menit, RR 20x/menit, T 36,7oC. Tremor (+), exophtalmus (+).
Hasil lab ditemukan T3 T4 meningkat dan TSH menurun. Terapi yang paling
tepat?
a. Metimazol
b. PTU
c. Lugol
d. Propranolol
e. Bisoprolol
Metimazol
5.

• Ny. Munawaroh 26 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat

benjolan di leher yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kelenjar tiroid membesar, diameter 2 cm,
kenyal, difus dan tidak terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan fisik lain dalam
batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar FT4 normal
dan kadar TSH turun. Diagnosa pada pasien ini adalah?
a. Tiroiditis
b. Hipertiroid sekunder
c. Goiter Endemis
d. Hipertiroid subklinis
e. Hipertiroid primer
Hipertiroid subklinis
6.
• Tn. Sukamto 43 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan bengkak pada
kedua tangan dan kaki. Sebelumnya pasien tampak tidak bertenaga dan
sedikt beraktivitas. Nafsu makan pasien menurun namun berat badan terus
meningkat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien koma, tampak gemuk,
terdapat benjolan di leher, bengkak di ekstremitas. TD 80/60 mmHg, nadi
60x/menit, dan RR 16x/menit. Pada foto thorax ditemukan pembesaran
jantung. Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah:
a. Graves disease
b. Jantung Miksedema
c. Hypothyroid
d. Hashimoto tiroiditis
e. Koma Mixedema
Koma Mixedema
Treatment

• Airway
• Thyroid hormone replacement
– Loading dose  IV Levothyroxine 300-600 microgram
– Maintenance  50-100 microgram qd
• T3  bolus 5-20 microgram loading dose; 2.5-10 microgram q8h
7.

• Ny. Saras 30 tahun datang dengan benjolan yang nyeri di leher sejak 1
minggu yang lalu.Pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80, RR 20x/
menit, HR 88x/ menit, T 38oC, benjolan di leher teraba difus, kenyal,
mudah digerakkan, dan ikut bergerak saat menelan. Hasil lab
didapatkan TSH menurun, T3 dan T4 meningkat. Diagnosis ?
a. Tiroiditis
b. Karsinoma tiroid
c. Graves Disease
d. Struma difusa toksik
e. Struma difusa non toksik
Tiroiditis
8.

• Pasien perempuan 20 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan di

leher sejak 2 bulan terakhir. Keluhan berdebar, berkeringat, dan peningkatan
nafsu makan disangkal. Di lingkungan tempat tinggal pasien banyak yang
mengalami kondisi yang sama. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik terdapat pembesaran tiroid yang difus, kenyal,
diameter 4x2x2 cm tanpa nyeri tekan. Diagnosis yang mungkin?
a. Adenoma Tiroid
b. Ca tiroid
c. Grave disease
d. Goiter endemis
e. Tiroiditis
Goiter Endemis
9.
• Seorang pasien perempuan usia 23 tahun datang dengan keluhan nyeri pada
leher depan sejak 1 minggu ini. Sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit
gondok 2 minggu yang lalu. Saat ini pasien mengeluhkan jantung berdebar-
debar, berkeringat, dan mudah lelah. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan tidak dijumpai eksoptalmus dan teraba benjolan pada
leher depan. Pemeriksaan laboratorium FT4 & TSH dalam batas normal.
Diagnosis pada pasien ini ialah:
a. Tiroiditis
b. Hipoglikemik
c. Karsinoma tiroid
d. Grave disease
e. Goiter endemic
Tiroiditis
10.
• Wanita usia 36 tahun, datang dengan keluhan tidak kuat panas sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan BB terus turun padahal frekuensi makan
tidak dikurangi. Pasien juga merasa gelisah dan sulit tidur. Pemeriksaan fisik
didapatkan TD 130/80; nadi 1100x/menit; RR 18x/menit; didapatkan benjolan
di leher kanan, ikut bergerak saat menelan; nyeri tekan (-). Pemeriksaan
laboratorium didapatkan TSH 0,1 mIU/ml; fT4 60 mg/dl. Penyebab kondisi
pasien tersebut adalah:
a. Hiportiroid primer
b. Hiportiroid primer karena penyakit autoimun tiroid
c. Hipertiroid sekunder karena defek hipotalamus-pituitary
d. Hipertiroid primer karena penyakit autoimun tiroid
e. Hipotiroid sekunder karena defek hipotalamus pituitary
Hipertiroid primer karena penyakit autoimun tiroid