Terminalidade da vida e

cuidados paliativos
Medicina muda o Foco

 As novas tecnologias e ciência oferecem

tratamentos que antes eram desconhecidos
 Antes o médico oferecia conforto numa doença
grave e terminal
 Hoje o sistema moderno de “saúde” luta
agressivamente contra a doença e a morte
 Prolongamos a vida ( ou a morte) a todo custo
Medicina muda o Foco

 Houve uma melhora significativa na sobrevida

com uma longevidade cada ano maior
 A pletora de novos medicamentos e terapias
mudou a forma como vemos as doenças
 A morte se tornou o inimigo que deve ser
combatido a todo custo:
“ Fazer tudo até o fim”
A Onipotência dos
Médicos
 Muitos médicos acreditam que falharam
se não foi possível salvar a vida de seus
pacientes
Filosofia Prosaica de Piracaia (SP):
“A vida é uma doença sexualmente
transmissível com uma taxa de letalidade
de 100%”
Fim de vida

 A morte não foi conquistada e todos nós

vamos morrer
 Enquanto nosso sistema de saúde e a
Ciência biomédica aprendeu a curar
algumas doenças, basicamente resultou
em prolongar a vida com doenças
crônicas e o processo de morrer
Fim de vida

 Alguns de nós (<10%) morrerá

subitamente de um infarto do miocárdio,
acidente ou algum evento inesperado
Fim de vida

 A maioria de nós (>90%) morrerá :

a) Doença grave com uma fase terminal
curta ( alguns câncer)
b) Uma deterioração progressiva com
crises periódicas: ICC, enfisema,
Alzheimer,..
Sintomas e sofrimento

 Os pacientes e seus familiares se

preocupam que seus sintomas não serão
cuidados adequadamente e que vão
perder a função e o controle
 Existe a preocupação de quem dará o
cuidado, quem pagará por isso, como
será morrer e o que vem depois
Sintomas e sofrimento

 O sofrimento atinge aspectos diversos do

ser humano:
- Psicológico
- Social
- Espiritual
- Biológico
Local de morrer

 A morte saiu do domicilio e foi para o

hospital
 A maioria dos pacientes que morrem nos
hospitais morrem de doenças cuja
expectativa ( desfecho ou “outcome”) é a
morte. Poderiam ser cuidados em casa
Falta de vivência com a
morte
 A maioria das pessoas não conviveram
com pessoas morrendo, exceto em
funerais
 As fantasias sobre o tema são
“turbinadas” pela mídia.
A morte real e a morte
ideal
 Existe uma diferença muito grande entre
como as pessoas gostariam de morrer e
como vão morrer
 Como a morte é o grande inimigo, o
tratamento é agressivo, os sintomas não
são controlados e o paciente perde sua
autonomia
Porque acontece este
final de vida tão sofrido
 Alguns motivos:
a) Ignorância médica de como dar
cuidados paliativos
b) preocupações legais de omissão de
socorro
c) preocupação com os eventos adversos
medicamentosos dos analgésicos ,
sedativos, anti-depressivos,...
Porque acontece este
final de vida tão sofrido
 Alguns motivos:
d) Desconforto em comunicar más
notícias, falta de capacidade de ajudar
os familiares em estabelecer planos
terapêuticos mais reais
e) Incapacidade de compreender os
direitos dos pacientes e seus familiares
em suspender ou omitir suporte de vida
Porque acontece este
final de vida tão sofrido
 Alguns motivos:
f) Medos, fantasias , preocupações e falta
de confiança pessoais leva muitos
médicos a evitar o cuidado de
pacientes que estão morrendo
Porque acontece este
final de vida tão sofrido
 Momento de Reflexão:
Talvez se refletíssemos sobre nossas
próprias expectativas sobre o fim de
nossas vidas e estudássemos mais
cuidados paliativos, poderíamos ganhar
“insight” nas expectativas e
necessidades de nossos pacientes e
seus familiares
Cuidado Paliativo

 Uma Resposta diante da Obstinação

Terapêutica
Cuidado Paliativo é o cuidado ativo total
dos pacientes cuja doença não responde
mais ao tratamento curativo.
Cuidado Paliativo

O controle da dor e de outros sintomas ,

o cuidado dos problemas de ordem
psicológica, social e espiritual são o mais
importante.
O objetivo do cuidado paliativo é
conseguir a melhor qualidade de vida
possível para pacientes e suas famílias
 Definição de Dor:
“uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a lesões reais ou
potenciais, ou descrita em termos de tais
lesões”.
Associação Internacional para o Estudo da dor -1986

“Vivemos numa sociedade dominada pela

analgesia.
Ao ser tratada por drogas, a dor é vista
medicamente como um barulho de
disfuncionamento nos circuitos fisiológicos,
sendo despojada de sua dimensão
existencial subjetiva”.
AS DIMENSÕES DA
DOR / SOFRIMENTO

Dor é diferente de sofrimento

 Dimensão física
 Dimensão psíquica
 Dimensão social
 Dimensão espiritual

“Dor Total” – inclui além da dor física, a dor mental,

social e espiritual
Cicely Saunders
 A IMPORTÂNCIA DO CUIDADO
“O sofrimento somente é intolerável quando
ninguém cuida.”
Dra. Cicely Saunders

“Talvez o remédio mais eficaz em termos de cura seja a

qualidade do relacionamento mantido entre o paciente e
seus cuidadores, e entre o paciente e sua família. A
qualidade curadora da relação terapêutica pode
facilmente ser enfraquecida ou ameaçada quando
reações emocionais (negação, raiva, culpa e medo)
sentidas pelos pacientes, famílias ou cuidadores não são
adequadamente trabalhadas”.
Care Of The Dying
 CUIDADOS PALIATIVOS:
UMA NECESSIDADE EMERGENTE E
URGENTE NA ÁREA DA SAÚDE
 CUIDADOS PALIATIVOS?
Organização Mundial da Saúde

Definição de 1990:
“O cuidado ativo total dos pacientes cuja
doença não responde mais ao tratamento
curativo. O controle da dor e de outros
sintomas, o cuidado dos problemas de ordem
psicológica, social e espiritual é o que mais
importa. O objetivo do cuidado paliativo é
conseguir a melhor qualidade de vida possível
para os pacientes e suas famílias”.
 DEFINIÇÃO DE 2002

Cuidados Paliativos:
“Abordagem que aprimora a qualidade de
vida dos pacientes e famílias que
enfrentam problemas associados com
doenças ameaçadoras de vida. Isto
acontece através da prevenção e alívio do
sofrimento, com meios de identificação
precoce, avaliação correta, bem como, o
tratamento da dor e outros problemas, de
ordem física, psicossocial e espiritual”.
 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
1) Provê alívio da dor e outros sintomas;
2) Afirma a vida, encara o morrer como um
processo normal;
3) Visa não apressar e muito menos adiar a
morte;
4) Integra os aspectos psicossociais e
espirituais aos cuidados do paciente;
5) Oferece um sistema de apoio para ajudar os
pacientes para viver tão ativamente o quanto
possível for, até o momento da morte;
6) Oferece um sistema de apoio para a família
lidar com a doença do paciente, bem como no
processo de luto;
7) Utiliza abordagem em equipe para atender as
necessidades dos pacientes e suas famílias;
8) Aprimora a qualidade de vida e pode
influenciar positivamente no curso da doença;
9) Aplica-se desde o início da doença,
conjuntamente com outras terapias, tais como:
quimioterapia e radioterapia. Inclui também
pesquisas para melhor entender e trabalhar as
complicações clínicas.
Cuidado Paliativo

Não obstante a medicina paliativa ter

sido descrita como de baixa tecnologia e
alto contato humano, ela não se opõe à
tecnologia médica, mas busca assegurar
que seja o amor e não a ciência a força
que sustenta o cuidado do paciente
Princípios éticos da
medicina paliativa
 1. Veracidade
 2. Proporcionalidade Terapêutica
 3. Duplo Efeito
 4. Prevenção
 5. Não-abandono e Tratamento da Dor
1. Veracidade

- A veracidade é o fundamento da
confiança nas relações interpessoais
- Comunicar a verdade ao paciente e
seus familiares constitui um benefício
para ambos ( princípio da
beneficência),pois possibilita sua
participação ativa no processo de
tomada de decisões (autonomia)
1. Veracidade

- Nos países latinos, uma atitude

falsamente paternalista, oculta a verdade
ao paciente
- Entra-se num círculo vicioso da
chamada conspiração do silêncio , que
além de impor novas formas de
sofrimento para o paciente, pode ser
causa de grave injustiça
1. Veracidade

- A mentira e a evasão são o que mais

isola os pacientes atrás de um muro de
palavras ou de silêncio e os impede de
aceitar o benefício terapêutico de
partilhar os medos, angústias e outras
preocupações
1. Veracidade

- Não é possível praticar a medicina

paliativa sem um compromisso prévio de
abertura e honestidade para com a
verdade dos fatos
- A atitude anglo-saxão em relação à
comunicação de diagnóstico/prognóstico
vai mais na direção da verdade objetiva
dos fatos
2. Proporcionalidade
Terapêutica
- Existe uma obrigação moral de se
implementar todas as medidas
terapêuticas que tenham uma relação de
proporção entre os meios empregados e
o resultado previsível
2. Proporcionalidade
Terapêutica
- Elementos a serem julgados:
a) Utilidade ou inutilidade da medida
b) Alternativas da ação, com seus respectivos
riscos e benefícios
c) Prognóstico com e sem a implementação da
medida
d) Custos sejam de ordem física, psicológica,
moral ou econômica impostos ao paciente, à
família e à equipe de saúde.
2. Proporcionalidade
Terapêutica
Os médicos têm uma dupla
responsabilidade : preservar a vida e
aliviar o sofrimento
No final de vida o alívio do sofrimento
adquire uma importância maior na
medida que a preservação da vida se
torna progressivamente impossível
3. Duplo Efeito

 É muito freqüente em doentes terminais

a presença de dor intensa, dificuldade
para respirar ou sintomas de ansiedade,
agitação e confusão mental
 O uso de drogas como a morfina pode :
- Baixar a pressão arterial
- Depressão respiratória
3. Duplo Efeito

 Algumas drogas privam o paciente de

consciência
 Duplo efeito: um bom (analgesia) e um
mau (depressão respiratória)
4. Prevenção

 Prever as possíveis complicações e/ou

sintomas que com maior freqüência se
apresentam na evolução de determinada
condição clínica é parte da
responsabilidade médica.
4. Prevenção

Implementar as medidas necessárias

para prevenir tais complicações e
aconselhar familiares evita sofrimento
desnecessário e intervenções
precipitadas em intervenções
desproporcionais
5. Não-abandono e
Tratamento da Dor

 Temos em geral pouca tolerância para

enfrentar o sofrimento e a morte
 A impotência de não poder curar não
deve impedir a solidariedade de poder
cuidar
5. Não-abandono e
Tratamento da Dor

 O cuidado de pacientes terminais nos

lembra o desafio de aceitar a nossa
própria finitude humana, o que não é
nada agradável
 O tratamento da dor SEM Eutanásia
As 10 necessidades
mais importantes das
famílias de pacientes
gravemente doentes
morrendo
As 10 necessidades mais
importantes
1. Ficar com a pessoa
2. Ser útil para a pessoa que está doente
3. Ser informado das mudanças de
condição da pessoa que está morrendo
4. Entender o que está sendo feito com o
paciente e o porquê
As 10 necessidades mais
importantes
5. Estar seguro do conforto do paciente
6. Ser confortado
7. Poder ventilar as emoções
8. Estar seguro que as suas decisões
estão corretas
As 10 necessidades mais
importantes
9. Encontrar significado na vida do
paciente querido
10. Ser alimentado, hidratado e
descansar
Necessidades da Equipe

 Cuidar de quem cuida ( “ Burnout

Syndrome”)
 Tempo para discussões da equipe
 Evitar sobrecarga de trabalho
Avaliação de Dor

 Como a dor é subjetiva torna-se difícil de

ser reconhecida e tratada
 A dor é o 5º sinal vital
 As escalas de dor são mais adequadas
para dores agudas do que para as dores
crônicas do paciente que está morrendo
 Conclusão:
1. Definir paciente terminal
2. Cuidado paliativo sempre
3. Compartilhar as decisões
4. Cuidar de quem cuida
5. Estudar como ajudar pacientes que
estão morrendo
 CONCLUINDO

“Não há riqueza maior que a saúde do corpo,

nem contentamento maior que a alegria do
coração. É melhor a morte do que uma vida
amarga e o descanso eterno, mais que uma
doença prolongada”.
Eclesiástico 30, 16-17

“ No momento final da vida, faremos tudo o

que estiver ao nosso alcance, não somente
para ajudá-lo a morrer em paz, mas também
para você viver até o dia da sua morte.”
Dra. Cicely Saunders’
 “Quando uma coisa está
acima de todo o preço, e,
portanto, não permite
equivalente, então ela tem
dignidade"
Immanuel Kant, filósofo alemão (1724 – 1804)