Diabetes Mellitus tipo 2 para Equipos

de Atención Primaria de Salud

Dra. Cecilia Vargas
Diabetóloga
U de Chile
Hospital Padre Hurtado SSMSO
Definición
 Trastorno caracterizado por hiperglicemia crónica, debida a
la falta de secreción de Insulina, fallas en su acción o ambas.
 Se asocia a complicaciones variadas, agudas (metabólicas e
infecciosas) y crónicas, especialmente micro y macro
vasculares.
 Estas son causa importante de morbilidad, incapacidad y
muerte.
Clasificación ADA 1997
 Diabetes mellitus tipo 1
 autoinmune
 Idiopática

 Diabetes mellitus tipo 2

Clasificación ADA 1997
 Otros tipos específicos de diabetes
 Defectos genéticos de la célula beta
 Defectos genéticos acción insulínica.
 Afectación páncreas exocrino.
 Endocrinopatías.
 Inducida por drogas o sustancias químicas.
 Infecciones .
 Formas poco frecuentes inmunomediadas.
 Síndromes genéticos asociados.

 Diabetes gestacional (DG)

 Epidemiología del problema de
Salud:

- Según el último informe de la Federación Internacional de Diabetes,

la incidencia y prevalencia de la DM2 continúa aumentando
masivamente a nivel mundial.

* Actualmente 387 millones de personas tienen esta enfermedad ( y

se espera que para el 2035, exista un aumento del 55% en la
prevalencia mundial, alcanzando los 592 millones de personas)
IDF Diabetes Atlas - 7 th Edition, 2017
 Epidemiología del Problema de
Salud:

- En Chile, al comparar la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año

2003 con la del 2009-2010, se pudo evidenciar un incremento en la
prevalencia de un 6,3% a un 9,4% respectivamente.

* De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud ( 2016-2017), la

prevalencia sería de un 12,3%
Encuesta Nacional de Salud 2016-2017
Censo 2017:
Censo 2017:
Censo 2017:
Incremento significativo de DM2 en
adultos mayores:

Guías IDF, 2017

Tratamiento de la diabetes mellitus
1. Reducir morbimortalidad cardiovascular y general.
2. Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Nivel de atención
Nivel Primario:
 Se atienden los pacientes con DM2 tratados con antidiabéticos
orales y/o insulina basal.
Nivel Secundario:
 Los pacientes DM2 que se atienden son los de alto riesgo, con
esquemas de insulina intensificados y que requieren autocontrol
glicémico estricto o aquellos que presenten condiciones asociadas,
patologías o tratamientos, que los desestabilizan metabólicamente.
 Se atienden además, los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1
(DM1) , otros tipos de diabetes y embarazadas con diabetes
gestacional.
 LA DISMINUCIÓN DE LA HBA1C REDUCE EL
RIESGO DE COMPLICACIONES

21% Muertes
relacionados con
diabetes

HbA1c
37% Complicaciones
1% microvasculares

Infarto del miocardio

14%

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

Armas terapéuticas en diabetes
Medidas no farmacológicas o “Cambios Terapéuticos del
Estilo de Vida”
Fármacos:
 Insulina sustitutiva en DM1, coadyuvante DM2
 Antidiabéticos orales y otros fármacos inyectables
 Hipotensores e hipolipemiantes
 Aspirina
 Otros, como drogas para manejo de la obesidad
 Educación y automonitoreo
Cambios terapéuticos del estilo de vida
 Alimentación regulada.

 Actividad física.

Difíciles de sostener en el tiempo, pero siempre

fundamentales
Elección del fármaco
 Efectivo en descenso glicemia
 Acción a través de corrección alteraciones fisiopatológias
 Acción sobre factores extra glicémicos:lípidos, PA, IR,
disfunción endotelial, factores proinflamatorios y
protrombóticos
 Seguridad
 Buena tolerancia
 Específico para el paciente.
Factores a considerar

• Edad avanzada
• IMC
• Sexo – raza – factores genéticos
• Comorbilidades ( Cardiopatía coronaria –
Insuficiencia cardiaca – ERC – DHC –
Hipoglicemia – Depresión )
• Nivel de instrucción , Analfabetismo
• Red de apoyo

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

FARMACOTERAPIA DE LA DM2

SECRETAGOGOS DE INSULINA
- Sulfonilureas
- Meglitinidas

INSULINO-SENSIBILIZADORES
- Biguanidas (Metformina)
- Tiazolidinedionas

INHIBIDORES  GLUCOSIDASAS
- Acarbosa

INCRETINA
- GLP-1 Exenatide, Lixisenatide y Liraglutide
- Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vidagiptina, linagliptina,
saxagliptina)

INHIBIDORES DE SGLT2 Dapaglifozina, Empaglifozina , Canaglifozina

CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS SEGÚN SU TIEMPO DE ACCIÓN

Acción ultrarrápida Lispro

(análogos de insulina) Aspart
Glulisina

Acción rápida Cristalina,neutra o

corriente
Acción intermedia NPH

Acción prolongada Glargina

(análogos de insulina) Detemir
Degludec
 ¿ Cómo fueron elaboradas las
recomendaciones de la guía?
- Participó: Un grupo COLABORADOR (panel), un grupo de
ASESORÍA METODOLÓGICA, un grupo de ASESORÍA EXTERNA
y un GRUPO EDITOR.

- Las recomendaciones fueron elaboradas de acuerdo al sistema

GRADE ( “ Grading of Recommendations Assessment Development
and Evaluation”).

* Este sistema distingue recomendaciones FUERTES y

CONDICIONALES.
Preguntas Clínicas Guía:
Preguntas Clínicas Guía:
 Búsqueda de Evidencia:
( Guías de Práctica Clínica)
Se revisaron las siguientes Bases de Datos ( Búsqueda de Guías de
Práctica Clínica):

- Tripdatabase
- EBSCO
- National Guideline Clearing House
- Canadian Medical Association
- NICE
- SIGN
- Australia-Clinical Practice Guidelines Portal
- New Zealand-Guidelines Group
 Búsqueda de Evidencia:
(Guías de práctica clínica)
Se incluyeron Guías publicadas entre Enero del 2009 y Junio del
2016. Los idiomas incluidos fueron el Inglés y español

- Como resultado se encontraron 8 Guías de Práctica Clínica, de las

cuales se seleccionaron 7 ( por responder a 1 o más de las preguntas
clínicas)
 Búsqueda de evidencia:
(revisiones sistemáticas)

- Se revisaron las bases de datos: Epistemonikos, Cochrane,

Tripdatabase, MEDLINE Complete y Embase

- Diseño de los estudios incluidos: Meta-análisis o Revisiones

Sistemáticas de Estudios Clínicos Randomizados y Observacionales,
realizados en humanos con diagnóstico clínico de DM2.
* Se consideraron revisiones sistemáticas publicadas entre Enero del
2009 y Junio del 2016 ( en idiomas inglés y español)
Niveles de evidencia ( Sistema Grade)
RECOMENDACIONES:
 Primera Línea de tratamiento:

La METFORMINA sigue siendo el fármaco de elección ( en todas

las etapas o líneas de tratamiento) por:
- Su efectividad en bajar la glicemia
- Baja incidencia en efectos secundarios
- Bajo riesgo de hipoglicemia
- Beneficio demostrado en pacientes con sobrepeso
pregunta
Nº1:
 - Al evaluar la evidencia de las Guías Clínicas y Consensos, que
abordaron la meta de tratamiento para las personas adultas, mayores
de 65 años con DM2, las recomendaciones entregadas diferenciaban
por el estado general de la persona ( FRAGILIDAD y presencia de
comorbilidades) y duración de la enfermedad ( más que por la edad)
 - El panel decidió llegar a un consenso de expertos ( para definir
tanto los criterios de fragilidad como las metas de HbA1c

Criterios de FRAGILIDAD ( para tratamiento DM2) ( al menos

1): >75 años, comorbilidades crónicas significativas, desnutrición (
IMC <23), dependencia para las actividades básicas de la vida diaria,
expectativa de vida < 5 años, caídas frecuentes, depresión severa,
deterioro cognitivo moderado-severo, alto riesgo social y económico
Guía 2010 V/s Actual:
( Objetivos HbA1c)
pregunta
Nº2:
- Los beneficios que demostraron los I-DPP4, con respecto a la disminución en el peso
corporal y en el menor riesgo de hipoglicemia, determinaron la preferencia por estos fármacos.

- Considerando la diferencia significativa de costos ( en relación a Glibenclamida), el grupo de

expertos considera que se debe priorizar I-DPP4 en el grupo de adultos mayores frágiles ( por
mayor riesgo de hipoglicemia y mortalidad asociada)
Pregunta
Nº3:
- Para esta pregunta se considero como población a los adultos con
DM2 con contraindicación o intolerancia al uso de Metformina

* Como Intervención: Tratamiento con Glibenclamida

* Como Comparación: Tratamiento con Glicazida, Glimepirida o
Glipizida
 - Según la evidencia, se incluyeron 6 revisiones sistemáticas, de
estudios controlados aleatorizados y observacionales.

* Para esta comparación, las mayores diferencias se encontraron en

los desenlaces de mortalidad y de hipoglicemia
- A pesar de que la calidad global de la evidencia fue baja, fue moderada para el desenlace
de hipoglicemias.

- Para la Mortalidad, la evidencia fue evaluada como baja por considerar estudios de cohorte
( pero éstos sí mostraron mayor mortalidad para Glibenclamida comparada con la Glicazida
y Glimepirida)

- El grupo de expertos recomienda evitar el uso de Glibenclamida ( por el alto riesgo de

hipoglicemias y el mayor riesgo de mortalidad, comparado con la Glicazida y Glimepirida)
Características de las distintas
sulfonilureas:
Pregunta
Nº4:
- El Grupo de Expertos consideró importante recalcar que si bien
aún existe poca evidencia por tratarse de fármacos más
novedosos, los inhibidores de SGLT2 han demostrado
superioridad con respecto a la disminución del peso corporal
comparado con los inhibidores DPP4.

* Por lo tanto, se sugiere considerar el uso de los inhibidores

de SGLT2 en personas adultas con IMC >30 Kg/m2 ( sin
embargo, se debe considerar su alto costo para su
implementación)
SGLT2 V/S IDPP-4:
Pregunta
Nº 5:
- Si bien existe aún poca evidencia ( y de muy baja calidad según GRADE),
los Inhibidores de DPP4 fueron elegidos como primera alternativa ( en
consideración de la menor frecuencia de efectos adversos e hipoglicemias)

• Sin embargo, se sugiere considerar el uso de Análogos de GLP-1 en

adultos con IMC >30 Kg/m2 ( ya que han demostrado superioridad con
respecto a la disminución de peso corporal)

• No se menciona en la guía la protección CV de los A GLP1 en población

de riesgo.
 Conducta Terapéutica en personas con diabetes Tipo 2 MINSAL 2009
Clínicamente estable Clínicamente inestable

Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida

+ Metformina 1 + Insulina
♣Contraindicación a metformina: Sulfonilureas, (sintomático, baja de peso, cetosis)
Inhibidores DPP-4* o tiazolidinedionas*
3 meses
VIDA

Reevaluar tratamiento (compensación o

HbA1c <7% HbA1c 7-9% HbA1c >9%
mejoría estado general)
DE

Metformina
ESTILO

+ Sulfonilureas
Alternativas a la sulfonilureas: DPP4*,
Tiazolidinedionas*, Glinidas*

No se logran metas 3-6 meses

EL

♠ Alternativa:
Análogos de
EN

Continuar Metformina acción

Metformina + Sulfonilureas
tratamiento + prolongada
+
Insulina NPH ♠ ( 1-2 dosis)
Insulina NPH ♠ nocturna
CAMBIOS

No se logran metas 3-6 meses

Insulina intensiva, asociada o no a Metformina.

Preguntas Clínicas Guía:
RECOMENDACIONES:
Pregunta
nº6:
- Entendiendo el mayor costo de los Inhibidores de DPP4, el grupo de
expertos sugiere que la asociación de Metformina + IDPP4 debe
privilegiarse especialmente en adultos mayores frágiles y en pacientes
DM2 con alto riesgo de hipoglicemia
Pregunta
nº7:
- En personas con IMC >30 kg/m2 ( o con alto riesgo de hipoglicemia), que
no logren alcanzar la meta de HbA1c con monoterapia, se sugiere el uso de
la combinación de Metformina + Análogos de GLP-1, por sus beneficios en
una mayor baja de peso corporal y menor riesgo de hipoglicemias
- Por otra parte, deben considerarse los resultados positivos de
Liraglutide en disminución de la mortalidad, en pacientes con DM2 y
enfermedad cardiovascular establecida

* Se debe considerar el alto costo económico y el medio de

administración inyectable de los análogos de GLP-1 para su
implementación
Pregunta
Nº8:
- Entendiendo alto costo de los Inhibidores de SGLT2, se debe dar
preferencia a personas con IMC >30 Kg/m2 ( o con alto riesgo de
hipoglicemia)

- Empaglifozina se asocia a disminución de Insuficiencia Cardíaca y

mortalidad
( en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida),
por lo quepuede considerarse su uso en esta población
- Para el tratamiento de Tercera Línea, NO se dispone de
estudios suficientes que permitan hacer un análisis
comparativo del uso de distintos fármacos asociados en
terapia triple

* De acuerdo a recomendación de expertos, en pacientes

que no alcanzan la meta individualizada con 2 fármacos de
segunda línea, que están clínicamente estables y con
HbA1c < 9%, se podría elegir un tercer fármaco ( no
insulínico).
Pregunta
nº9:
 - Se seleccionaron 11 artículos, de los cuales 9 eran Guías de Práctica
Clínica, 2 estudios eran revisiones de consenso de expertos y un
reporte realizado por el MINSAL.

* Los artículos incluidos, entregaban recomendaciones basadas en

opiniones de expertos, sobre el inicio de insulina en pacientes que no
han podido lograr la meta de HbA1c con esquemas previos de HGO (
o pacientes que debutan con sintomatología)
- Existen situaciones especiales, en donde se debe evaluar la necesidad
de uso de insulina de manera temporal: Embarazo, hiperglicemia
intrahospitalaria, patologíaIntercurrente, tratamiento con corticoides

*Una vez que el paciente se estabiliza con el uso de insulina, su

continuidad debe ser reevaluada ( tanto al debut como en la evolución
de la enfermedad)
Pregunta
nº10:
- En caso de tendencia a hipoglicemias nocturnas, en paciente en
terapia con NPH y/o pacientes de alto riesgo de hipoglicemia ( y
problemas con el uso de jeringas para administrar la terapia) se
recomienda el uso de insulinas análogas
 Conclusiones:

- En la Guía se fijan metas de objetivos de HbA1c de manera

INDIVIDUALIZADA
- En la evaluación de los pacientes adultos mayores DM2, se
incorpora concepto de FRAGILIDAD ( para establecer decisiones
terapéuticas)
- Se minimiza el uso de sulfonilureas ( grupo de expertos recomienda
EVITAR uso de Glibenclamida ( por alto riesgo de hipoglicemias y
mayor riesgo de mortalidad asociada).
 Conclusiones:

- La primera línea de tratamiento continúa siendo la METFORMINA.

En pacientes con contraindicación o que no toleran la Metformina, se
recomienda Inhibidores DPP-4
- Se incorporan nuevas clases farmacológicas: Inhibidores SGLT-2 y
Análogos de GLP-1.
*Se sugiere su uso en pacientes con IMC >30 Kg/m2
- No se sugiere uso de glitazonas, acarbosa ni glinidas
- Elección de fármacos que demuestren seguridad cardiovascular, sin
riesgo de hipoglicemias.
 conclusiones:

- Se sugiere como segunda línea de tratamiento: Metformina +

inhibidores de DPP-4
- Para el tratamiento de tercera línea, no se dispone de estudios
suficientes.
- Si se considera costo-efectividad, se recomienda uso de insulina
NPH ( frente a análogos).
* En caso de tendencia a hipoglicemias nocturnas ( o en pacientes de
alto riesgo de hipoglicemia), se sugiere uso de análogos
Muchas gracias…