TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

DEL
CÁNCER DE VULVA
DR ALEJANDRO CASTILLO GALEAZZI
R3GO
GENERALIDADES
 LÍMITES DE LA VULVA
• ANTERIOR
Monte de Venus

• POSTERIOR
Periné

• LATERALES
Pliegues Génitocrurales

• INTERNO
Anillo Himenal

• PISO
Membrana Perineal

WILLIAMS GYNECOLOGY 2008

 PATRÓN DE DISEMINACIÓN

Linfática

Hematógena Extensión
Directa

EUR J SURG ONCOL 2008;32:825-831

 DISEMINACIÓN LINFÁTICA

Ganglios
inguinales Ganglios Pélvicos
superficiales

Ganglios Ganglio
Femorales Cloquet
profundos

EUR J SURG ONCOL 2006;32:825-831

 Estadio Características
Estadio I Estadificación FIGO 2009
Tumor confinado a la vulva
IA Lesión ≤2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma ≤1.0 mm, sin metástasis a ganglios
linfáticos.
IB Lesión > 2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma > 1.0mm, sin metástasis a ganglios
linfáticos.
Estadio II Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, 1/3
inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos negativos.
Estadio III Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de
uretra, 1/3 inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos inguino-femorales positivos.

IIIA (i) Con 1 ganglio linfático metastásico ( ≥ 5mm )

(ii) 1-2 ganglios linfáticos metastásicos ( < 5mm )
IIIB (i) Con 2 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( ≥ 5mm )
(ii) 3 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( < 5mm )
IIIC Ganglios linfáticos positivos con extensión extra-capsular
Estadio IV Tumor que invade otras regiones (2/3 uretra superior, 2/3 vagina superior), o estructuras distantes.

IVA (i) Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa de vejiga, mucosa rectal o fijo a hueso pélvico, o
(ii) Ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados.

IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios pélvicos.

INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96
 Estadificación FIGO 2009

AFECCIÓN GANGLIONAR SOBREVIDA 5 AÑOS

EC I 10.7 % EC I 98%

EC II 26.2 % EC II 85%

EC III 64.2% EC III 74 %

EC IV 88.9% EC IV 31 %

INT J GYNECOL CANCER 2012;22: 498-502

LESIONES PRECURSORAS
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR

Prevalencia Riesgo CA 2a
NIVu VPH+
96.5% 2.7 – 8.5%

Distrofia Prevalencia Riesgo CA 2a

NIVd vulvar 3.5% 32.8%

BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1e12

 ESCISION DE LA LESIÓN
•• VULVECTOMIA
VAPORIZACION
BISTURÍ LASER CO2
FRÍO SIMPLE • ASA DIATERMICA
NO QUIRURGICOS

•• SG
INDICACIÓN:
MARGENES:
5ª: NIV-U
~100% • RECURRENCIA:
CIDOFOVIR 20%
• PERIFERICO: 5MM • SOLO EN AREAS MUCOSAS

•• RECURRENCIAS
CONTRAINDICADO:NIV-D
• PROFUNDIDAD: • RIESGO DE ULCERACION
<1% • ESCISION CON LASER CO2
• AREAS PILOSAS: 5MM
• AREAS MUCOSAS: 1MM
•• EFECTOS: • TX FOTODINAMICA
RESPUESTA COMPLETA 75%
• MEJORA ESTÉTICA Y FUNCIÓN
• PERDIDA DE FUNCIONALIDAD • RESPUESTA 40-60%
• IMPACTO PSICOSEXUAL • MISMOS MARGENES QUE BISTURÍ FRÍO
• RECURRENCIA:
• RECURRENCIA:
• RECURRENCIAS SIMILARES
• PROMEDIO: 20-40% • IMIQUIMOD 5%
• LESION UNIFOCAL: 12.5%
• MARGENES: • RESPUESTA COMPLETA 35%
• LESION MULTIFOCAL: 32.4%
• POSITIVOS: 46% • RESPUESTA PARCIAL 46%
• NEGATIVOS: 27% • BAJA TASA DE RECURRENCIA
NATIONAL CANCER INSTITUTE 2014
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1e12
CÁNCER INVASOR
 • VULVECTOMIA RADICAL: escisión completa de la piel vulvar y el tejido subcutáneo.

• ESCISIÓN RADICAL LOCAL: escisión del tumor con margen >1 cm, horizontal como vertical.

• LINFADENECTOMÍA INGUINOFEMORAL: extracción de todos los ganglios linfáticos que envuelven el tejido
graso entre el ligamento inguinal, musculo Sartori y el musculo abductor largo, y la disección de los ganglios
femorales localizados en la fosa oval medial a la vena femoral.

• LINFADENECTOMÍA INGUINAL: extracción de todos los ganglios linfáticos entre el ligamento inguinal,
musculo de Sartori, el musculo abductor largo por encima de la fascia lata.

• LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: extracción de los ganglios linfáticos a los largo de la arteria iliaca externa
como la vena y a los largo del nervio obturador.

THE COCHRANE COLLABORATION 2011

 VULVECTOMÍA RADICAL
• VULVECTOMIA RADICAL EN BLOC
1970-1980’s
Manejo “más conservador” basado en estudios
• 1940 TAUSSIG
de drenaje linfático de Sappey y Parry Jones
• 1960 WAY

• MANEJO ESTÁNDAR DE CUALQUIER

LESIÓN PRIMARIA DE VULVA (CUALQUIER
TAMAÑO O SITIO)

• SG 5ª: 20-60%

• COMPLICACIONES:
DEHISCENCIA, LINFEDEMA,
CICATRICES, INFECCIÓN, TEP

BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14

CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
 INCISIONES SEPARADAS
• TECNICA TRIPLE INCISIÓN
• 1980’S
• HACKER

• CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A

VULVECTOMÍA EN BLOC
• NO SE DEMUESTRAN METS EN TRÁNSITO
DE PIEZAS EN BLOC

• MENORES COMPLICACIONES

• RIESGO DE RECURRENCIA EN PUENTES DE

PIEL:
• <1% CON GANGLIOS (-)
• 1-6% CON GANGLIOS (+)

BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14

CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
 MANEJO CONSERVADOR
• ESCISIÓN LOCAL AMPLIA
MULTIFOCALIDAD: >1 LESIÓN EN VULVA
• 1990’S
• VULVECTOMIA MODIFICADA O PARCIAL MULTICENTRICIDAD: LESIONES EN
• HEMIVULVECTOMÍA ESTRUCTURAS ADYACENTES A VULVA (VAGINA,
URETRA, ANO Y CÉRVIX)
• ESCISIÓN RADICAL LOCAL

• CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A

VULVECTOMÍA EN LESIONES
UNIFOCALES RESECABLES

• REDUCE COMPLICACIONES E IMPACTO MARGENES ???

PSICOSEXUAL

BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14

CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
 MÁRGENES

Heaps • Márgenes patológicos <8mm = 50%

1990 (Gyn Oncol) recurrencia

De Hullu • Márgenes patológicos:

• >8mm = Sin recurrencia local
2002 (Cancer) • <8mm = 22.5% recurrencia local (p=0.002)

Chan • Márgenes patológicos:

• >8mm = Sin recurrencia local
2007 (Gyn Oncol) • <8mm = 23% recurrencia local

CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19

 OBJETIVO
Determinar la importancia del estado de los márgenes y los factores asociados con la recurrencia y la
supervivencia en el cáncer de vulva

• Estudio retrospectivo N - FIGO

• 90 pacientes 6 – Ia
• 1984 – 2002 22 – Ib
• Estadificación quirúrgica 20 – II
• Revisión por 2 patólogos 26 – III
14 – IVa
2- IVb

GYNECOL ONCOL 2007;124:636-641

 RESULTADOS CONCLUSIONES
90 pacientes
1.- En este
7 pacientes con márgenes estudio se
patológicos demuestra que los márgenes libres patológicos >8mm
positivos
tiene mayor tasas de control local regional.
53 pacientes con márgenes libres <8mm
30 pacientes con márgenes libres >8mm
2.- El estadio clínico, tamaño tumoral, invasión, grado, afección ganglionar y
Análisis Univariado.
márgenes son factores independientes significativos de supervivencia de
enfermedad especifica.
Márgenes, estadio clínico y afección
ganglionar aumentan el riesgo de
recurrencia. CORRELACION
CON
MARGENES MACROSCOPICOS ?

GYNECOL ONCOL 2007;124:636-641

 OBJETIVO
CONCLUSIONES
Evaluar la discrepancia entre el margen macroscópico (ojo del cirujano) y el microscópico (patológico)
El margen microscópico >8mm se logró en:
Estudio prospectivo
1998-2007
86 mujeres con lesión primaria o recurrente de83%
vulvacon 1.0 cm
operable
Roma, Italia 95% con 1.5cm

98% con 2.0 cm

INT J GYN OBST 2011; 114: 120-123

 STATUS GANGLIONAR
Homesley 1993:
Afección inguinal contralateral según profundidad de invasión:
- <2mm = <1%
- 3-5mm = 11.9%
- 6-10 mm = 31.8%

5-15% Gl pélvicos (+) cuando haya Gl inguinales (+)

OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2014; 24:6

NEW DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC OPTIONS IN EARLY-STAGE VULVAR CANCER, 2011:1-152
 DISECCION INGUINOFEMORAL
• DISECCION INGUINOFEMORAL • DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL
• DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS DEL • 1979
TRIÁNGULO DE SCARPA (SUPERFICIALES) Y FOSA
• DI ISAIA
OVAL (PROFUNDOS)
• PROPUESTA EN CA VULVA EC I CON
• PUEDE PRESERVARSE FASCIA FEMORAL (NO
INVASIÓN <5MM Y MARGEN (-)
MEJORA CONTROL ONCOLÓGICO)
• GANGLIOS SUPERFICIALES ~ GC
• COMPLICACIONES:
• DEHISCENCIA 30-40%
• STEHMAN
• INFECCIÓN 30-35%
• 1992 GOG
• LINFEDEMA 30%
• RECURRENCIA 7.3% SUPERFICIAL VS
• LINFOCELE 15%
0% CON DISECCIÓN INGUINOFEMORAL

CUANTOS GANGLIOS ?
BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14
CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19
 OBJETIVO: determinar en valor pronostico del numero de ganglios resecados en la
linfadenectomía inguinofemoral con ganglios positivos como negativos.

• Estudio retrospectivo
• Enero 1980 – Febrero 2010
• 158 pacientes
• Edad promedio 67 años
• Tamaño tumoral promedio 5cm.
• Se realizo linfadenectomía inguinofemoral bilateral
PROMEDIO
<12 GL = 8.2% 50.6% gl (+)
GANGLIOS
>12 GL = 91.8%
DISECADOS:
22.5
EUR J SURG ONCOL 2013;39:339-343
 <12GL 60%
<12GL 66.7%

>12GL 76.2%
>12GL 71.5% GL (-)
GL (-)
P=0.97 Supervivencia libre de progresión P=0.43 Supervivencia enfermedad especifica

EUR J SURG ONCOL 2013;39:339-343

 CONCLUSIONES
GL (+) GL (+)
Pacientes SIN afección ganglionar: 78.6% >12GL
52.8% >12GL
- Sin diferencias significativas si se resecaron < o > 12 ganglios
en relación a riesgo de recurrencia (p=0.97) o muerte (p=0.43)
20.8% <12GL
SLP ganglionar
Pacientes CON afección SEE
- <12
20.8%ganglios
<12GL resecados
P=0.003 = impacto negativo en riesgo de P=0.043
recurrencia (p=0.003)o muerte (p=0.043)

CUANTOS GANGLIOS EN
INGLES NEGATIVAS?
EUR J SURG ONCOL 2013;39:339-343
 Estudio retrospectivo multicéntrico
2000 – 2010
134 pacientes (252 ingles NEGATIVAS)
No adyuvancia (QT/RT)
Edad promedio 68 años

RECURRENCIAS:

Otros sitios 19.2%

INGUINAL 1.3-1.6%
(0.8% puente de piel)
Mortalidad 75% Mortalidad 7.7%
INT J GYN CANCER 2014; 24(4) 773-779
 N° gl disecados Pobremente diferenciados Grado de diferenciación
>9GL Bien
Moderada
<9GL
CONCLUSIONES
>9GL
Pobre
<9GL
Pacientes con 9 o más ganglios disecados (56%):
- NINGUNO PRESENTO RECURRENCIA EN INGLE

Pacientes con MENOS de 9 ganglios disecados:

- Riesgo de recurrencia inguinal = 1.6%
- Con tumores poco diferenciados = 19%
P=0.4 SEE
P=0.025 SEE P=0.03 SEE

INT J GYN CANCER 2014; 24(4) 773-779

 OBJETIVO: analizar los posibles factores asociados con el RESULTADOS
desarrollo de las complicaciones en las heridas en el • 34 pacientes con linfadenectomía
postoperatorio. • 30 bilateral y 4 unilateral (64 linfadenectomias)
• 31% pacientes (EC T1b) n=12
• Estudio de tipo retrospectivo • 65% pacientes (EC T2) n=21
• Realizado en Alemania • 1 paciente (EC T3)
• Enero 2002 – Diciembre 2009
• Tratadas con vulvectomía radical + linfadenectomía
inguinofemoral COMPLICACIONES
• Incisiones separadas para la linfadenectomía • 24.2 % celulitis
• Drenaje en todas la pacientes • 10% dehiscencia de la herida quirúrgica
• 12.5% seroma
• 3% infección de la herida
• 22% linfedema

THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012:2-4

 CONCLUSIONES

Se refiere en este articulo que los % bajos de complicaciones

comparado con los otros estudios se debe a los cuidados
postquirúrgicos:

1. Lavado diario de la herida

2. Medias de compresión
3. Antibióticos profilácticos
4. Masaje

GANGLIO CENTINELA ?

THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012:2-4

 GROINSS- V

RESULTADOS:
ANTECEDENTES: Estudios pequeños de GC + LIF = VPN ~100% SUPERVIVENCIA ~90%
RECURRENCIA INGUINAL 1-10% (2% GL-)
OBJETIVO: Seguridad de OMITIR linfadenectomía inguinofemoral 75% MORTALIDAD
en ganglio centinela
NEGATIVO
MANEJO ESTÁNDAR EC TEMPRANO (EC I-II)
GANGLIOS AFECTADOS:
25-35% (+)
2000-2006
ESCISION RADICAL DEL TUMOR + LIF 65-75 % (-)
403 pacientes (623 ingles)
T1-2 (<4cm) UNIFOCAL o multifocal (2003) COMPLICACIONES:
Ganglios CLINICAMENTE negativos 20-40% HxQx
(INFECCION, DEHISCENCIA)
Seguimiento mínimo de 2 años 30-70% LINFEDEMA + ERISIPELA
J CLIN ONCOL 2008; 26: 884-889
 GROINSS- V

CARACTERISTICAS N % COMPLICACION GC solo GC + LIF P

RECURRENCIAS
N=264INGUINALES N=47en GC- (2 años):
Localización - Total 3%
Corto plazo
- Lateral (>1cm) 151 37.5 - Lesión Unifocal 2.3%
- Central 252 62.5 - Dehiscencia 31 (11.7%) 16 (34%) <0.0001
Lesiones - Celulitis 12 (4.5%) 10 (21.3%)
SUPERVIVENCIA
Largo plazo ESPECIFICA DE ENFERMEDAD A 3 AÑOS EN
- Unifocal 377 93.5 LESIONES UNIFOCALES Y GC (-):
- Multifocal 26 6.5 - Linfedema 5 (1.9%)
- 97.0% 30 (25.2%) <0.0001
Tx tumor vulvar - Erisipela 1 (0.4%) 19 (16.2%)

- Escisión local amplia

TAMAÑO
358 88.8
DE METS GANGLIO
DETECCION DE GC (+):
- Vulvectomía radical 41 CENTINELA ? 59% - análisis patológico de rutina
10.2
- RT 4 1.0 41% - Ultraestadiaje en GC – de rutina

J CLIN ONCOL 2008; 26: 884-889

 OBJETIVO: evaluar la asociación entre el tamaño de
la metástasis en el GC y el riesgo de metástasis en
Ganglio no centinela. SEE en CA VULVA TEMPRANO.

• Estudio prospectivo multicentrico observacional.

• Ca vulva etapas clínicas tempranas I/II
• TT <4cm
• 2000 – 2006
• Tx. Escisión del tumor + GC
• GC (+) Linfadenectomía inguinofemoral con
incisión separada

LANCET ONCOL 2010; 11: 646–52

 92.1% 97%
CONCLUSIONES: 88%

• El tamaño de la metástasis en el GC es un predictor de supervivencia de

64.9% 70%
enfermedad especifica en CA VULVA TEMPRANO 69%

• La presencia de células tumorales aisladas en el GC tiene un

Supervivencia
pronosticoespecifica de enfermedad
similar que
SEE GC (+) en las pacientes con GC NEGATIVO.
77.3%
• No se logro determinar con exactitud el corte con respecto al tamaño entre el GC y
Ganglio no centinela P = 0.012

• Mayor numero de recurrencias a ingle/distancia cuando el GC era revisado por la

GANGLIO CENTINELA
forma habitual (PATOLOGICA) EN QX
VULVAR PREVIA?
LANCET ONCOL 2010; 11: 646–52
 GOG
173

OBJETIVO
Determinar la seguridad del ganglio centinela como reemplazo de la
linfadenectomía inguinofemoral en cáncer de vulva
• 132 pacientes (152 ingles)
• CA vulvar escamoso
• Invasión >1 mm
• TT >2cm - <6cm
• Tumor limitado a la vulva
• Sin evidencia de afección ganglionar clínica
• Todas las pacientes sometidas a:
• Linfocentellografía
• GC
• Linfadenectomía inguinofemoral
J CLIN ONCOL 2012;30:3786-379
 GOG
173

RESULTADOS GOG 173 SON SIMILARES A GROINSS-V

ALTA EFECTIVIDAD DE GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES

ADECUADAMENTE SELECCIONADAS
(Ingles negativas, TT 2-4cm, invasión >1mm)

SUB-ANÁLISIS en relación a CIRUGÍA VULVAR PREVIA:

GC 87.5% detección con cirugía previa vs 93.5% cirugía primaria
(p=0.15)

• Afección ganglionar con >1 GC (+) fue de 31.6% (132/418)

• El TT se correlaciona con la afección ganglionar (P=0.0029):
• TT de >2 <3.9 cm = 26.1% (71/269)
• TT de >4 <6.0 cm = 40.6% (61/149)
J CLIN ONCOL 2012;30:3786-379
 ALTA EFECTIVIDAD CON TÉCNICA COMBINADA
(AZUL + RADIOCOLOIDE)

LATERALIDAD ?

NORDIC FEDERATION OF SOCIETIES OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2012;91:174–181

 OBJETIVO
Determinar seguridad de procedimientos unilaterales
LINFOCENTELLEOGRAFÍA BILATERAL: en base a localización de
la lesión - 70% lesiones centrales (30% unilateral)
GANGLIO CENTINELA UNILATERAL SEGURO EN:
- 58% lesiones lateral ambiguas
- - 22%
LESIONES
lesiones LATERALES
laterales
• Subanálisis
- de 234 LATERAL AMBIGUAS CON LINFOCENTELLEOGRAFÍA
LESIONES pacientes del GOG-173
• DEFINICIONES: GANGLIO CENTINELA UNILATERAL
CONTRALATERAL (+):
• Lesión- central=
- NO HAY
Lesiones dentro
lateral de línea
SUFICIENTE
ambiguas con media EN LESIONES
EVIDENCIA
linfocentelleografía CENTRALES
unilateral = 0%
• Lateral ambigua =- <2cm Lesionesde
laterales
línea (todas)
media= 0%
• Lateral = >2cm de línea media

GYNECOL ONCOL. 2013; 128(2): 155–159

MANEJO ESTADIOS TEMPRANOS
 OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
ETAPAS CLINICAS TEMPRANAS (I/II)
1. Tratamiento individualizado dependiendo las características de cada paciente
2. Cirugías menos radicales
3. Menos complicaciones post quirúrgicas
4. Menos días de hospitalización
5. Disminuir los problemas psicosexuales por la distorsión de la vulva
6. Menos linfedema

HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62

 FIGO MANEJO DEL CANCER
TUMOR EN ETAPA VULVAR EC TEMPRANO
CLINICA TEMPRANA

LESIÓN <2CM LESIÓN >2CM

GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVO GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVOS

BIOPSIA EN CUÑA ESCISIÓN RADICAL LOCAL

LFD INGUINOFEMORAL o GC

INVASIÓN >1mm INVASIÓN <1mm

BIOPSIA ESCISIONAL

INVASIÓN >1mm INVASIÓN <1mm

ESCISIÓN RADICAL LOCAL y ESCISIÓN RADICAL

GC o LIF UNILATERAL (A MENOS QUE): LOCAL
1.- DENTRO DE 1CM LINEA MEDIA
2.- AFECCIÓN LABIO MENOR
3.- GANGLIO IPSILATERAL POSITIVO

INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

 OBJETIVO: analizar los factores pronósticos en el Análisis univariado
cáncer de vulva escamoso en etapa temprana.
1. Localización del tumor (lateral / medial)
2. Tipo de tumor ( coliflor / nodular)
Estudio retrospectivo 3. Estado Ganglionar
Enero 1980-Diciembre 2005 4. Tipo de procedimiento quirúrgico (escisión
35 Pacientes con EC Ia- EC Ib local, vulvectomia radical en bloque con
FIGO 2009. EC Ia 5 pac. / EC Ib 30 pac. disección inguinofemoral o vulvectomia
Mediana de edad 59 años (30-79) radical en bloque con disección
Mediana de seguimiento 79.7 meses (3.7-297) inguinofemoral y pélvica.
74.3% Lesiones centrales
25.7% Lesiones laterales.

Estos factores tienen influencia directa

sobre la supervivencia global
WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11:20
 ELA
CONCLUSIONES: VR+ LIF
VR+ LIF + LPB

1. Pacientes con EC Ia confinado a la vulva con TT <2cm e invasión < 1mm

no es necesario realizar la linfadenectomía inguinofemoral por menos del
1% metástasis ganglionar, la ESCISION LOCAL AMPLIA es suficiente

2. EC Ib con tumor lateral la afección ganglionar contralateral es baja,

linfadenectomía ipsilateral sin linfadenectomía contralateral
81% 84%
3. EC Ib con tumor en la línea media conP >0.05
lesión unilateral y TT >2cm realizar
linfadenectomía inguinofemoral bilateral.

WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11:20

 FIGO MANEJO CLÍNICO DE GANGLIOS CLÍNICAMENTE
GANGLIOS SOSPECHOSOS SOSPECHOSOS

TAC PELVIS

RESECCIÓN DE GANGLIO
MACROSCÓPICO CON BX
CONGELADA

POSITIVO NEGATIVO

RESECCIÓN LINFADENECTOMÍA
RETROPERITONEAL DE INGUINOFEMORAL
CUALQUIER GANGLIO
PÉLVICO VISTO POR TAC

NEGATIVO O 1 GANGLIO
MACROSCÓPICAMENTE
2 O MAS GANGLIOS
RT PELVIS POSITIVO
POSITIVOS O AFECCION
GANGLIONAR
EXTRACAPSULAR
OBSERVACIÓN

INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

 OBJETIVO

• determinar la eficacia y la seguridad de la radioterapia a los ganglios de inguinofemorales en el

cáncer temprano de vulva son comparables con la cirugía.

BUSQUEDA

• The Cochrane Gynaecological Cancer Group Specialised Register

• Cochrane Central Register of Controlled Trials
• MEDLINE
• EMBASE
• 1966 a Julio 2010

THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

 Determinar si la eficacia y seguridad de la radioterapia como tratamiento inicial a los
ganglios inguinofemorales en CA VULVA TEMPRANO era comparable con la CIRUGIA.

Se analizo un estudio aleatorizado comparando RADIOTERAPIA versus CIRUGIA

Estadios clínicos I/II
52 pacientes

THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011
THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011
MANEJO ESTADIOS AVANZADOS
 TUMOR
FIGO MANEJO PARA ENFERMEDAD LOCALMENTE
LOCALMENTE AVANZADA AVANZADO

TUMOR RESECABLE SIN REQUERIR

RESECCIÓN C/ESTOMA
ESTOMA

RESECCIÓN RADICAL DEL QT/RT

TUMOR PREOPERATORIA

MÁRGENES QUIRÚRGICOS RESECCIÓN DEL TUMOR

CERCANOS
POSITIVO >5mm
<5mm

RT ADY CONSIDERAR RT OBSERVACIÓN

INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

 FIGO MANEJO CLÍNICO DE ADHERIDOS O
ULCERADOS
AFECCIÓN GANGLIONAR

QUIRÚRGICAMENTE RESECABLE NO RESECABLE

RT PREOPERATORIA
RESECCIÓN DE TODOS
+/- QT
LOS GANGLIOS
MACROSCOPICOS O
GANGLIOS PÉLVICOS
CRECIDOS X TAC RESECCIÓN MACROSCÓPICA
DE ENFERMEDAD RESIDUAL

RT ADY A INGLES/PELVIS

INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

 OBJETIVO: se evaluaron pacientes a quienes se les realizo
exenteración pélvica por CA VULVA PRIMARIO o por
ENFERMEDAD RECURRENTE y se analizaron los factores que
influyeron en el pronostico a largo plazo.

• Octubre 1999 – septiembre 2009

• Estudio retrospectivo
• FIGO EC III/IV
• Tx con Exenteración
• Todos los procedimientos eran realizados por 2 cirujanos
• Los resultados quirúrgicos fueron clasificados con respecto:
• Sin evidencia de enfermedad microscópica (R0)
• Evidencia de enfermedad microscópica (R1)
• Enfermedad macroscópica (R2)

GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91

 RESULTADOS Fig 1. Supervivencia a 5 años

• Se logro seguimiento 26/27pacientes (96%) SG 59%

• 8 pacientes murieron por recaída SEE 62%
• 3 pacientes murieron por otra causa Seguimiento 37 meses

GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91

 Fig 2. Supervivencia a 5 años en enfermedad Fig 3. Supervivencia a 5 años según afección ganglionar
primaria
SG 59% SG GL (-) 76%

SG GL (+) 40%

SV Enf. Primaria 37 meses

SV Recaída 16 meses

P= NS P= 0.03

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 CONCLUSIONES

1. EC III SV
La exenteración pélvica en5CA
años 67% AVANZADO tiene una tasa de
VULVA
supervivencia del 62%

2. La ausencia de ganglios
ECafectados es el factor pronostico mas importante en
IV SV 5 años
44% SG con tasas del 83%
P=N
3. La tasa de SG sin evidencia
S de enfermedad residual (R0) comparado con
enfermedad residual son 75% vs 15%.
SG a 5 años 74% vs 21% (P=0.01)

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 CONCLUSIONES
1. El cáncer de vulva es quirúrgico
2. La imagen de TAC AP debe ser realizada para mujeres con tumores >2cm o
sospecha de metástasis ganglionar
3. La estadificación deberá incluir la evaluación de los factores relacionados al
pronostico: TAMAÑO TUMORAL, PROFUNDIDAD DE LA INVASION, AFECCION
GANGLIONAR y PRESENCIA DE METASTASIS.
4. La metástasis de los ganglios inguinofemorales son el factor predictor mas
importante del PRONOSTICO.
5. El ganglio centinela y la linfadenectomía inguinofemoral pueden ser omitidas en
tumores <2cm o invasión <1mm

HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62

 CONCLUSIONES
6. Todos los tumores >2cm requieren evaluación patológica de los ganglios
inguinofemorales
7. La escisión radical local o la vulvectomía radical modificada es el tratamiento
mas apropiado para los EC I/II localizados lateral o posterior de la vulva
8. Márgenes al menos de 1 cm disminuye el riesgo de la recurrencia local
9. El tratamiento con QT/RT es el mejor tratamiento para las pacientes con
enfermedad vulvar avanzada.

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GRACIAS