La tuberculosis es una enfermedad

considerada desde el 2003 por la

OMS una emergencia global de
salud, falleciendo anualmente 2
millones de personas a causa de
esta enfermedad,
fundamentalmente en países en
vías de desarrollo.
 Latuberculosis es una enfermedad
infecciosa y trasmisible de distribución
universal.
 Los
órganos principalmente afectados
son los pulmones.
 Primerohay una exposición al bacilo,
seguida de infección, que puede
progresar a enfermedad y que
termina en algunos casos con la
muerte.
 La
tuberculosis puede deberse a
cualquiera de los microorganismos del
complejo Mycobacterium tuberculosis:
 M.tuberculosis

 M. bovis
 M. africanum
 M. cannetti
 M. microti
 M. pinnipedi
 M. leprae
Mycobacterium tuberculosis

 Bacilo delgado,ligeramente curvado.

 Mide de 1 a 4 micrones
 Tincion irregular:cuentas de rosario.
 Pared celular compleja: pared lipídica que
dificulta ser destruido por macrófagos.
 Bacilo àcido alcohol resistente.
 Componente antigénico muy complejo:
diferentes grados de virulencia y respuesta
inmunológica.
 Aerobio y lenta capacidad de division
 MECANISMO DE TRANSMISION

Contagio por vìa aerògena.

Gotitas de Pflüger: 5 a 10 um
Partìculas de Wells:1 a 5 um
DIAGNOSTICO
DE LA
TUBERCULOSIS
• porcentajes
 DIAGNOSTICO DE LA
TUBERCULOSIS

TB LATENTE TB ACTIVA
• PPD • CLINICO
• RADIOLOGICO

• IGRA • BACTERIOLOGICO

Baciloscopía Cultivo Prueba

sensibilidad
• RECURSOS NO
BACTERIOLOGICOS
 CLINICA

TB LATENTE:
Generalmente asintomática.
No signos bacteriológicos ni
radiológicos de enfermedad
activa.
Subclínica: tos, febrícula,
astenia
CLINICA TB ACTIVA

 La forma más frecuente es la tuberculosis pulmonar: >

80% inmunocompetentes
 Los síntomas de la tuberculosis son muy inespecíficos:
pulmonar y extrapulmonar.
 «La gran simuladora»
 La tuberculosis pulmonar de tipo adulto es la más
frecuente y la más contagiosa.
 Generalmente de inicio insidioso y naturaleza crónica
 Las manifestaciones clínicas de la TB se ven
influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad.
 En mayores de 65 años : síntomas son inespecíficos
(FOD).
 En infectado con el VIH dependen de la severidad de la
inmunodepresión:
- T CD4+ > 200/mm3 : similares al inmuno
competente, y la TB queda circunscripta al pulmón.
- En los individuos con recuentos por debajo de esa
cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar
y las formas diseminadas
 SINTOMAS SISTÉMICOS INESPECIFICOS: Fiebre (variable)
Astenia
Sudoración nocturna
 COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL: Pérdida de peso (variable)
 SINTOMAS RESPIRATORIOS: Tos y expectoración (casi siempre)
Hemoptisis (variable)
Disnea (en formas avanzadas)
 ASINTOMATICOS: Hallazgo radiológico

SINTOMATICO
RESPIRATORIO
 PPD

 Solo hace el diagnostico de INFECCION

TB.
 Semide a las 72 horas el tamaño de la
induración en la piel:
 Segun MINSA es positiva:
≥ 10 mm en inmunocompetentes
≥ 5 mm en inmunodeficiencias
 PPD
de fácil realización
y escaso coste
económico

PPD:
Tiene F(+) y
F(-)
 IGRA: Interferon gamma release
assays
• Detectan la liberación de interferón gamma en
respuesta a antígenos tuberculosos específicos.

IGRA PPD

Requiere una sola visita Paciente debe acudir 2 veces

Resultados en 24 hora Resultados en 72 horas

Necesidad de sangre No necesidad de sangre

No es probable la lectura Errores en la lectura

incorrecta
BCG no causa falsos positivos BCG puede causar falsos
positivos
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx tórax: método más sensible.

Supositividad debe ser
comprobada con estudios
microbiológicos.
En pacientes VIH puede ser normal.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
 Localización en partes altas de los
pulmones
 Infiltrados acino nodosos o en brote de
árbol
 Nódulos : pequeños y apicales
 Cavidades

 Calcificaciones:pulmonares o
ganglionares hiliares y mediastínicas.
 TB milliar: múltiples nódulos finos <3mm
 CAMPOS ADENOPATIAS HILIARES
INFERIORES: (niños)
INMUNOSUPRESION
TUBERCULOSIS MILLIAR
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
 Elaporte de la microbiología al
diagnóstico de TB depende de:
 Calidad de las muestras
 Técnicas para su procesamiento y
lectura
 Altamente específicas
 Elpilar del diagnóstico de la TB se basa
en la identificación del agente causal:
Mycobacterium tuberculosis , en las
muestras respiratorias y las no
respiratorias: CULTIVO
 TIPO DE MUESTRAS

 Expectoración espontánea
 Esputo inducido
 Contenido gástrico
 Broncoaspirado y lavado
broncoalveolar
 Biopsia
(exámen anatomopatológico y
microbiológico)
Métodos bacteriológicos clásicos:
Baciloscopía.
Cultivo: sólidos y líquidos.
Pruebas de sensibilidad:
Métodos rápidos
Fenotipicas
Genotipicas
BACILOSCOPIA

 Permiteel hallazgo de BAAR

al microscopio
 Debeser seriado para
mayor rentabilidad:
 1ª muestra : 80-90%
 2ª muestra: 10%
adicional
 3ª muestra: < 3%
 Tecnica de Ziehl-Neelsen
BACILOSCOPIA:
VENTAJAS
 Relativamente sencilla
 Reproducibilidad en cualquier medio
 Rapidez desde su ejecución hasta su
informe
 Bajo costo
 Elevada especificidad (cercana al 100%)
 Capacidad de detectar los casos mas
contagiosos.
 CULTIVO
 Diagnóstico definitivo de
tuberculosis.
 Medios de cultivos tradicionales:
sólidos
 Löwestein-Jensen

 Ogawa

 Utilizadosen paises con pocos

recursos económicos.
 Mayor sencillez, contar
colonias y menor costo
 Medios de cultivo líquidos:
 MGIT (Mycobacteria growth
indicator tuber)
 Resultados de positividad 3-15
días
 Lectura: Bactec micro MGIT o
con lámpara UV:
fluorescencia
 Cultivos bifásicos: MB-Septi-
Check
 Más rápidos
CULTIVO: VENTAJAS

 Mucho más sensible que la

baciloscopía
 Permiten
la identificación de las
micobacterias
 Permitenpracticar los estudios de
susceptibilidad in vitro a las drogas
 Sunegativización durante el
tratamiento asegura la curación del
enfermo
 CULTIVO: DESVENTAJAS

 Losresultados de cultivos convencionales

se obtienen entre 4 a 8 semanas.
 Costosuperior a la baciloscopia: medios
específicos y camaras de cultivo
especiales.
 Es más laborioso
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

 Buscan detectar casos con cepas

resistentes, permitiendo otorgar el mejor
tratamiento al paciente y evitando la
propagación de la enfermedad a otras
personas

Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta méd, peruana v25 n3 Lima jul/set
2008
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

 METODOS CONVENCIONALES
 Método de las proporciones
 METODOS RAPIDOS
 GRIESS

 MODS

 MGIT

 GENOTYPE
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Pruebas fenotípicas Pruebas genotípicas
Ensayos de nitrato reductasa
MTBDRplus y MTBDRsl
(Griess)
MODS XpertMTB/RIF
Ensayos de fagos INNO-LiPA Rif. TB
Ensayos de agar en capa Secuencia de genes de
delgado resistencia
Proporciones en medio LJ
Proporciones en Agar 7H10, 7H11
Reacción de reducción con
colorantes biológicos
Sistema MGIT
Sistema BACTEC 460 y 960
MÉTODO DE LAS PROPORCIONES

 Mide la proporción de colonias que han

crecido en medios con concentraciones
críticas de antibióticos, en relación con el
crecimiento observado en un medio sin
antibiótico.
 Es considerado el estándar de oro para
sensibilidad a H, R, E y S.
 Ventaja: altam. reproducible y bajo costo
 Desventaja: mucho tiempo para resultado
(60-90 d).

Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta méd, peruana v25 n3 Lima jul/set
2008
Parapirazinamida(Z): método de
Wayne es el estándar de oro.

Si se observa que forma una banda rosada

esto indicaría que la Z ha sido hidrolizada a
ácido pirazinoico, y se consideraría que la
cepa es sensible a Z.

Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta méd, peruana v25 n3 Lima jul/set
2008
GRIESS
 Basado en el principio de reducción bioquímica
de nitrato por el Mycobacterium tuberculosis.
 Prueba colorimétrica
 A partir de muestra de esputo BK(+)
 Resultado : 14 - 28 días
MODS (SENSIBILIDAD A DROGAS
POR OBSERVACIÓN
MICROSCÓPICA)

 Aprovecha la capacidad de mayor crecimiento

de la micobacteria en medio líquido y la
posibilidad de la visualización de los cultivos
(microcolonias) bajo un microscopio invertido.
 Sirve para Dx de TB y TB MDR.
 A partir de muestas con frotis positivo , negativo
 Resultado entre 7 y 21 días
TRATAMIENTO
FASES DEL TRATAMIENTO

 PRIMERA FASE (INDUCCION O

BACTERICIDA):
Reduce rápidamente la población
bacilar de crecimiento y multiplicación
rápida y previene resistencia.
 SEGUNDA FASE (MANTENIMIENTO Y
ESTERILIZANTE):
Elimina los bacilos persistentes y evita
recaídas.
ESQUEMA PARA TB SENSIBLE

• TB-P frotis positivo o negativo

I • TB extrapulmonar
• Casos nuevos o antes tratados.
• Caso con factores de riesgo para TB
resistente (indicación de consultor
c para esquema con DSL)
• TB extrapulmonar con compromiso
miliar, SNC y osteoarticular.
NTS N° 104-
TB MILIAR O CON COMPROMISO SNC
U OSTEOARTICULAR

2 HERZ / 10 H R

TUBERCULOSIS - VIH

2 HERZ / 7 H R
DOSIS: PERSONAS DE 15 AÑOS O
MAS
DOSIS: MENORES DE 15 AÑOS
• Según la OMS en la mayor parte del mundo,
menos del 5% de los pacientes con
tuberculosis se realizan una prueba para
detectar MDR-TB.

• Fortalecimiento de laboratorios y nuevas

pruebas de diagnóstico se necesitan con
urgencia para mejorar la cobertura de TB
MDR.

WHO, Global tuberculosis control 2011

 CAUSAS DE RESISTENCIA
Error humano
Malos tratamientos

Responsabilidad Responsabilidad del Sistema de salud

Medica y PCT

Quimioterapia y Administración del Logística de

tratamientos Tratamiento inadecuado medicamentos
inadecuada Paciente No informado inadecuada
Tratamiento No supervisado

RESISTENCIA ADQUIRIDA
RESISTENCIA PRIMARIA

AmericanThoracic Society/CDC. Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Am Resp Crit Care Med 1994;149:1359-
1374
 MECANISMOS DE RESISTENCIA
• Resistencia Primaria
Pacientes que nunca antes han recibido
tratamiento antituberculoso. Se infectaron con una
cepa resistente.
• Resistencia secundaria o adquirida
Consecutiva a una quimioterapia incorrecta
provocada por la utilización de un esquema
terapéutico inicial erróneo, indicación inadecuada
o incumplimiento del tratamiento.

Tuberculosis resistente a fármacos. An. Med. Interna v.21 n.4 Madrid abr 2004
 TB MDR

Resistencia mínimo al núcleo básico de 1ª

línea

ISONIACIDA

RIFAMPICINA
 TB XDR
Resistencia mínimamente al núcleo básico de
1ª y 2ª línea

ISONIACIDA QUINOLONA

RIFAMPICINA INYECTABLE DE
2ª LINEA
CLASIFICACION DE MEDICAMENTOS
ANTITB
MANEJO DE LA TB DR ACTUAL

Acceso universal a la PS rápida

(H y R)
Diagnóstico oportuno.
Inicio
oportuno del tratamiento
con drogas de segunda línea
médicos consultores
 ESQUEMAS TRANSITORIOS
 ESTANDARIZADO
6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16 Lfx-E-Z-Eto-
Cs
 Fracaso a esquema uno sin PS
 Multitratado (al menos 3er episodio)
 Recaída temprana sin PS
 Paciente con factores de riesgo para TB MDR
y quien por la severidad de su estado no
puede esperar el resultado de PS.
 Indicadopor el médico consultor y revisados
por CRER/CER-DISA
EMPIRICO

TB resistente según PS rápida o PS

convencional de 1ª línea.
Cualquier TB con PS considerada no
vigente.
Contactos con casos TB resistente
que no cuenten con PS.
Es indicado por médico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA
LOS ESQUEMAS TRANSITORIOS
DEBEN SER REAJUSTADOS DE
ACUERDO AL RESULTADO DE
LA PS CONVENCIONAL, CON
LO QUE SE DISEÑARA UN
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
Mejor opción de
tratamiento.
Se basa en los resultados de
PS a drogas de 1ª y 2ª línea y
el historial del tratamiento.
Elaborado por médico
consultor y revisados por
CRER/CER-DISA
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO TB
MONO O POLIRESISTENTE
MANEJO QUIRURGICO
Caso documentado con un
complejo perfil de resistencia y con
lesiones extirpables.
En pacientes con TB resistente con
criterios o riesgo de fracaso (cirugía
de rescate).
En pacientes con complicaciones o
secuelas de la tuberculosis.