NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

DR. JORGE SALAZAR ZEGARRA

Médico Pediatra
HRDLM Chiclayo
Febrero, 2016
DEFINICIÓN.-
• La NAC es una infección aguda del
parénquima pulmonar, adquirida
fuera del ambiente hospitalario. El
diagnóstico usualmente requiere del
antecedente o hallazgo físico, de un
proceso infeccioso agudo con fiebre y
signos o síntomas de dificultad
respiratoria o evidencia radiográfica
de un infiltrado pulmonar (2).
EPIDEMIOLOGÍA.-

The Lancet, 2006;368:1048-1050

EPIDEMIOLOGIA.-
• 146 millones de episodios de
neumonía cada año, 95% de ellos
ocurren en países en vías de
desarrollo
• 11 a 20 millones requieren
hospitalización
• Cerca de 4 millones de muertes por
neumonía cada año; 90% ocurren en
países en vías de desarrollo
EPIDEMIOLOGIA.-
• Incidencia anual 1000 a 12000 por
100000 niños
• En Latinoamérica más 80 000 niños
menores de 5 a mueren cada año
debido a IRAs bajas; 85% son por
neumonía e influenza
EPIDEMIOLOGIA.-
Tabla.- Factores de riesgo relacionados al huésped y medio ambiente
que afectan la incidencia de NAC en países en desarrollo*
Factores de riesgo definitivos:
Malnutrición ( peso/edad < -2)
Bajo peso al nacer (< 2500 g)
No lactancia materna exclusiva (durante 4 primeros meses)
Falta de vacunación contra sarampión (en los primeros 12 meses de vida)
Contaminación intra-domiciliaria
Factores de riesgo probables:
Tabaquismo paterno
Deficiencia de Zinc
Experiencia materna como cuidadora
Enfermedades concomitantes ( diarrea, enfermedad cardíaca, asma)
Factores de riesgo posibles:
Educación materna
Atención en guarderia
Deficiencia de vitamina A
Orden al nacer
Clima lluvioso
Altitud
Contaminación ambiental
* Boletín OMS 2008;86:408-416
 EPIDEMIOLOGIA.-
Epidemiology of community-acquired pneumonia
in children of Latin America and the Caribbean: a
systematic review and meta-analysis*
• Se presenta la data de 60 estudios publicados sobre
NAC en Latino-América y el Caribe en menores de 5
años
• Incidencia general de 919 x 100 000, siendo más
alta en menores de 2 años (1412 por 100 000) que
en aquellos de 2 – 6 años ( 539 por 100 000)
• Casi una cuarta parte requirieron hospitalización

* Int J Infect Dis, 2012(16):5-15

EPIDEMIOLOGIA.-
Grafico.- Meta-análisis de incidencia de NAC por 100 000 niños/año*

* Int J Infect Dis, 2012(16):5-15

EPIDEMIOLOGIA.-

Tabla.- Meta-análisis de incidencia NAC por 100000

niños/año por grupo etario*
Grupo etario Estudios(n) Incidencia (IC 95%)
0 -23 m 7 1412.01(704.97-2119.05)
0-11 m 4 1587.21(1303.18-1871.25)
12-23 m 4 964.29(778.19-1150.39)
24-60 m 5 538.92(346.39-731.44)
Todos (0-60 m) 9 918.81(488.52-1349.1)
* Int J Infect Dis, 2012(16):5-15
Tabla. Estudios publicados sobre agentes etiológicos en neumonia
adquirida en la comunidad en niños

Thorax 2002;57(suppl 1):1-24

 Tabla.- Etiología de NAC infantil (N=254) *
Edad Total Viral Bacteriana Mixta
N°
<2a 108 86(80) 51(47) 37(34)
2–5 84 49(58) 47(56) 28(33)
>5a 62 23(37) 36(58) 12(19)
Total 254 158(62) 134(53) 77(30)
* Adaptado de Juvén T et al. Pedatr Infect Dis J,
2000;19:293-8
AGENTES ETIOLÓGICOS SEGÚN GRUPO
ETARIO

• Menores de 20 días:
 Streptococco Grupo B: neumonía
asociada a sepsis; usualmente severa ,
bilateral y difusa
 Gram Negativos: nosocomial; se establece
después de la primera semana
 Citomegalovirus: parte de una infección
sistémica; concurren otros signos de
enfermedad congénita
 Listeria monocytogenes: neumonía
asociada usualmente a sepsis

NEJM, Feb 2002

 AGENTES ETIOLÓGICOS SEGÚN GRUPO
ETARIO
• De 3 semanas a 3 meses:
 Clamydia trachomatis: causada por infección genital
materna, curso afebril, progresivo, patrón intersticial
subagudo
 VSR: de 2 a 7 meses, rinorrea profusa,
 Parainfluenza tipo 3: muy similar a la enfermedad
causada por VSR, afecta a infantes de más edad y no
es epidémico en invierno
 Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano más
común en este grupo de edad
 Bordetella pertusis: principalmente causa bronquiolitis
 Staphylococcus aureus: es poco común, causa
infección severa, frecuentemente complicada con
efusión

NEJM, Feb 2002

AGENTES ETIOLÓGICOS SEGÚN GRUPO
ETARIO
• De 4 meses a 4 años:
 VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus,
rinovirus: causa más común en esta edad
 Streptococcus pneumoniae: causa más
común de neumonía segmentaria
 Haemophilus pneumoniae: común en países
en desarrollo
 Mycoplasma pneumoniae: afecta a los niños
de más edad en este grupo
 Mycobacterium tuberculosis: sobre todo en
áreas con alta prevalencia de tuberculosis

NEJM, Feb 2002

AGENTES ETIOLÓGICOS SEGÚN GRUPO
ETAREO
• De 5 a 15 años:
 Mycoplasma pneumoniae: principal
causa en este grupo
 Chlamydia pneumoniae: algunas veces
controversial
 Streptococcus pneumoniae:
comúnmente causa neumonía lobar
 Mycobacterium tuberculosis:
particularmente común en áreas con
alta prevalencia de tuberculosis

NEJM, Feb 2002

ETIOLOGÍA.-
• En Latino-América y el Caribe S. pneumonia
es el agente bacteriano prevalente, seguido de
H. influenzae y M. pneumonia.
• Claramente el S. pneumoniae serotipo 14 la
cepa prevalente, seguido de los serotipos 1 y
5.
• Sin embargo, en la mayoría de casos no se
logra definir el agente etiológico
ETIOLOGIA.-
Tabla.- Prevalencia de patógenos en especímenes analizados*
Etiología Estudios Prevalencia (IC 95%)
Streptococcus pnemoniae 29 11.08(7,63-15.08)
Haemophilus influenzae 12 3.64(1.62-6.42)
Mycoplasma pneumoniae 6 3.56(0.99-7.64)
Staphylococcus aureus 21 3.44(2.08-5.11)
Haemophilus influenzae tipo b 11 3.08(1.21-5.79)
Chamydia trachomatis 5 2.97(0.74-6.60)
Chamydia pneumoniae 3 2.6(0.22-7.46)
Streptococcus pyogenes 8 1.54(0.49-3.15)
Mycoplasma hominis 1 0.81(0.02-4.45)
Otras bacterias 16 4.38(2.18-7.30)
Co-infección Bacteriana 4 3.88(0.72-9.40)
Sin crecimiento 18 60.06(44.62-74.54)
* Int J Infect Dis, 2012(16):5-15
 DIAGNÓSTICO.-
Tabla.- Signos de dificultad respiratoria en niños con
neumonía
1. Taquipnea (FT/min)*
0-2 m : > 60
2-12 m: >50
1-5 a: >40
> 5 a: > 20
2. Disnea
3. Tirajes (supratesternal, intercostal, sub costal)
4. Quejido
5. Aleteo nasal
6. Apnea
7. Estado mental alterado
8. Saturometria al aire ambiental < 90%

* Adaptado de los criterios de OMS

Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):617–630*

PATOGENIA DE LA NEUMONIA:

PUERTA DE ENTRADA

Canalicular Hematógena Contiguidad

(más frecuente) (sepsis)

VIRUS Y BACTERIAS Inoculación directa

BACTERIAS Foco Adyacente
DIAGNÓSTICO: RADIOLOGÍA
Rx Tórax:
• No existe un patrón radiológico definitivo que
pueda diferenciar neumonía bacteriana de viral o
atípica; si embargo, se describe lo siguiente:
• Neumonía bacteriana: infiltrado homogéneo
segmentario o lobar con broncograma aéreo
• Neumonía viral: infiltrado intersticial difuso;
atrapamiento aéreo
• Neumonía atípica: infiltrado intersticial, a veces
homogeneo, atrapamiento aereo
EXÁMENES LABORATORIALES:

Muestras:
 Secreción nasofaríngea
 Esputo
 Secreción traqueobronquial
 Lavado bronquialveolar (LBA)
 Cepillado bronquial
 Líquido pleural
 Punción pulmonar
 EXAMENES LABORATORIALES:

• Test diagnósticos:
 Detección de Ag:
Bacterias: Neumococo (ELISA sangre); Legionella (ELISA
orina)
M. Pneumoniae (EIA)
H influenzae (EIA)
C pneumoniae (ID)
 ORIENTACION ETIOLOGICA EN NEUMONIA

Bacteriana Viral Mycoplasma

Edad Cualquiera Pref.< 2 a. 5 – 15 años

Estación Todo el año Invierno Todo el año
(> invierno)

Presentación Súbita Variable Insidiosa

Fiebre Alta Variable Baja
Taquipnea Común Común Poco frec.
Tos + ++ +++
Sint. Asoc. Dolor tórax Coriza,conj. Miringitis bulosa,
faringitis.

Auscultación Consolidación Frec. Sibil. Crepit., sibil.

 ORIENTACION
ORIENTACIONETIOLOGICA
ETIOLOGICAEN
ENNEUMONIA
NEUMONIA

Bacteriana Viral Mycoplasma

Hemograma Leucocitosis Variable Inespecífico

Desv. Izqda.

PCR Alta Baja / intermedia Variable

Radiografia Consolidación Infiltrado intersticial. Variable

Difuso bilateral

Complica-ciones Derrame +++ Rara (ADV) Poco fcte.

Bulas ++ (< 10 %)
 CRITERIOS DE SEVERIDAD: NEUMONIA LEVE

LACTANTES: NIÑOS MAYORES:

 Temperatura < 38,5°C
 Frecuencia respiratoria < 50
rpm
 Retacción leve
 Toma todo el alimento
 Temperatura < 38.5°C
 Frecuencia respiratoria < 50
rpm
 Dificultad respiratoria leve
 No vómitos

Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Comunidad en Niños Perú 2009

 CRITERIOS DE SEVERIDAD: NEUMONIA SEVERA

LACTANTES: NIÑOS MAYORES:

 Temperatura > 38,5°C
 Frecuencia respiratoria > 70 rpm
 Retracción moderada a severa
 Aleteo nasal
 Cianosis
 Apnea intermitente
 Respiración ruidosa
 No-alimentación
 Temperatura > 38.5°C
 Frecuencia respiratoria > 50 rpm
 Dificultad respiratoria severa
 Aleteo nasal
 Cianosis
 Apnea intermitente
 Respiración ruidosa
 Signos de deshidratción

Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Comunidad en Niños Perú 2009

 CRITERIOS DE SEVERIDAD: EN EL AMBITO
PRIMARIO (OMS)

Clasificación de IRA en niños presentando tos, dificultad

respiratoria o ambas
NEUMONIA NEUMONIA SEVERA NEUMONIA MUY SEVERA
 Frecuencia  Retracción subcostal  Incapacidad para beber,
respiratoria > con o sin respiración convulsiones, cianosis
50 por min (2- rápida central, sueño anormal o
11 m) o > de dificultad para
40 por min despertarse, estridor en
(12-59m) niño tranquilo o
 No retracción malnutrición severa
subcostal

Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Comunidad en Niños Perú 2009

 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-
LACTANTES:
 Saturación de O2 < 90%,
cianosis
 Frecuencia respiratoria > 70
rpm
 Dificultad para respirar
 Apnea intermitente, quejido
 No-alimentación
 Co-morbilidad asociada
 Familiares no son capaces de
brindar apropiada
observación
 Neumonía con imagen
radiográfica multilobar
 Neumonía complicada
Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Comunidad en Niños Perú 2009
NIÑOS MAYORES:
 Saturación de O2 < 90%,
cianosis
 Frecuencia respiratoria < 50
rpm
 Dificultad para respirar,
quejido
 Signos de deshidratación
 Co-morbilidad asociada
 Familiares no son capaces de
brindar apropiada
observación
 Neumonía con imagen
radiográfica multilobar
 Neumonía complicada
TRATAMIENTO.-
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
Antibiótico Dosis Costo Comentario

Amoxicilina 90 mg/kg/día Bajo Pacientes de 2 a 17 meses

Dosis máx.
diaria: 2g
Eritromicina 40-50 Bajo Primera línea para pacientes
mg/kg/día con sospecha de.
Dosis máx. 2 g Chlamydia y Mycoplasma
(se sugiere
Ampicilina como estolato) Bajo Dosis para S. pneumoniae
150 mg/kg/día resistente
Dosis máx. 4 g Duración de tratamiento
esta basado en la respuesta
clínica y la capacidad para
tolerar el tratamiento oral
Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Comunidad en
Niños Perú 2009
TRATAMIENTO.-
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
Antibiótico Dosis Costo Comentario
Vía Oral
Cloranfenicol 50-75 Bajo Sospecha de productores de
mg/kg/día betalactamasa
Dosis máx. 4 g S. Pneumoniae
Azitromicina Día 1: 10 Alto Chlamydia y Mycoplasma
mg/kg/día pneumoniae
Dosis máx.
500mg
Día 2 -5:
5mg/kg/día
Dosismáx. 250
mg
Claritromicina 15 mg/kg/día Alto Chlamydia y Mycoplasma
Dosis máx. 1 g pneumoniae
Sabor desagradable,
molestias digestivas

Guía de Práctica Clínica: Neumonía Adquirida en Comunidad en

Niños Perú 2009
PREVENCIÓN:

• Neumonía Viral:
 Vacunas actuales: Influenza trivalente
Ay B, sarampión.
 Inmunización pasiva: RSV
 Antivirales: Influenza A: Amantidina,
Rimantidina. Influenza B: Oseltamivir
 PREVENCIÓN:

• Neumonía Bacteriana:
 Vacunas actuales: Pertusis (DPTt), H.
Influenzae tipo b (conjugada),
Neumococo (conjugada serorotipos 4,
6b,9v,14,18c).
MUCHAS GRACIAS…