Johana Tibaduiza Cristancho

Residente Segundo año

Medicina Interna
HULA
Grupo de trastuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra el
receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano -HER2-)
Uno o más de los siguientes criterios:
1- Cardiomiopatía con disminución de la fracción de eyección.
2- Presencia de síntomas de falla cardíaca.
3- Presencia de signos de falla cardíaca.
4- Disminución de menos del 5% de la fracción de eyección basal o fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor al 55% con síntomas.
5- Disminución de más del 10% de la fracción de eyección basal o FEVI menor al
55% sin síntomas.
S Navarrete Hurtado y col. INSUFICIENCIA CARDIACA. Cardiotoxicidad por quimioterapia
• Toxicidad aguda aparece con la infusión o durante las horas
posteriores; normalmente es transitoria y cursa con cambios
electrocardiográficos inespecíficos
• Subaguda: aparece días o semanas después del tratamiento:
pericarditis-miocarditis e insuficiencia cardíaca aguda.
• Crónica: menos del 1%, crónicamente progresiva de inicio
precoz y aparece durante el primer año postratamiento:
insuficiencia cardíaca y afecta del 1,6 al 2,1% de los pacientes
tratados
• Sexo femenino
• Edades extremas de la vida (menores de 15 años y mayores de 65)
• Cardiopatía previa
• Enfermedad hepática
• Tratamiento concomitante con irradiación mediastínica o con otra QMT
como ciclofosfamida o trastuzumab
• Principal factor de riesgo es la dosis total acumulada: doxorrubicina dosis
igual o superior a 550 mg/m2 (300 mg/m2 en los niños)
• Riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con antraciclinas
durante la infancia aumenta con el tiempo (el 2% a los 2 años de
seguimiento y el 5,5% a los 20 años).
• En los pacientes tratados con dosis superiores a 300 mg/m2 el
aumento era casi del 10%.
• Alteraciones subclínicas: disfunción miocárdica asintomática puede
llegar a ser del 57% a los 6,4 años de seguimiento

Cardiotoxicidad tardı´a inducida por antraciclinasC. Perez et al / Med Clin (Barc). 2009;133(8):311–313
 Navarrete Hurtado Solón, Castellanos Mejía Ana María, Chaparro Sanabria Andrea. Cardiotoxicidad por quimioterapia: Un enfoque práctico para el clínico. Insuf. card.
[Internet]. 2011 Sep [citado 2019 Ene 30] ; 6( 3 ): 131-143. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-38622011000300005&lng=es
• Las manifestaciones clínicas de la
cardiotoxicidad aguda de antraciclina
incluyen anomalías electrocardiográficas,
arritmias (supraventricular o ventricular),
bloqueo auriculoventricular y síndrome de
pericarditis-miocarditis (particularmente
con mitoxantrona). Además, algunos
pacientes presentar pruebas tempranas de
disfunción ventricular con o sin síntomas y
signos de IC
Section of Imaging, Department of Cardiovascular Medicine, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, and Department of Cardiology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, Estados Unidos
• APOPTOSIS
Se observó evidencia de un aumento de 75 veces en la apoptosis de
células cardiacas tan sólo 24 h después de una sola inyección de
20 mg/kg de doxorubicina
Generación de proteínas no plegadas que
estimulan la respuesta de estrés del
retículo endoplásmico, activando 2 vías
distintas de transducción de señales:
PERK y IRE1 con activación de la muerte
celular programada
Plana, J. La quimioterapia y el corazón.Rev Esp Cardiol. 2011;64:409-15 - Vol. 64 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2010.12.013
Las antraciclinas como
doxorrubicina, epirrubicina
y mitoxantrona actúan
sobre la topoisomerasa II
Formación del huso
mitótico: conjunto de
microtúbulos, es inhibido
por agentes como los
taxanos (paclitaxel) o los
alcaloides vinca detienen la
mitosis
Los antracíclicos llevan a la
formación de un radical de
semiquinona. Se oxida
rápidamente generando
radicales superóxido con
formación de peróxido de
hidrógeno que interacciona con
el miocardio que es muy
susceptible de daño por la
menor cantidad de superóxido
dismutasa y catalasa y su única
defensa es la glutation
peroxidasa que se encuentra
reducida por estos
medicamentos
El complejo TOP2-beta-doxorubicin-
DNA puede inducir roturas del doble-
filamento del DNA, llevando a la
muerte de la célula.
• La formación de un complejo hierro férrico con la doxorrubicina genera
radicales libres que contribuyen en la conversión de hierro ferroso a
férrico, posterior destrucción de las membranas mitocondriales,
nucleares, la membrana celular y del retículo endoplásmico con
descenso del calcio intracelular y disminución de la contractibilidad
• Las citoquinas proinflamatorias inducen la liberación de histamina,
factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 2. Estas proteínas
inducen cardiomiopatía dilatada además de disfunción beta
adrenérgica
• El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal
dirigido al dominio extracelular del receptor del
HER2, (diferenciación y el crecimiento celular)
• La incidencia de cardiotoxicidad 3-7% si se
utiliza como agente único o hasta 27% durante
el manejo combinado.
• Los efectos cardiovasculares han disminuido por
mejor monitoreo, tanto antes como después
del tratamiento, y se evita el uso en
combinación con antraciclinas.
• Es reversible al suspender la medicación, con
recuperación casi completa de la fracción de
eyección en aproximadamente 1,5 años
• La ciclofosfamida es un medicamento
perteneciente al grupo alquilante, es
decir que actúa directamente en el
ADN formando enlaces covalentes
• Las altas dosis de ciclofosfamida se
han relacionado con cardiotoxicidad
aguda dentro de los 10 días de la
aplicación, especialmente cuando se
combina con otros agentes
cardiotóxicos
• Relacionada con miopericarditis
aguda y sus complicaciones como
arritmias, taponamiento cardíaco,
falla cardíaca. El único factor de
riesgo reproducible es una dosis total
de más 170-180 mg/kg por ciclo.
incidencia 11 al 22%
Imatinib, dasatinib y nilotinib
LMC: cromosoma Filadelfia:
codifica una proteína de
fusión conocida como BCR-
ABL (BCR: breakpoint cluster
region-ABL:Abelson),
compiten con el ATP en la
enzima ABL kinasa, inhiben
su acción, inducen apoptosis.
Cardiotoxicidad en población
añosa 0,5-1,7%, produciendo
disminución de la FVI
asociada a pérdida de la
masa miocárdica.
El 5 fluorouracilo (5 FU),
medicamento que actúa inhibiendo
la síntesis del material genético al ser
similar a las pirimidinas, puede
también ocasionar un síndrome
coronario agudo que puede ir desde
una angina inestable hasta un infarto
agudo al miocardio (IAM).
Dependiente de la dosis y de la
velocidad de administración. Una vez
suspendida la medicación y con el
manejo anti isquémico adecuado,
suelen revertirse todos los efectos
Los agentes antimicrotúbulos como los
alcaloides de vinca o los taxanos se han
asociado angina con cambios en el
electrocardiograma (ECG) o de
prinzmetal (vasoespasmo reversible),
isquemia miocárdica e IAM, bloqueos
aurículo-ventriculares (AV), bloqueo de
rama y taquicardia sinusal.
Trióxido de arsénico,
utilizado en el manejo
de la leucemia
promielocítica,
también se ha
asociado a la
prolongación del
intervalo QT
• Bevacizumab anticuerpo monoclonal inhibe la activación del factor de
crecimiento derivado del endotelio, se ha asociado recientemente
con el desarrollo de eventos trombóticos arteriales, dentro de ellos el
IAM
 American Society of Clinical Oncology (ASCO) Guía para la
prevención y supervisión de la disfunción cardíaca en los
pacientes adultos sobrevivientes de cáncer 2017.
Revisión sistemática que compiló 104 estudios clínicos útiles publicados entre 1996-2016
• Se basa en cinco elementos:
1. Identificar a los pacientes que están en riesgo de desarrollar una disfunción cardíaca: valorar la
exposición a antraciclinas, el uso de inhibidores tirosina quinasa y los posibles factores de riesgo
cardiovasculares (tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipidemia y obesidad).
2. Estrategias para prevenir o minimizar el riesgo antes de iniciar la terapia y evitar o minimizar el
uso de terapias cardiotóxicas.
3. Medidas para minimizar el riesgo durante la administración de la terapia: modificar y tratar los
factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipidemia, obesidad);
incorporar cardioprotectores al tratamiento (dexrazoxano), administrar una infusión continua o
liposomal
4. Supervisión de los pacientes durante el tratamiento: mediante el seguimiento clínico, estudios de
imagen (ecografía cardíaca, medicina nuclear, resonancia magnética), medición de biomarcadores
séricos (troponinas, péptido natriurético) y remisión al cardiólogo.
5. Supervisión de los pacientes con riesgo de disfunción cardíaca después del tratamiento
El ECG y la evaluación clínica cardiovascular son útiles para la detección
de signos de cardiomiopatía
Monitorización frecuente de signos vitales durante la infusión de los
agentes quimioterapéuticos, en particular con 5-FU o paclitaxel
Evaluar la función cardíaca en pacientes sometidos a la terapia con
antraciclinas, en particular ante la presencia de factores de riesgo
cardiovascular: edad >60 años, enfermedad cardiovascular como
hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad o tratamiento previo con
agonistas 5 hidroxitriptamina 2B (usados en el Parkinson o la obesidad)
dado que potencialmente pueden inducir valvulopatías
Previo tratamiento con antraciclina e irradiación del mediastino
anterior, pacientes sometidos a terapia con trastuzumab.
En pacientes asintomáticos, de acuerdo con los siguientes tiempos:
después de la administración de la mitad de la dosis prevista de
antraciclina, o después de la administración de la dosis acumulada de
doxorrubicina 300 mg/m2 , epirubicina 450 mg/m2 mitoxantrona 60 mg/
m2 o después de la administración de una dosis acumulada de 240
mg/m2 de doxorrubicina o epirrubicina 360 mg/m2 en pacientes 60 años.
Antes de cada administración de ciclo de antraciclinas, después de 3, 6 y
12 meses de la finalización de tratamiento
El ecocardiograma es obligatorio después de la terapia con antraciclinas,
especialmente, si la neoplasia podría tener una supervivencia a largo
plazo:
ASINTOMATICOS: IECA y beta bloqueadores.
SINTOMÁTICOS: diuréticos, antagonistas de aldosterona, digoxina o
nitratos
Cápsula liposomal de antraciclinas: impide atravesar el endotelio
normal y el miocardio, pero sí puede difundir al tumor.
Análogos como la epirrubicina y la mitoxantrona han demostrado tener
menos potencia terapéutica y cardiotoxicidad que la doxorrubicina.
La mitoxantrona se asocia a disfunción cardíaca con dosis acumulada
de 140 mg/m2 , pero responde muy bien a la terapia estándar de falla
cardíaca.
El dexrazoxane es un agente similar
al ácido etilendiaminotetracetico
(EDTA) que actúa como quelador del
hierro, inhibe la peroxidación de las
membranas lipídicas; puede ser
administrado de dos maneras: la
primera al iniciar el tratamiento o al
completar la dosis acumulada de
300 mg/m2 . Muchos estudios han
demostrado que el uso
concomitante con estos antibióticos
puede reducir el daño a nivel
cardiovascular pero puede disminuir
la respuesta a la quimioterapia y
incrementa la inmunosupresión
inducida por las antraciclinas.
Uso de agentes cardioprotectores en prevención primaria.
• Bloqueadores beta (carvedilol y nebivolol): previenen la reducción de la FEVI y
disminuyen la incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) durante el tratamiento con
trastuzumab y/o antraciclinas.
• IECAS: el enalapril previene el deterioro de la FEVI en pacientes con elevación de
troponinas durante el tratamiento con antraciclinas.
• Terapias de combinación: el estudio OVERCOME demostró una disminución de la DV y
una menor incidencia de muerte o IC en pacientes hematológicos tratados con carvedilol
y enalapril frente a placebo. En pacientes con cáncer de mama, el estudio PRADA
demostró el efecto cardioprotector de candesartán (no de la combinación candesartán y
metoprolol) frente a placebo.
• Estatinas: se ha demostrado in vitro y en estudios retrospectivos que las estatinas de alta
potencia reducen el daño celular y el riesgo de IC de los pacientes en tratamiento con
antraciclinas.
• Uso de inhibidores de la aldosterona en prevención de IC.
López-Fernández,T.Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones. Rev Esp Cardiol. 2017;70:474-86 -
Vol. 70 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.12.021
López-Fernández,T.Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones. Rev Esp Cardiol. 2017;70:474-86 -
Vol. 70 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.12.021
López-Fernández,T.Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones. Rev Esp Cardiol. 2017;70:474-86 - Vol. 70 Núm.06 DOI:
10.1016/j.recesp.2016.12.021
LA VENTRICULOGRAFÍA POR RADIONÚCLIDOS
Aplicación de eritrocitos marcados con un radiomarcardor que
posteriormente se visualiza en la cámara gamma, permitiendo evaluar
la función sistólica y diastólica; pero no es posible obtener información
sobre las estructuras cardíacas. Esta prueba es válida y ha sido utilizada
en varios estudios, no es operador dependiente y su desventaja es la
radiación