COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

DEL EMBARAZO
Pedro Mercado Puello
Carolay Orozco López
Karina Montero de Ayos
Darwin Merentes

Ginecología Grupo C
 Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Presencia de síntomas y/o lesiones esofágicas o
extraesofágicas, asociadas al retorno del contenido gástrico
y/o gastroduodenal a través de la unión esofagogástrica.

52%- 1er Trimestre

24-40%- 2do trimestre
9%- 3er trimestre

Embarazos previos y
antecedentes de
reflujo.
https://www.zonahospitalaria.com/reflujo-gastroesofagico-en-el-embarazo/
 Epidemiología
Los sx del RGE son frec en el
embarazo y ocurren en aprox en
el 45-80% de las mujeres
grávidas.

El RGE en el Puede ocurrir en

embarazo es cualquier
típicamente Sx típicamente se presenta dentro de
trimestre las 4-6 sem después del Ultimo
primario
Periodo Menstrual, con un pico max a
la sem 9.
Los síntomas
generalmente ceden luego
del parto. 60% de los casos los sx se resuelve
finalizando el 1er trimestre de la gestación,
en el 90% a la semana 20.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?
contenidoID=21453
 Factores de Riesgo

Tabaquismo,
Obesidad, Mala Antecedentes de
Ansiedad,
Alimentación Hernia Hiatal
Depresión

Historia familiar Embarazos

de Reflujo múltiples
 Patogénesis
Al igual que en la población general, la
fisiopatología del RGE en el embarazo es
compleja y multifactorial.
El Esfínter esofágico provocando que los
inferior se relaja contenidos del
permitiendo el paso estómago asciendan
La presión
del alimento al esofágica baja
al esófago. disminuye durante
estomago el curso de un
embarazo

↑ Presión Gástrica
↓Motilidad intestinal
Los factores
hormonales y/o debido al aumento
mecánicos en la producción
retrasan el de estrógenos y
vaciamiento progesterona)
gastrico

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el-embarazo/
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75-98% para pirosis y 48-
Clínica
91% para regurgitación

El RGE nocturno
Presentación
impactan en la
clásica: Pirosis y
calidad y duración
Regurgitación
del sueño.(78%)

Disfagia, Dolor
Odinofagia,
torácico no
nauseas, Hipo
cardiaco

Salivación
excesiva, Globo
faringeo

Guía Práctica para el manejo de la Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico (ERGE)
 Diagnóstico

Realizar con monitoreo

Endoscopia- de presión y
Presentación Clínica Procedimiento de oxigenación,
elección Utilización juiciosa de
la sedación

Si se realiza al final del
embarazo- Hacer
monitorio fetal.
Monitoreo ambulatorio
Retrasar al endoscopia
del pH y la Manometría
hasta después del 2do
esofágica no se
trimestre
requieren.

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 Tratamiento

Modificaciones en el estilo de vida son la

clave en el manejo del RGE en la px
embarazada y generalmente es todo lo que se
necesita en las mujeres con sx leves.

Se recomienda esperar de 2 a 3 horas

entre la ingesta de alimentación y
acostarse.

El Tx farmacológico es necesario en mujeres con sx

moderados a severos.
Sin embargo, si es posible, se recomienda esperar las
primeras 10 semanas de embarazo para indicarlo.

Sociedad Argentina de Gastroenterología- Acta Gastroenterológica Latinoamericana-

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 Tx con Antagonistas H2 y
los Agentes que
Tx No sistémico promueven la Motilidad

Antiácidos, Ácido Algínico y Deben reservarse para las px

el Sucralfato tienen un rol Controlan los que no responden a las
más relevante que las Síntomas. modificaciones en el estilo
terapias de supresión del de vida, el uso de antiácidos
ácido. o el sucralfato.

Hay pocos datos que avalen el

uso de los Inhibidores de la
bomba de protones.

Sx Típicos Lansoprazol debe utilizarse

esporádicos, Sx únicamente si es
leves o posprandiales estrictamente necesario (Katz
intermitentes & Castell)
Sociedad Argentina de Gastroenterología- Acta Gastroenterológica Latinoamericana-
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 Agentes que Promueven la
Motilidad:
Seguridad de las Drogas
Utilizadas en el Tx del RGE
Durante el Embarazo Cisapride (C) controversia en
Protectores de Antagonistas cuanto a su
Antiácidos
la Mucosa H2 Metoclopramida (B) indicación
• Los que • Sucralfato • Cimetidina y 10-15mg/día
contienen (B) Ranitidina
Calcio, Mg y • No (B)
Aluminio IBP
teratógenico, • Mage y Cols
• Aceptables absorción (Aceptables
en dosis sistémica en el
terapéuticas mínima. Embarazo) Lansoprazol (C) Profilaxis de la
30mg/día aspiración en el TP
Omeprazol (C)
RGE, con sx típicos y esporádicos Usar 20mg/día
por períodos cortos- Después de 7 días se
produce tolerancia al medicamento. Pantoprazol (B)
40mg/día
Sociedad Argentina de Gastroenterología- Acta Gastroenterológica Latinoamericana-
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 HVDA
La hemorragia de vías digestiva alta (HVDA) se
define como el sangrado procedente desde el
esófago hasta el ligamento de Treitz.

HVDA- Mortalidad Uso de Aspirina, Infección por H.

6-13% Ulcera péptica
Revista Mundial de AINE´S Pilory
Gastroenterología Incidencia: 48-160
casos/ 100.000 hab
Varices
Predisponen a la
Esofágicas y Sx
ulcera péptica
de Mallory
sangrante
Weiss
 Clínica
Manifestaciones
Hematemesis Melena de Hipovolemia Melanemesis
o Anemia
• Sangre fresca • Deposición • Poso de café
rutilante color negro • Hipotensión • Restos
brillante, ortóstatica, hemáticos
pastoso y shock oscuros
maloliente. hipovolémico. • Hematoquecia
• Origen alto.
El Comité de Normas de Práctica de la
Sociedad Americana para
Endoscopia gastrointestinal
 Vomito
persistente se
acompaña de Irrigaciones Antagonistas
Antiácidos
Hemorragia del son SSN de receptores
Tubo digestivo tópicos
helada H2 IV
alto
Si hay
Pueden
Hemorragia
necesitarse
persistente:
Transfusiones
Endoscopia

Desgarros de Ulceración Síndrome de

Mallory-Weiss péptica sangrante Boerhaave- Desgarro
del esófago por ↑ de la
presión esófagica

Pequeños desgarros Responde a

de la mucosa lineal medidas
cerca de la Unión conservadoras
Gastroesofágica

OBSTETRICIA DE WILLIAMS (23ª ED)

 Puntos Importantes a tener en
cuenta para HVDA
Endoscopia digestiva es un
procedimiento riesgoso en
la embarazada, debido a Hiperve • No utilizar epinefrina para detener
que el feto es sensible a la ntilació la hemorragia ya que produce
Sedación Minimizar
hipoxia e hipoperfusión en no disminución de la perfusión
excesiva anéstesicos
la madre- Óbito Fetal Hipotesi uterina/fetal.
ón
Dependi
Monitor
ente de
Presencia de eo y • No aplicar electrocoagulación
EG Y
obstetra vigilanci monopolar ya que el líquido
estado
a fetal
clínico amniótico transmite la corriente
eléctrica y puede causarle daños
Rectosi al feto.
Endosco Relativamente
gmoido
pia alta seguros
scopia

http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(12)00194-0/pdf
 El embarazo en una Considerar la intubación
paciente cirrótica es poco endotraqueal si existe riesgo de
frecuente, pero posible. aspiración o si el sangrado es
profuso.

No se deben utilizar quinolonas, estreptomicina o tetraciclinas

en casos que requieran tratamiento con antibióticos
(hemorragia varicosa y ascitis).

Se considera un elemento de utilizar la clasificación de Forrets si la

calidad en la endoscopía en el
causa es la ulcera péptica. Esto también
sangrado reportar en el informe
endoscópico la descripción de los es válido para las embarazadas que
estigmas hemorrágicos sangran.

http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(12)00194-0/pdf
 Apendicitis

Proceso inflamatorio agudo del apendice que obedece a multiples causas, afecta a
todas las capas del organo presentando una traduccion morfologica macroscopica
y microscopica.

• 25% Cirugías no obstétricas durante

la gestación
• Diagnostico oportuno evitar
perforación
 EPIDEMIOLOGIA
Complicación Extrauterina Mas Común AFECTA
EMBARAZADA

FRECUENCIA
0.1-1.4 de cada 1 000
E.

RUPTURA
2-3 VECES MAYOR
2/3 partes de
laparotomías no
obstétricas
MORBIMORTALIDAD
MATERNA/FETAL AUMENTA
 PERITONITIS
 POSICIONES APÉNDICE 65%
• Retrocecal
• Retrocolico
•
•
Pélvico o descendente
Subcecal
1%
• Preiliaca
• Retroiliaca
0.4%
0.4%

2.3% 31%
 CAMBIOS ANATOMICOS DEL APENDICE DURANTE EL
EMBARAZO

1° trimestre conserva su posición

anatómica normal

Luego se desplaza en sentido

craneal y lateral

A las 24SDG se moviliza hacia

arriba, por encima de la cresta
iliaca derecha y la punta rota
medialmente hacia el utero

Final del embarazo rota esta mas

próximo a la vesícula biliar que al
punto Mc Burney y en H.D
 ETIOLOGÍA

Obstrucción luz Destrucción Reducción

apendicular Mucosa irrigación

Tejido linfoide
Desencadena Ulceración
apendicular
Presión Intraapendicular
Causas

• Fecalitos
• Hiperplasia linfoidea
• Fibras vegetales
• Semillas de frutas
• Restos de bario
• Gusanos intestinales
• Tumores
FASES
1. CONGESTIVA
2. SUPURATIVA
3. NECROTICA
4. PERFORADA
 SIGNOS Y SINTOMAS
ATIPICOS Y POCO NOTABLES
25% NO
Dolor vago en el lado PRESENTAN
derecho del abdomen FIEBRE

Dolor Rectal o Vaginal

80%

• Nauseas
• Vómitos • POSICION DEL APENDICE
• Anorexia • INFECCION DE VIAS URINARIAS
• DOLOR DEL LIGAMENTO
REDONDO
Temperatura y pulso • SIGNO DE BLUMBERG ( POCO
normal
CONFIABLE)
 DATOS DE LABORATORIOS

Hemograma
 leucocitosis del embarazo
(normal 6 000-16 000/μl)
 desviación a la izquierda

Parcial de orina
Hematuria microscópica
(2da mitad del embarazo
 Piuria significativa)
 ESTUDIOS IMAGENEOLOGICOS

Imagen por
Resonancia
Magnetica
• Valor predictivo • Si no se dispone
positivo de MRI
• Sensibilidad • Auxiliar adicional
promedio para el en el diagnostico
Dx

Ecografía de
TOMOGRAFIA
compresión
COMPUTARIZADA
graduada

Agrandado, lleno de
liquido, con o sin
fecalito. >6mm
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Gastroenteritis, obstrucción
Trastornos del intestino delgado,
diverticulitis, pancreatitis
gastrointestinale • Adenitis mesentérica y
s neoplasias

• Rotura de quiste lúteo, torsión de los

anejos, embarazo extrauterino,
Trastornos desprendimiento de placenta
ginecológicos y • Trabajo de parto temprano,
síndrome del ligamento redondo,
obstétricos corioamnionitis, mioma en proceso
de degeneración o salpingitis.
 COMPLICACIONES

PARTOS PREMATUROS MUERTE PERINATAL

25% POST Peritonitis

Trabajo De Parto
CIRUGIA 2do y Sepsis
Parto Prematuro
50% 3er trimestre MUERTE FETAL 30% Generalizada

25%- Perforación
Cx >24h mayor Rotura del apéndice
riesgo Mas frec en 3er
trimestre
 TRATAMIENTO
Apendicetomía laparoscópica
Intervención quirúrgica inmediata
Cirugía abierta

PERFORA
SIN CION,
PERFORA PERITONI
CION TIS O
ABSCESO Antibióticos IV
Cirugía amplio espectro

Dosis
Drenaje (drenes
profiláctica de transabdominal)
antibiótico
 Colecistitis- Colelitiasis
 Trastornos médicos mas
comunes y el 2do padecimiento
mas común durante el embarazo
COLELITIASIS
Presencia de cálculos en la
vesícula biliar
 Edad
Sexo femenino
Fertilidad
Obesidad
Ant. Familiares
Progesterona y el estrógeno

COLECISTITIS FRECUENCIA
Inflamación de la 1 de cada 1. 600
vesícula biliar embarazos
 SIGNOS Y SINTOMAS

Similares a los que no

implican un embarazo DOLOR
• Cuadrante Superior Derecho
• Anorexia • Epigastrio
• Nauseas • Omoplato Derecho
• Vómitos • Hombro
• Dispepsia • Cuadrante Superior Izquierdo
• Intolerancia a los
alimentos grasos
FIEBRE
SUBITO SIGNO DE
MURPHY

LEVE ICTERICIA
GRAVE
SINTOMAS DE
SEPSIS
 DATOS DE LABORATORIOS
Recuento de leucocitos inmaduros

Aspartato transaminasa (AST)

Alanina transaminasa (ALT)

Estos cambios no son diagnósticos y no

del conducto
Obstrucción

representan que solo exista un calculo u

Fosfatasa Alcalina
biliar

obstrucción del conducto biliar común, pero

Bilirrubina cuando están presentes, si sirven para apoyar
el diagnostico.

Lipasa y Amilasa aumentadas-

Pancreatitis asociada
 ESTUDIOS IMAGENEOLOGICOS

ECOGRAFIA
95%
 Engrosamiento de la
pared de la vesícula biliar
 Acumulación de liquido
alrededor de la vesícula
Dilatación del conducto
biliar
Inflamación del páncreas
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LITIASIS
BILIAR

Quistes de
colédoco
Pancreatitis PREECLAMPSIA
Síndrome(HELLP);
el hígado graso proteinuria
agudo del edema no postural
embarazo; y la hipertensión
hepatitis viral Aumento AST y ALT
aguda
 COMPLICACIONES

• Escherichia coli • Pancreatitis • Retención de cálculos

• Klebsiella persistente • Colecistitis
• Streptococcus faecalis • Colecistitis gangrenosa
• fístulas
colecistoentéricas
• colangitis ascendente

PERDIDA
INFECCION OTRAS
FETAL 3-20%
 TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL SINTOMATICO Administrar Antibióticos Si No
Se Observan Mejoría En 12-24
REPOSO INTESTINAL H

HIDRATACION INDICACIONES QUIRURGICAS

INTRAVENOSA
o Si los síntomas no mejoran
oEpisodios recurrentes de cólico biliar
CORRECCION DE DESEQUILIBRIO o Colecistitis recurrente,
ELECTROLITICO coledocolitiasis y pancreatitis con
litiasis biliar
o 2do o 3er Trimestres de la
ANALGESICOS Gestación- No aumenta
morbimortalidad.
 Hemorroides
Dilatación sintomática de los plexos Alteración anorectal
venosos hemorroidales que producen mas común en el OMS: 50-60% de la
inflamación, prurito y dolor perianal, embarazo y población en EEUU
hematoquecia y manchas fecales en la puerperio.
ropa interior.

Etiopatogenia

Plexo venoso rectal

dilatado con grado
variable de inflamación.

Manual de Patología Médica y Embarazo- Garcia de Lucas- Ed

Panamericana
 CAUSAS • 2 y 3 trimestre.
• Embarazos
flujo sanguíneo en el Esfuerzo durante las anteriores
Estreñimiento.
cuerpo de la madre deposiciones.

Cambios hormonales,
los cuales provocan
flujo sanguíneo en el Sentarse durante
que el sistema
área pélvica períodos prolongados
digestivo se vuelva
más lento

Crecimiento del
peso de la madre Infecciones anales.
útero
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DE HEMORROIDES INTERNAS

Las hemorroides internas

sintomáticas se clasifican de
acuerdo con el grado de
prolapso.
 FISIOPATOLOGIA.
Incidencia hormonal
Las mujeres embarazadas (progesterona)
son más propensas a
padecer de hemorroides.

Conforme el útero va
creciendo, se genera
haciendo que se
mayor presión en las
inflamen y dilaten
venas de la zona pélvica y
en la vena cava inferior.

Provocando que el paso

la cual se encarga de
de la sangre sea más
llevar la sangre desde las
lento y aumente la
extremidades inferiores
presión sobre las venas
hasta el corazón.
debajo del útero.
 Manifestaciones Clínicas

Hemorragia rectal Prolapso anal Prurito y dolor anal

Estreñimiento y
Incontinencia rectal Hematoquecia y
esfuerzo para
con manchas en la moco con las
conseguir una
ropa interior deposiciones
posición

Fisura, Infección o
ulcera anal,
trombosis
hemorroidal

Manual de Patología Médica y Embarazo- Garcia de Lucas- Ed

Panamericana
 Tratamiento No
Diagnóstico Farmacológico
Evitar la
sedestación
 Historia clínica Suplementos de Evitar esfuerzos y
durante largos
 Exploración física fibra levantar peso
periodos de
e inspección tiempo
visual de ano y
recto. Tranquilizar a la
 Técnicas de Fomentar la forma paciente e
imagen no física instrucciones
indicadas. dietéticas.
 Colonoscopia no
realizar durante el
embarazo-
Estrictamente
necesario-

Manual de Patología Médica y Embarazo- Garcia de Lucas- Ed

Panamericana
 Suplementos de
Laxantes No utilizar
fibra
• Consumo diario • Lactulosa 20g 1- • Pomadas
de 20-35g de 2 veces al día antihemorroidale
fibra • Estreñimiento no s
• Ingesta controlable • Tx Qx: SOLO en
adecuada de caso de
agua. complicaciones
incapacitantes
que no
respondan a
medidas
conservadoras.

Manual de Patología Médica y Embarazo- Garcia de Lucas- Ed

Panamericana
 PANCREATITIS AGUDA EN EL 13-45 por 100.000,
25 a 100 casos por
EMBARAZO siendo mayor en
poblaciones con alta
100.000 embarazadas,
siendo más frecuente
incidencia de
a mayor EG
patología caracterizada por grados diversos de colelitiasis.
inflamación aguda del tejido pancreático y peri-
pancreático; que, en sus formas graves, puede llevar a
un importante compromiso sistémico

Mortalidad materna (<1%) y fetal (<4%) bajísima o nula

ETIOLOGIA
Las posibles causas de PA en el embarazo son las mismas que en
las pacientes sin esta condición.

enfermedad litiásica de la vía biliar como la causa más

frecuente (67% a 100%)

hiperlipidemia, ingestión de drogas,alcohol asociaciones

virales,hiperparatiroidismo,hereditarias,traumatismos

idiopáticas (17%)

vesícula biliar es
más grande, con
menos movilidad,
y su vaciamiento
es más lento
 PATOGENIA ESTASIS BILIAR

la cual tiene la
durante la gestación, hormona que produce además inhibe función de
afectando la pared
aumentan los niveles de relajación del musculo parcialmente la regular la
vesicular
progesterona liso colecistoquinina contractilidad
vesicular.

aumento de comparada
llevando a
la secreción con la de
saturación
hepáticas de ácidos
biliar.
colesterol biliares

liberación de
cálculos biliares,
formación de cristales pueden obstruir el desencadenando la enzimas pancreáticas,
micro-cálculos como
de colesterol conducto pancreático inflamación propias de la
el barro biliar
pancreatitis
MANIFESTACIONES CLINICAS

Desde el punto de vista clínico

la PA se caracteriza por dolor epigástrico, de leve a

incapacitante.

náuseas y vómitos, distensión abdominal.

Las pacientes presentan sufrimiento agudo de forma

habitual, febrícula y taquicardia

Común la hipotensión.

Los hallazgos físicos incluyen dolor abdominal a la palpación y

hasta un 10% presenta signos pulmonares asociados.
 DIAGNOSTICO Elevación de amilasa y/o lipasa mayor o igual a 3 veces sobre su
valor normal confirma el diagnóstico

hemograma, proteína C reactiva (PCR), función hepática, calcemia y

perfil lipídico

La ecografía abdominal, por ser un examen inocuo, de bajo costo y

alta disponibilidad,

AMILASA LIPASA Duda diagnóstica, se puede recurrir a la tomografía axial computada.

1400 7000
IU/L IU/L La cual tiene la ventaja de evaluar adecuadamente el páncreas, su
desventaja radica en el costo y en la radiación emitida
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL
examen de primera línea para el estudio de la embarazada con pancreatitis

no usa radiación ionizante, es de bajo costo, no invasivo y de alta

disponibilidad.

sensibilidad (90-100%) en la detección de colelitiasis (> 3 mm)

dilatación de vía biliar, la cual se mantiene en mujeres

embarazadas

se logra visualizar el páncreas solo en 30-40%

baja sensibilidad (< 60%) para detectar el barro biliar y la coledocolitiasis.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

es un examen no invasivo, no requiere contraste

endovenoso en caso de colangio-resonancia.

no usa radiación ionizante y logra una excelente

visualización del páncreas.

es de alto costo, menor accesibilidad y mayor tiempo

de realización.

además aún no está estandarizada en evaluación pronóstica

sugiere evitar su uso antes de las 18 semanas de gestación
MANEJO