CASOS CLINICOS

VALENTINA ECHEVERRY
LINA FERNANDA CAJAS
ANA MARIA CABRERA
CASO CLÍNICO – HISTORIA CLÍNICA.

Datos de identificación del paciente:

 Hospital: SAN JUAN DE DIOS
 Género: MASCULINO
 Edad: 23
 Ocupación: ESTUDIANTES DE ARTES PLASTICAS
 MOTIVO DE CONSULTA:

ULCERAS DOLOROSAS EN EL PALADAR

ENFERMEDAD ACTUAL (AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE

CONSULTA CRONOLÓGICA):

Paciente masculino de 23 años procedente del área urbana de la ciudad de Cali quien acude al
servicio de urgencias del hospital SAN JUAN DE DIOS, quien presentó cuadro clínico de 2
semanas de evolución con aparición de úlcera dolorosa en paladar duro, asociada a fiebre no
cuantificada, astenia, adinamia y tos. Posteriormente presentó retención urinaria e hipostesias
en miembros inferiores.
 ANTECEDENTES PERSONALES:

El paciente refiere consumo de marihuana, fumador de cigarrillo desde hace 4 años con una taza aproximada
de 3 cigarrillos diarios, refiere además múltiples parejas sexuales entre hombres y mujeres.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin antecedentes familiares a destacar

SIGNOS VITALES (LOS MENCIONADOS EN EL CASO CLÍNICO):

 Temperatura: 39°
 Frecuencia Respiratoria: 20XMIN
 Frecuencia Cardíaca: 70LXMIN
 Tensión Arterial: 120/78

EXAMEN FÍSICO (HALLAZGOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA):

En el examen físico se encontró un paciente alerta, orientado, con paresia de miembros inferiores 3/5, fuerza
muscular en miembros superiores normal, con evidencia de hipoestesia y disminución de termoalgesia, con
nivel sensitivo en T3-T4, respuesta plantar flexora bilateral sin signos de irritación meníngea, se encontró
además globo vesical, por lo que requirió cateterismo vesical intermitente.
 AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

1. Exámenes de Laboratorio (y resultados):

Se solicitaron laboratorios cuyos resultados fueron normales. Se realizó punción lumbar con
hallazgo en líquido cefalorraquídeo (LCR) de pleocitosis linfocítica. Se solicitó ADA, látex para
criptococo, PCR para Epstein Barr, citomegalovirus, dengue y herpes 1 y 2 en LCR; dando como
resultado positivo para herpes tipo 1 únicamente.

TRATAMIENTO Y CONDUCTA CLÍNICA:

El paciente recibió tratamiento con Aciclovir, la finalidad del manejo oportuno era prevenir que el
paciente desarrollara una encefalitis herpética derivada del cuadro clínico primario.
EXANTEMÁTICOS
CASO CLÍNICO – HISTORIA CLÍNICA.

Datos de identificación del paciente:

 Hospital: SAN JUAN DE DIOS
 Género: FEMENINO
 Edad: 44
 Ocupación: VIGILANTE
 MOTIVO DE CONSULTA:

“TENGO RONCHAS EN LA CARA Y EN LA BOCA”

ENFERMEDAD ACTUAL (AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE

CONSULTA CRONOLÓGICA):

Paciente femenino, de 44 años de edad, que reside en Buenaventura desde hace 2 años, trabaja como
vigilante de un jardín infantil y no tiene antecedentes médicos de interés. Presentó en la semana previa a su
ingreso un cuadro de fiebre de bajo grado y cefalea, por lo que inició tratamiento sintomático con
acetaminofén con mejoría. El día del ingreso comienza nuevamente con fiebre de hasta 40oC, malestar
general, cefalea, náuseas, emésis, epigastrálgia, con aparición de un exantema en la cara que se extiende
progresivamente al cuello. Niega contacto con animales, alergias a medicamentos o alimentos y recordar su
esquema de vacunación
 ANTECEDENTES PERSONALES:

La paciente, no refiere consumo de alcohol, niega tóxicos y quirúrgicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin antecedentes familiares a destacar

REVISIÓN POR SISTEMAS ORIENTADA (SIGNOS Y SÍNTOMAS):

• Cabeza: normocefálico, cefalea, maculo/pápulas en cuero cabelludo.
• Ojos: edema palpebral bilateral
• Boca: lesiones blanquecinas puntiformes en carrillos
• Respiratorio: refiere faringítis, tos no productiva y continua y rinorrea, no se auscultan ruidos sobreagregados.
• Tronco: Maculo/pápulas color rojo ladrillo en miembros superiores respetando palmas de las manos.
• Abdomen: Hepatomegalia, dolor a la palpación, emésis.
SIGNOS VITALES (LOS MENCIONADOS EN EL CASO CLÍNICO):
• Temperatura: 40°C
• Frecuencia Respiratoria: 22x‘
• Frecuencia Cardíaca: 97x‘
• Tensión Arterial: 126/60

EXAMEN FÍSICO (HALLAZGOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA):

A su ingreso a Urgencias se observa paciente consciente, orientada, normotensa, febril, y destaca un edema
palpebral bilateral, adenopatías cervicales bilaterales de características inflamatorias. Se inspecciona y se
observa un exantema maculo/papular generalizado de predominio en la cara y cuello, en cavidad oral se
objetivaron lesiones blanquecinas puntiformes en carrillos, compatibles con manchas de Koplik, se realiza
palpación abdominal y es dolorosa.
 AYUDAS DIAGNÓSTICAS:

1) Exámenes de Laboratorio (y resultados):

Analítica: presentó 7.340 leucocitos/ml, 89% de neutrófilos y un 6% de linfocitos, 141.000
plaquetas/ml y destacaban transaminasa glutámico pirúvica de 279 UI/l, transaminasa glutámico
oxalacética de 183 UI/l y proteína C reactiva de 64 mg/l.
Serología positiva para sarampión.

2. Imagenología:

En la radiografía de tórax no había imágenes de condensación.

BIBLIOGRAFÍA
Á. Muñoz-Morent. (2008). Medicina familiar. Revista elsevier. Tomado de:
Revista elsevier. Medicina familiar, tomado de: .https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-
semergen-40-qarticulo-paciente-con-fiebre-exantema-13130331
RESPIRATORIOS
■ Datos de identificación del
paciente:
■ Hospital: San Juan de Dios
■ Género: masculino
■ Edad: 7 años
■ Ocupación: escolar
 Motivo de consulta

“Tiene dolor de oído y no puede hablar”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 7 años de edad quien presenta clínica de rinorrea, tos y exudado
conjuntival, con antecedente familiar de rinitis alérgica en la madre, además de un
antecedente patológico de rinitis acuosa en repetidas ocasiones que no se asocia al clima.
Madre del paciente refiere que en 2 ocasiones el cuadro de rinitis acuosa ha evolucionado a
rinitis purulenta, razón por la cual su médico le administra antibióticos por considerar la
presencia de sinusitis. Acude a consulta externa por fiebre, afonía, otalgia, heces pastosas y
molestias faríngeas.
Antecedentes Personales:
1. Rinitis acuosa
2. Rinitis purulenta

Antecedentes Familiares:
Madre: Rinitis alérgica

Revisión por sistemas orientada (signos y síntomas):

Otoscopia: tímpanos eritematosos
Faringoscopia: faringe eritematosa, ausencia de enantema.

Signos Vitales (los mencionados en el caso clínico):

 Temperatura: 38,4 ºC
 Frecuencia Respiratoria: 14
 Frecuencia Cardíaca: 80 LPM
 Tensión Arterial: 105/70 mmhg
Examen Físico (Hallazgos de importancia clínica):
Ausencia de adenopatía, ausencia de exantemas, buen estado general. Palpación, percusión y auscultación pulmonar normales.
Abdomen, sin hallazgos de interés.
Ayudas Diagnósticas:
1. Exámenes de Laboratorio (y resultados):
Pruebas alérgica cutáneas: positividad a los ácaros del polvo de la casa
Tratamiento y conducta clínica:

Corticoides nasales: contribuyen a desinflamar la mucosa nasal con lo cual la reparación del
epitelio evitara las infecciones de repeticion

Evolución del paciente y seguimiento:

al cabo de 3 meses la mucosa del paciente esta completamente desinflamada.

 CASO CLÍNICO – HISTORIA CLÍNICA.

Datos de identificación del paciente:

 Hospital: SAN JUAN DE DIOIS
 Género: MASCULINO
 Edad: 52
 Ocupación: RECEPCIONISTA DE LA LINEA DE ATENCION AL CLIENTE DEL HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS
 MOTIVO DE CONSULTA:

TOS, MALESTAR GENERAL Y FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL (AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE

CONSULTA CRONOLÓGICA):

Paciente masculino de 52 años, ingresa al servicio de urgencia con un cuadro de evolución de 4 días de tos
húmeda poco productiva, malestar general, sensacion de astenia, adinamia, e hipertermia no termometrada
acompañada de escalofríos. el paciente refiere haber tomado acetaminofén sin presentar mejoría. no refiere
disnea ni dolor torácico.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
EL PACIENTE NO REFIERE CONSUMO DE TABACO NI SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
SIN ANTECEDENTES FAMILIARES A DESTACAR

SIGNOS VITALES (LOS MENCIONADOS EN EL CASO CLÍNICO):

 Temperatura: 39.5°
 Frecuencia Respiratoria: 20XMIN
 Frecuencia Cardíaca: 125XMIN
 Tensión Arterial: 105/66

EXAMEN FÍSICO (HALLAZGOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA):

AL EXAMEN FISICO SE ENCUENTRA PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO. SENSIBILIDAD
Y COORDINACION CONSERVADAS.
RESPIRATORIO: MV AUMENTADO CON ESTERTORES CREPITANTES EN HEMITORAX INFERIOR DERECHO, CON AUMENTO DE
FREMITOS VOCALES Y PERCUSION MATE.
CARDIACO: TONOS TAQUICARDICOS, RITMICOS, SIN SOPLO.
 AYUDAS DIAGNÓSTICAS:
1. Exámenes de Laboratorio (y resultados):
ANTIGENURIAS EN ORINA: AG DE LEGIONELLA EN ORINA POSITIVO

2. Imagenología:
RX DE TORAX: SE OBSERVA CONDENSACION EN EL HEMITORAX INFERIOR DERECHO CON
COMPROMISO DE LA BASE PULMONAR DERECHA.

TRATAMIENTO Y CONDUCTA CLÍNICA:

SE LE ADMINISTRA AL PACIENTE TRATAMIENTO CON CEFTRIAXONA Y AZITROMICINA

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE Y SEGUIMIENTO:

PACIENTE HOSPITALIZADO POR 15 DIAS CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO, EL PACIENTE
PRESENTA MEJORIA.
TEJIDO BLANDO
Datos de identificación del paciente:
Hospital: San Juan de Dios
Género: masculino
Edad: 7 años
Ocupación: escolar

Motivo de consulta

“ampollas dolorosas en la espalda”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de de7 años de edad , Su familia lo acompaña al servicio de urgencias
a causa de unas lesiones cutáneas dolorosas en la espalda de una semana de evolución.
No presenta fiebre ni otra sintomatología. Como antecedentes personales refieren
dermatitis atópica. No tiene antecedentes familiares de interés.
Antecedentes Personales:
dermatitis atópica

Antecedentes Familiares:
Sin antecedentes familiares a destacar

Signos Vitales (los mencionados en el caso clínico):

 Temperatura: 36,5 ºC
 Frecuencia Respiratoria: 17 XMIN
 Frecuencia Cardíaca: 70LXMIN
 Tensión Arterial: 110 /70

Examen Físico (Hallazgos de importancia clínica):

En la exploración física destaca un peso de 20 kg y una temperatura de 36,5 ºC. Presenta un buen estado general, un adecuado estado de hidratación
de la piel y las mucosas, lesiones ampollosas íntegras junto con lesiones rotas con fondo claro sobre una base eritematosa con lesiones de rascado
dorsales, extensas, principalmente en la región lumbar sin hallazgos compatibles con celulitis ni absceso .El resto de la exploración era normal.

Ayudas Diagnósticas:

1. Exámenes de Laboratorio (y resultados):

 Muestras para cultivo de lesiones ampollosas: Se identificó el crecimiento en medio agar-sangre de cocos grampositivos en racimo, coagulasa
positivos en el cultivo recogido.
 Se realizó un hemograma, que presentaba leucocitosis de 15.000 células/mm3 con predominio neutrofílico sin desviación izquierda. La proteína C
reactiva era de 8,5 mg/dL.
Tratamiento y conducta clínica:

cotrimoxazol de 20 mg/kg/día cada 8 horas, con buena evolución

posterior.
Evolución del paciente y seguimiento:
Buena evolución y respuesta al tratamiento

Fuente Bibliográfica: (Normas APA, 6 ed.)

Impétigo bulloso causado por «Staphylococcus aureus» resistente a meticilina. (2018). [Ebook] (pp. 1-3).
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