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•Epidemiologia
• Distribución especies:
•Candida Albicans vs no Albicans
•Datos unidad
•Estudio CANDIPOP
•Factores de riesgo
•Colonización
•Diagnostico
•Tratamiento
La Infección Fúngica Invasora (IFI) es un problema creciente a nivel
mundial en los hospitales en general y en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) en particular1.
C. Albicans C. no Albicans
C. Glabrata (alta tasa R Fluconazol)
C. Tropicalis
C. Parapsilosis
C. Kruseii (R Fluconazol)
El programa de vigilancia SENTRY de infecciones hematógenas recogía
en su publicación de 2001 datos de 1.184 episodios de candidemia en 71
Centros Médicos de EE.UU., Europa (incluyendo dos españoles),
Latinoamérica y Canadá18.
C. Albicans especie más predominante, pero se apreciaban
diferencias geográficas en la distribución relativa de especies:
Distribución de especies de Candida obtenidas en hemocultivos en el estudio de la ECMM 17 (2089
casos).
Adaptado de Tortorano et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:317
11
Con el tiempo, se vienen observando cambios paulatinos en las Especies de
Candida productoras de infección; especies no-albicans (C. parapsilosis, C.
glabrata, C. tropicalis y C. krusei) están adquiriendo cada vez más protagonismo,
en términos relativos3,4,6,7,11,14,15 sobrepasando incluso en EE.UU. en frecuencia a C.
albicans, de forma muy clara en algunos estudios como el de Hajjeh 19.
El amplio empleo de fluconazol parece ser el principal factor asociado a
la selección de especies intrínsecamente resistentes, o menos sensibles
a fluconazol, como C. glabrata, C. krusei o C. tropicalis7,11,26,27.
Israel
1980-1999
1994
177
298
64.4
53.6
12.4
6.5
0.56
0.7
9.6
11.9
5.6
10.9
4.0
15.9
Scotland
2010 to April 2011
1991-2003
2005-2006
1393
300
69.8
52.0
13.2
22.7
1.6
1.0
5.8
11.7
6.7
6.0
3.1
8.0
Spain 2002-2003 345 51.0 8.0 4.0 23.0 10.0 3.0
Sweden 1998-1999 191 67.0 15.7 1.0 7.3 2.1 4.1
USA 1998-2000 1143 45.0 24.0 2.0 13.0 12.0 2.1
• 752 cases in 729 patients with yeast BSI were
detected. 14 cases had two different species of
yeasts, resulting in 766 isolates
• Annual incidences were:
• 10.7 h/100,000 population (Barcelona study
2002, 4.2/10,000, geo differences)
• 0.78/1,000 admissions
• 1.2/10,000 patient-days
• 58.8% cases were men with median age of 63 y (range 0-103 y), with
13.3% less than 1 y old
C. albicans 45%
C. parapsilosis 24.7%
C. tropicalis 6.3%
C. glabrata 13.5%
C. krusei 2%
C. guilliermondii 1.6%
C. lusitaniae 1.3%
Otras especies 5.6%
CANDIPOP, preliminary
results
Species MADRID BARCELONA SEVILLA BILBAO VALENCIA
a
Otras especies incluye Candida lusitaniae (17 casos), C.guillermondii (5 casos), C.dubliniensis (7
casos), y especies desconocidas de Candida (3 casos).
Cg
lab
rat
a
C
tro
pic
a lis
ciated
ously
ction
rare,
ICU
proxi-
solid
51 aislamientos
24 C. Albicans (47%)
8 C. spp (16%)
19 C. no Albicans (37%)
C. Glabrata (15,5%)
C. Tropicalis (10%)
C. Parapsilosis (8%)
C. krusei (2%)
C. lusitaneae (2%)
INFECCION CANDIDA ASOCIADA USO DISPOSITIVO
31
El conocimiento de los factores y variables que aumentan el
riesgo de candidemia es clave para orientar el diagnóstico
precoz y el tratamiento adecuado.
32
Factores de riesgo de candidiasis invasora, según Smith JA y Kauffman CA 1:
Intervenciones médicas
Quimioterapia
Diálisis
Catéteres venosos centrales
Uso de antibiótico. (El riesgo aumenta con cada antibiótico adicional)
Nutrición parenteral
Cirugía previa. (Especialmente, abdominal)
Estancia en UCI > 7 días
Sondas nasogástricas
Supresión ácida gástrica
33
Factores de riesgo que predisponen a los pacientes de UCI a infección
invasora por Candida, según Glöckner y Karthaus25.
Tabla 1. Factores de riesgo descritos que predisponen a los pacientes de UCI a las infecciones
invasivas por Candida
Mayor edad
34
Resultados del Proyecto EPCAN9: Estudio prospectivo, de cohortes, observacional y
multicéntrico, realizado por el Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.
Objetivos: (a) Determinar la incidencia de infección y/o colonización fúngica en
pacientes no neutropénicos de UCI
(b) identificar los factores epidemiológicos y clínicos que favorecen
la infección por las diferentes especies de Candida.
Adaptado de León et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:233
35
Colonización: presencia de una o mas cepas de Candida spp. en
una o mas muestras no estériles: Exudados heridas o mucosas, orina,
heces, aspirado traqueal o drenajes abdominales
•Colonización multifocal : aislamiento de levaduras en mas de
una muestra no estéril
•Colonización persistente : identificación de la misma especie de
Candida spp. en el mismo foco en dos o mas aislamientos
consecutivos. Conlleva mayor riesgo infección fúngica.
•Focos a vigilar
•Respiratorio
•Urinario
•Recto/Ostomia
•Drenajes abdominales
•Estomago
•Piel
•Orofaringe
f re
Histología
cu
en
ci
a
de
Hemocultivos +
pr
es
nte
ac
Candida en lugares
i
ón
no estériles
1-3-ß-D-glucano
•Examen microscópico
•Hemocultivos
•Cultivos
•Identificación hongos
RECOGIDA Y TRANSPORTE MUESTRAS
Solicitar antifungiograma
Según importancia muestras: sangre, LCR
Si fracaso terapéutico
Tratamiento o profilaxis previa con azoles
Cándida no álbicans
TECNICAS ALTERNATIVAS CULTIVO
Incidencia aumento
Alta morbimortalidad
1. Manano-anti-manano
2. 1-3 –B-D-glucano
3. Ac antimicelio
4. PCR tiempo real
MANANO-ANTIMANANO
1-3-B-D-Glucano
BG componente abundante plantas y pared celular
hongos: cándida y aspergillus
Septifast No recommendation
• Limited data for candidemia
3 sitios 45 72 50 68
80
Al comparar los pacientes infectados con los colonizados por
Candida, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
sólo para algunas variables, con las que se elabora el Candida score:
81
1107 pacientes incluidos
215 no colonizados/infectados
831 colonizados
58 con infección por Candida spp
Objetivo del estudio: evaluar la
utilidad del “Candida score” (CS)
para discriminar entre colonización
por especies de Candida y
candidiasis invasora, en pacientes
críticos no neutropénicos.
83
Tasas de candidiasis invasora en relación con Candida score:
En esta cohorte de pacientes no neutropénicos, colonizados por especies de Candida y con estancia
mínima de 7 días en UCI … se evidencia la relevancia clínica de CS<3 vs. >3, para discriminar entre
colonización e infección. Los hallazgos apoyan el interés de probar la utilización del CS para guiar el
eventual comienzo de tratamiento empírico con antifúngicos.
84
En pacientes con cirugía abdominal, un CS>3 y con cirugía abdominal
la probabilidad de CI es del 30,3% vs 11,5% si no cirugía abdominal
Material y método:
Revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes de > 19 años de
edad, ingresados por más de 4 días en 12 UCI Médicas y/o Quirúrgicas de
EE.UU. y Brasil, entre 2000 y 2002. Se recogió información de
presencia/ausencia de factores de riesgo “clásicos” de candidemia desde 7
días antes hasta 3 días después del ingreso en la UCI. Con esta
información se construyó y validó la regla de predicción.
Resultados:
Se diagnosticaron 88 casos de CI (84 casos demostrados y 4 probables)
entre el día 4 de hospitalización en UCI y el día 7después del alta de la
UCI. (Tasa: 3,0%).
86
Tras una validación retrospectiva de variaciones/mejoras de la regla original, la regla queda
finalmente así:
Pacientes con estancia mínima en UCI de 4 días
+
Ventilación mecánica al menos 48 h.
87
Característica de la regla predictiva:
97
Porcentaje de mortalidad hospitalaria
Fig. 1. Relación entre la mortalidad hospitalaria y el momento del inicio del tratamiento. El momento del inicio del tratamiento
se consideró como el tiempo transcurrido desde la extracción de la muestra de sangre del primer cultivo positivo hasta el
inicio del tratamiento antifúngico.
La administración del tratamiento antimicrobiano adecuado pasadas 12 horas desde la extracción del primer
hemocultivo positivo se asocia , al menos en análisis multivariante, con la mortalidad hospitalaria.
100
Resultados:
IDSA = Infectious Diseases Society of America; AmB-d = Amphotericin B deoxycholate; LFAmB = Lipid Formulation of Amphotericin B.
A-I = Good evidence to support a recommendation for or against use. Evidence from ≥1 properly randomized, controlled trial.
A-III = Good evidence to support a recommendation for or against use. Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or
reports of expert committees.
23.
Slide 107
Pappas PG, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535.
ESCMID 2011 IDSA 2009
Fluconazole CI AI
Voriconazole BI AI ( alternative agent)
Lip-AMB B-D I-II AI ( alternative agents)
12.
Slide
Guery BP, et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part II. Treatment. Intensive Care Med. 111
2009;35:206–214.
Strongly
Strongly
recommended:
recommended
echinocandin (AI)
Blood
Blood culture
culture Start
Start
positive
positive for
for antifungal
antifungal
yeast
yeast or
or empiric
empiric therapy
therapy Moderately
Moderately
therapy
therapy (CIII)
(CIII) (AII) recommended:
recommended:
L-AMB or
voriconazole (BI)
Marginally
Marginally
Not
Not recommeded
recommeded (D):
(D): recommended:
recommended:
Conventional Amphotericin fluconazole or
B ABLC (CI)
Itraconazole
Posaconazole
Combination
Tratamiento precoz
Elevada mortalidad
Retirada catéteres
C. Albicans Fluconazol
C Glabrata Fluconazol dosis altas
C. kruseii Anfotericina B . Caspofungina
LO QUE NO MATA
ENGORDA