UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

Centro Universitario Regional del Litoral Atlántico

Año Académico “Alba Alonzo de Quesada”
Escuela de Enfermería “Maurice Campagna”
La Ceiba, Atlántida

Tema:
Estudio de caso clínico en HPMM
Responsables:
Riccy Yolibeth Garcia
Kathia Steffany Rodríguez
Haydee Lineth Martinez
Alba Corixa Rodríguez
Claudia Elizabeth Peña
Leyda Eunice Brown
Docente:
Lic. Orbelia López Orellana
 DATOS DE IDENTIFICACIÒN

• Iniciales del Paciente: N.M.P.

• Fecha de Nacimiento: 03 de enero de 1986
• Edad: 31 años.
• Sexo: Femenino.
• Estado civil: Soltera y sin hijos.
• Lugar de nacimiento: La Ceiba
• Lugar de residencia: Col. Los Maestros, La Ceiba.
• Escolaridad: Universitaria Incompleta.
• Ocupación u oficio: estudiante.
• Fecha de Admisión: 03 de Mayo del 2017
HISTORIA DEL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD

Según su madre fue un parto eutócico conducido con oxitocina, se realiza de maniobra de cristelle,
traía circular de cordón, no recuerda el peso (no era de bajo peso), a los 7 meses de edad presento
dos crisis convulsivas el cual fue tratado con fenobarbital hasta los 7 años de edad donde previa
evaluación médica sin antecedentes convulsivos niega TEC cerrados e infecciones cerebrales,
descontinúan tratamientos.
Paciente con historia que inicia en la infancia, la madre refiere que la paciente se alejaba de los niños,
decía que miraba hormigas, posteriormente en la adolescencia ella se mostraba irritable, se peleaba
con todos en la escuela, se encerraba en el cuarto y cuando la iban a ver se quedaba viendo un punto
fijo, riendo sola, debido a esta conducta acuden donde un psiquiatra el cual indica Olanzapina, Paxil y
somazina, madre refiere que con este tratamiento le coqueteaba a los hombres.
Odia al Dr. Amaya por haberle puesto el haloperidol, Ya que en una clase de la universidad le
hablaron de los efectos secundarios de este medicamento y sintió que era sobre ella que hablaban se
mostraba agresiva verbalmente, se quemaba con cigarrillos y no le dolía expresa que quería matar al
Dr. Amaya la paciente permanece en aislamiento social e irritabilidad pero continua estudiando desde
el 2011 donde abandona sus estudios a mediados del 2016
DIAGNOSTICO MEDICO
Presenta síntomas desde la infancia.
Primer ingreso: 2009 en HPMM con Dx esquizofrenia.
Primer diagnóstico: Trastorno psicótico.
Segundo diagnóstico por Dr. Amaya esquizofrenia y trastorno esquizofrénico.
Segundo ingreso 03 de mayo del 2017 con 9 días intrahospitalarios.
3 de mayo del 2017 Tercer diagnóstico: Historia de síndrome psicótico y esquizofrenia por
investigar más Dx F 31.2 (trastorno bipolar episodio actual maniático con síntomas psicóticos) Vrs
F25 (Trastorno esquizoafectivo), inv. F60.1 (Trastorno de personalidad No RM).
4 de mayo de 2017 Cuarto diagnóstico: F20.0 (Esquizofrenia).
11 de mayo de 2017 Quinto diagnóstico: Inv. F25 (Trastorno esquizoafectivo).
 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA DE ENFERMERIA
Motivo de consulta:
Referida por Dra. Lagos, de La Ceiba, con Dx F20.0 (Esquizofrenia Paranoide)
Historia de la enfermedad actual:
Paciente Femenina, de 31 años de edad, mestiza, soltera, procedente de La Ceiba, estudiante
universitaria, católica nominal, traída el día miércoles 03 de mayo del 2017 a las 16:05 horas, en la
emergencia por su madre Norma Pinzón, con historia de síndrome psiquiátrico, con conducta
alucinatoria (risa inmotivada, soliloquios, alucinaciones auditivas), conducta catatónica, síndrome
maniaco, poca tolerancia a la contradicción, irritabilidad, aumento de la vitalidad, inquietud motora,
disminución de la necesidad del sueño, también presenta ideas delirantes de daño, síndrome de
agitación con agresividad física y con ideas de referencias, paciente manejada previamente manejada
con psiquiatra privado con diagnóstico de Esquizofrenia y manejada con:
Quetiapina: 300 mg/ V.O. / H.S. *Paciente abandono tratamiento por causas desconocidas.
VPK: 500 mg / V.O. / H.S.
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Rama materna: precede de una familia con dos antecedentes de suicidio (una tía y una prima de la
madre)
Rama paterna: hay una persona que se comporta de una forma similar.
Madre: N.L.P.G. 64 años ingeniera agrónoma HTA controlada niega DM y niega consumo de
sustancias, la madre no estuvo muy presente en la infancia de su hija porque tuvo que trabajar, hasta
el día de hoy la paciente duerme con ella y cuando siente miedo le toma de la mano.
Padre: L.C.M.P. 64 años ingeniero agrónomo niega consumo de sustancias, mala relación con la
paciente.
Hermana: N.I.M.P. 34 años, Lic. En administración de empresas, niega antecedentes patológicos y
mala relación con la paciente.
Sobrina: 4 años relación neutra con la paciente.
ANTECEDENTES PERSONALES
Personalidad previa: desconfiada temerosa poco tolerante a la frustración, evita interacción social,
desprecia el hecho de tener una pareja, propensa a la ira, agresiva físicamente, ideas sobre valoradas
de referencias, es muy vanidosa le gusta tomarse muchas fotos se maquilla excesivamente.
Escolaridad: aunque el paciente se aislaba era una niña que prestaba atención, copiaba en clase en el
colegio repitió varias clases debido a esto la mama la inscribió en un oficio para que su hija no
quedara sin algo que hacer a pesar de esto continua y termina el bachillerato de manera intermitente,
continua la universidad 2011 a 2016 vida laboral al finalizar el bachillerato trabajo en una tienda
Hábitos tóxicos: bebe de manera social.
Antecedentes médicos no psiquiátricos: afirma golpe en la cabeza a los 6 años (se calló de un palo de
mango la empujo un cipote grande y callo en una plancha de cemento) niega pérdida de
conocimiento y vomito manejado por consulta externa le pusieron unos cables en la cabeza me
dijeron que estaba bien y que la trajera a los 15 años y ella no quiso venir
Antecedente psiquiátricos: paciente presenta cuadro desde la infancia diagnosticada con
esquizofrenia
 EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
QUIMICA SANGUINEA
PARÁMETRO RESULTADO LÍMITE TEST CONCENTRACIÓN RESULTADO REFERENCIA
WBC 9,64 + 5,00 - 10,00 Colesterol 176 mg/dl Normal ≤200
NEU 6,87 + 2,00 - 7,50 Glucosa 106 mg/dl Normal 70-110
LYM 1,26 1,30 - 4,00 Creatinina 0.90mg/dl Normal 0.60-1.10
MON 0,67 0,15 - 0,70 Triglicéridos 57 mg/dl Normal ≤160
EO 0,73 0,00 - 0,50 TGO 21 U/L Normal ≤32
BAS 0,10 0,00 - 0,15 TGP 20 U/L Normal ≤31
RBC 4,76 4,00 - 5,50 Urea 38.2 mg/dl Normal 15.0-39.0
HGB 12,2 12,0 - 17,4
HCT 37,8 36,0 – 52,0
PLT 359 150 - 400
ESTUDIOS DE GABINETE

• Se le realizo un Electro Encefalograma el 04 de mayo del 2017 del cual los resultados siguen
pendientes.

• VIH/VDRL: Resultado: No Reactivo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Quetiapina: 300 mg/ V.O. / H.S. / Antipsicótico
VPK: 500 mg / V.O. / H.S./ Anti convulsionante
TRATAMIENTO AL INGRESO
Haldol 5 mg IM STAT (omitido por sensibilidad)/ Antipsicótico
Diazepam 10 mg IM / Benzodiacepina
TRATAMIENTO ADMINISTRADOS
Olanzapina 10 mg V.O. STAT / Antipsicótico
Olanzapina 10 mg I.M. c/día masticada
TRATAMIENTO SEGÚN LITERATURA
Tratamiento para F31.2 (Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con síntomas psicóticos)
1.Antipsicóticos estabilizadores del estado de ánimo: Olanzapina, Litio o Carbamazepina,
2.Antidepresivos: Fluoxetina, Paroxetina o Sertralina
3.Psicoterapia: Educación sobre la enfermedad, factores desencadenantes, importancia de seguir el
tratamiento.
4.Terapia familiar: Con la terapia familiar se intentan reducir los niveles de estrés diarios en la familia
y se dan técnicas para mantener una buena comunicación.
Tratamiento para F25 (Trastorno esquizoafectivo)
1.Antipsicóticos: Olanzapina, Carbamazepina
2.Ansiolíticos: Benzodiazepinas
3.Antidepresivos: Fluoxetina, Paroxetina o sertralina
4.Estabilizadores del estado de ánimo: Acido Valproico
Tratamiento para F60.1 (Trastorno esquizoide de la personalidad)
1.Antipsicóticos: Olanzapina
2.Antidepresivos: sertralina
Tratamiento en conjunto de F31.2, F25, F60.1
1.Antipsicótico: Olanzapina
2.Antidepresivo: sertralina o Fluoxetina
3.Estabilizador del estado de ánimo: Acido Valproico
4.Ansiolíticos
5.Terapia familiar y ocupacional
MEDICAMENTO ADMINISTRADO ACTUALMENTE
MECANISMO DE EFECTOS
NOMBRE PROPIEDADES ACCION ADVERSOS
La Olanzapina se une Antipsicótico, Hipertrofia prostática o
Olanzapina a los receptores alfa- antimaníaco y íleo paralítico
1, dopaminérgicas h1, estabilizador del ánimo. Signos y síntomas de
(ANTIPSICOTICO) muscarínicos y Presenta afinidad por disfunción hepática
serotoninérgicas (tipo receptores de
5-ht2) serotonina, dopamina, Depresión medular
muscarínicos Discinesia tardía
colinérgicos, alfa-1- Riesgo de hiperglucemia
adrenérgicos e
histamina.
 PLAN DE CUIDADO
Problema con su
diagnóstico de
enfermería Objetivos Acción de enfermería Fundamento teórico Evaluación
Aislamiento Lograr que la paciente  Administrar Antipsicóticos: son Realizar valoraciones
social e se reincorpore a la medicamentos drogas eficaces contra constantes observando a la
irritabilidad r/c sociedad ordenado por el síntomas paciente como interactúa
abandono de desenvolviéndose en psiquiatra y asegurarse q esquizofrénicos y con otras personas.
tratamiento. actividades diarias y la paciente ingiera el trastornos psicóticos.
Educar a la familia sobre la
lograr apego al medicamento ordenado.
El apego al importancia del
tratamiento indicado.  vigilar estado de tratamiento mantiene tratamiento.
conciencia. observar la estabilizada a la
conciliación del sueño. paciente.
 Involucrar a la paciente
en actividades de terapia
ocupacional con sus
compañeras de sala.
INSOMNIO Lograr conciliación Vigilar los cambios de La terapia con el Verificar que la
r/c del sueño ánimos y estado de la psiquiatra ayuda al paciente tome los
disminución de incentivando una consciencia de la paciente que medicamentos
la necesidad de adhesión al paciente y vigilar el acepte su indicados.
sueño tratamiento estado de sueño que enfermedad y que Vigilar la conducta de
garantice un descanso requiere de comportamiento de la
satisfactorio. tratamiento. paciente que actué de
Brindar una terapia La falta de sueño forma normal en el
adecuada tratamiento provoca que la ambiente que la
efectivo. paciente rodea.
Administrar y permanezca con Cumplimiento de
asegurarse que la hiperactividad, citas periódicas al
paciente ingiera su excitado y psiquiatra y lograr que
medicamento alteración de la la paciente acepte que
personalidad tiene una enfermedad
manteniéndose mental que requiere
coherente y de un tratamiento y
compensado. apoyo familiar.
Ideas delirantes Evitar la Establecer límites entre Vigilar a la paciente Explicarle al familiar
de daño físico autoagresión física
la paciente y su familia evita que se que la paciente debe de
r/c alteración de Mantener a la que favorezcan a la autoagreda asistir a las citas
la conciencia paciente pronta recuperación de La sobreprotección programadas porque
hemodinámicament la paciente. familiar hace que la ellos son los
e estable. Involucrar a la familia a paciente no responsables de
lograr una terapia reconozca los cumplir con el
efectiva y apego a su errores y no respete tratamiento que
tratamiento. límites, esto la garantice la calidad de

Constante observación limita a conocerse a vida de la paciente.

de la paciente sí misma.

Tomar signos vitales El uso del

tratamiento
Hidratación y indicado favorece al
alimentación oral control de la
Vigilar signos de enfermedad
excitación y cambios de
conducta
 CONCLUSIONES

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico hemos llegado a la conclusión
que de acuerdo a las diferentes manifestaciones clínicas que presenta la paciente al ser evaluada se ha
dificultado establecer un diagnostico especifico.
Importante mencionar que estas patologías según literatura deben ser tratadas con varios
Antipsicóticos y vemos el caso de la paciente que es tratada solo con un antipsicótico, sabemos que
estos trastornos no tienen una cura exacta pero que con una intervención médica y cuidados de
enfermería de calidad los pacientes pueden llevar un estado de salud mental controlado.
GRACIAS!