Sei sulla pagina 1di 53

Diagnosticul tuberculozei

Dr. Antonela Dragomir


• Diagnosticul TB la copil
– Infectia tuberculoasa
– Tuberculoza primara
– Tuberculoza extrapulmonara la copil
• Diagnosticul TB pulmonare a adultului
– Clinica
– Radiologie
– Bacteriologie
– Evolutie
TB la copil

• Dificil de diagnosticat
• Expectoreaza rar
• Produsele sunt paucibacilare
• Pragul de suspiciune e mic
• Frecvent se porneste de la statusul de
contact
TB: lantul epidemiologic
TB primara

Cale de transmitere

Aeriana
Infectati

Sursa: bolnav TB
pulmonar
(timp variabil)
-tuse
-stranut
-ras
-vorbit Receptori: anturaj
Reactivare endogena

TB secundara
Tuberculoza copilului
1. Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata

• Trebuie deosebita de boala, numita


tuberculoza primara
2. Tuberculoza pulmonara primara

• Manifestari clinice si radiologice ce apar in


cursul primoinfectiei
• 10% din cazurile de primoinfectie
• Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie
• Simptome generale:
– Usoare si nespecifice
– Febra usoara
– Scadere ponderala
– Apatie/ indiferenta
– Rar febra inalta, letargie
• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos: 2-3 valuri
– Conjunctivita flictenulara: lacrimare si
fotofobie
Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic
• Complex primar tipic:
– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
• UNILATERALA!
– Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin


atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu
sau lingula)
Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic
• Context epidemiologic
• IDR (eventual cu retestare in caz de test
negativ)
• Anomalii radiologice compatibile
• Eventual endoscopie: confirma adenopatia
• Confirmare bacteriologica: < 10%
– Aspirat bronsic
– Aspirat gastric
Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie

• De obicei evolutie benigna, vindecare


chiar in absenta tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara


dupa o periada de latenta variabila
Tuberculoza pulmonara primara:
complicatii
• Complicatii locale imediate:
– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
• risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
• Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +
– Tuberculoza pulmonara cavitara primara –
necroza la nivelul condensarii pulmonare
• Complicatii locale tardive:
– Bronsiectazii
– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu
(prin compresia adenopatiei calcificate)=
sindrom de lob mediu
– Hemoptizie
3. Tuberculoza pulmonara primo-
secundara
• Rar la copilul mic
• La adolescent sau copilul mare in conditii de
malnutritie
• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la
adult (imagini cavitare)
• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
4. Tuberculoza extrapulmonara:
forme grave
• Meningita tuberculoasa
• Tuberculoza miliara

• Forme grave, adesea mortale


• Incidenta scazuta de vaccinarea BCG
Meningita tuberculoasa
• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
– Uneori coma si rigiditate a membrelor
– Afectare nervi cranieni
• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau
imagine miliara
• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
• LCR:
– Lichid clar, normotensiv
– nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite,
– proteine crescute, glucoza scazuta
– culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)
Meningita tuberculoasa
• Diagnostic suspectat in:
– Context epidemiologic
– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta


rezultatul culturilor)
Tuberculoza miliara
• Simptome:
– Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)
– Forma severa de boala:
• febra inalta
• varsaturi, diaree
• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
• Radiografie toracica: aspect de miliara  adenopatie
• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
• IDR rareori pozitiva
Tuberculoza miliara:
diagnostic

• Suspiciune in caz de:


– Context epidemiologic
– Rx toracica: miliara
– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid


5. Alte forme de tuberculoza
extrapulmonara
• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din
cazurile de tuberculoza extrapulmonara la
copil
• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor –
a 2-a localizare ca frecventa. Apare in
primii ani consecutivi primoinfectiei
• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si
peritonita
Concluzii (TB copii)

• Suspiciune intr-un context clinic si


epidemiologic
• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a
bacililor
• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
• Risc de dezvoltare a bolii ulterior
• Uneori apar forme diseminate cu prognostic
grav in absenta tratamentului
Tuberculoza pulmonară a
adultului
Tuberculoza pulmonară a adultului
• Importanţă:
– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei
– Forma cu importanta epidemiologica- Sursă de
infecţie
• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare
si in alte organe
• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi
complet = cea mai eficientă profilaxie a
tuberculozei în comunitate prin eliminarea
focarelor de infectie
Manifestări clinice - Debut
Insidios Manifestări generale
(Clasic) Simptome respiratorii

Pseudogripal

Acut Pleurezia

Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică patologică


Manifestări generale
• Astenie fizică
• Anorexie
• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din
masa iniţială)
• Transpiraţii
• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)


Simptome respiratorii
• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) =
simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil


absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)


– deseori mică (spute hemoptoice)
– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)
Examen fizic toracic
• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau


sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată


superficial)
Il dati afara din cabinet? Il trimiteti la pneumolog?

Ce faceti cu un pacient care tuseste prelungit?

Il trimiteti sa faca o poza Il puneti sa dea o sputa bK

Il ascultati la plamani

Ii prescrieti un antibiotic
Examene de sputa bK
• Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea
TB

• 1 control de sputa initial


– 3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator
– Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h
• Ziehl-Neelsen
• Fluorescenta (auramina-rodamina)
– Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt
– (Antibiograma: doar HR sau extinsa)

• Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12


Radiografia toracică
• Element central în diagnosticul tusei
persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică


Leziuni radiologice
• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
– Mărime diferită (subsegmentare  lobare)
– Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

• Imagine cavitară
– Pereţi relativ subţiri
– Fără nivel lichidian
– +/-bronhie de drenaj
– Unică, rareori multiple
– Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI
– Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)
Leziuni radiologice nodulare
• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă

• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi


(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare
bronhogenă

• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în


timp (tuberculom)
Condensare acinara
Imagine cavitara
Forma extensiva
(“bronhopneumonica”)
Miliara
Diseminare bronhogena
Tuberculom
Alte leziuni radiologice
• Sechele:
– Complex primar calcificat
– Fibroză localizată
– Fibroză extinsă (fibrotorax)

• Complicaţii
– pneumotorax / piopneumotorax
– pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
• Localizarea leziunii principale cu precădere în:
– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
– Segmentul apical al lobului inferior

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie


(cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor


Dx diferenţial - imagine cavitară

Debut insidios
Tuse şi expectoraţie cronică
Abcesul pulmonar Spută fetidă
Rx: imagine hidroaerică

Istoric de fumat
Cancerul pulmonar Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii

Istoric de vomică cu lichid clar


Chistul hidatic Rx: cavitate cu perete subţire
Membrana proligeră
Dx diferential condensare
acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie


diagnosticul diferential al oricarei
pneumonii cu evolutie necorespunzatoare
sub tratament antibiotic !!
Diagnostic pozitiv al TB pulmonare
la adult

• NU
• DA
– IDR la PPD
– Manifestari clinice
– Anticorpi
(tuse persistenta)
antimicobacterieni
– Examen sputa bK
– Quantiferon
– Modificari Rgx
compatibile
– Examen HP
Dx diferenţial - tuse persistentă
Rx. normală Astm bronşic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Bronhoree purulentă
Exacerbări infecţioase
Bronşiectazii

Dispnee progresivă
Tuse Sindrom obstructiv Bronşită cronică / BPOC
> 3 săptămâni
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive Neoplasm bronhopulmonar
Rx, spirograma, expuneri

PID, pneumoconioza
Semne clinice, ECG,
EcoCG
Stenoză mitrală / IVS
Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos –
argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
  2 esantioane pozitive
  un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv
(decizia unui pneumolog)
Diagnostic TB pulmonara
II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara:

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub


tratament, in absenta unui diagnostic alternativ
Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect


– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
Complicaţii în cursul
tratamentului
• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui
perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în


spaţiul pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive
• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică


 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)