Historia Clínica

Ficha de identificación.
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Escolaridad
• Ocupación
• Estado Civil
• Religión
• Nivel socioeconómico
 Descripción física

• Fotografía hablada y concisa de la persona, semblanza general

(limpieza, vestimenta, aspecto físico).

EJEMPLO:
• XX presenta una estatura de aproximadamente 1.65 mts. Su
complexión es gruesa (101 kg), aparentando una edad mayor a la
que tiene. En casi todas las sesiones se presenta con el uniforme
de la escuela, o jeans y playera. No utiliza maquillaje, su peinado
es sencillo utilizando una coleta. Su cabello es largo, lacio castaño
oscuro. Su tez es morena, ojos café oscuro. Denota limpieza en
su aspecto.
 Motivo de consulta

• Manifiesto

• Latente
Sintomatología o padecimiento actual

• Descripción amplia de los síntomas

• Antecedentes que los precipitan

• Datos desde sus inicios hasta el momento actual

 Expectativas del tratamiento

• Qué espera el paciente obtener del tratamiento?

 Examen mental

• Orientación en tiempo, espacio, persona y circunstancia.

• Prueba de realidad (delirios y alucinaciones).

• Alteraciones en el curso de pensamiento: procesamiento,

productividad, lógica, lenguaje (logra comunicar las ideas?
Verborreico? Escaso?, etc).
• Alteraciones en el contenido de pensamiento
(preocupaciones, ideas de referencia).

• Tipo de afecto que presenta.

• Juicio de realidad (consecuencias de nuestros actos,

capacidad de anticipación)

• Memoria
 Historia familiar

• Genograma
• Descripción y percepción de:
- Padre
- Madre
- Cada uno de los hermanos
- Conjunto familiar
- Pareja de los padres
• Relación con cada miembro de la familia
• Si es casado (a), familia de origen y nuclear
 Historia personal
• Recuerdos tempranos
• Descripción del desarrollo (niñez, adolescencia,
adultez)
• Autodescripción
• Sexualidad
• Escolaridad
• Área laboral
• Relaciones interpersonales
• Día común
• Salud (enfermedades, deporte, drogas, etc)
• Fantasías y sueños
 Clave psicodinámica

• Determinar el motivo icc de la consulta.

• Cuatro tópicos:
1. Genético: en qué etapa del desarrollo se encuentra la génesis del
problema? (oral, anal, fálica).

2. Económico: se refiere al síntoma (en qué gasta la energía el paciente?

Cómo maneja la angustia?)
3. Dinámico: cómo interactúan las fuerzas del aparato
psíquico, CHOQUE DE LAS FUERZAS DEL YO. Se
incluyen mecanismos de defensa.

4. Estructural: Energía correspondiente al ello, yo y

superyó. Quién tiene más fuerza? Cómo se encuentra
el yo? Logra mediar entre las otras dos instancias?

5. Adaptativo: cómo se adapta el sujeto con su medio

ambiente, y sus ganancias secundarias.
 Diagnóstico

• Fundamentándonos en la historia clínica y en la clave psicodinámica.

 Pronóstico

Favorable, desfavorable, por qué?

Metas terapéuticas