Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Datos actuales:
Al ser admitido, el paciente parecía perplejo y ansioso, pero estaba completamente orientado.
Se mostraba verborréico, con fuga de ideas y por momentos parecía responder a alucinaciones auditivas.
Al día siguiente estaba excitado y confundido.
Dijo que había sido sentenciado a muerte y que su vida corría peligro. Una luz que entraba por la ventana le indicaba
que estaba bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto volador no identificado que había venido a
llevárselo de la tierra. Entre el ruido de la sala distinguía voces que se burlaban y reían de él.
Al mirar televisión veía las caras y oía la música deformadas. Sentía que otras personas podían “nadar en su mente”,
sacar sus pensamientos y hacerle sentir emociones e impulsos que no eran los de él.
Por momentos se volvía irritable y verbalmente agresivo, y hablaba incesantemente con fuga de ideas.
La psicosis es un trastorno mental grave que puede tener un origen
diverso y que de manera común se caracteriza por alteraciones del
pensamiento (delirios) y de la percepción (alucinaciones), aunque suele
afectar a muchas otras esferas psicopatológicas.
SÍNDROME PSICÓTICO
Conducta resulta extraña, insólita, rara e incomprensibles
Síntoma fundamental: pérdida
de contacto con la realidad Desviación cualitativa de la conducta normal: delirios, alucinaciones, pensamiento autístico
Compromiso global de la personalidad: aparentan estar perturbados
Psychotic Disorders. The new england journal of medicine 379; 3. July 19, 2018.
CLASIFICACIÓN
Las psicosis se pueden clasificar en tres grandes grupos:
• Psicosis idiopáticas
• Psicosis debidas a afecciones médicas (incluidos los
trastornos neurodegenerativos)
• Psicosis tóxicas (debidas a sustancias de abuso,
medicamentos recetados o toxinas)
Clasificación según CIE-10
GUÍA DE BOLSILLO DE LA CLASIFICACIÓN CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. Editorial Médica Panamericana, 2000.
Clasificación según DSM-V
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos:
Trastorno de la personalidad esquizotípica
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
Esquizofrenia
Trastorno delirante
DSM-5: Nueva clasificación de los trastornos mentales. REV CHIL NEUROPSIQUIATRÍA 2014; 52.
EPIDEMIOLOGÍA
En Perú Consolidado de Vigilancia de Enfermedades no Trasmisibles –
Hospital “Víctor Larco Herrera” – ENERO 2019
En la tabla se puede
apreciar que en el mes de
Enero del año 2019, se
atendieron 1091 casos de
Esquizofrenia en consulta
Externa Psiquiatría y 142
casos de Trastorno
Psicótico en Emergencia.
Respecto a la
hospitalización egresaron
30 pacientes en el mes de
Enero, siendo 11 casos de
Esquizofrenia.
http://www.larcoherrera.gob.pe/images/documentos/estadisticas/epidemiologia/2019/BOLETIN_EPI_ENERO_2019.pdf
Consolidado de Vigilancia de Enfermedades no Trasmisibles –
Hospital “Hermilio Valdizán” – FEBRERO 2018
Consolidado de Vigilancia de
Enfermedades no Trasmisibles – 2017
http://iris.paho.org/xmlui/bitstre
am/handle/123456789/49578/97
89275320280_spa.pdf?sequence
=9&isAllowed=y
ETIOLOGÍA
NEUROTRANSMISORES EN FACTORES GENÉTICOS EN LA
PSICOSIS PSICOSIS
• Actividad dopaminérgica • Unión y asociación genética han
excesiva encontrado datos para nueve
• Exceso de serotonina puntos de unión: 1q, 5q, 6p, 6q,
• Pérdida de neuronas 8p, 10p, 13q, 15q y 22q
gabaérgicas en el hipocampo • Genes: receptor nicotínico α-7,
• Hiperactividad de glutamato DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1,
RGS 4 y G 72
• Reducción de los receptores
muscarínicos y nicotínicos • Mutaciones de los genes
distrobrevina (DTNBP1) y
neurregulina 1: asociadas a
signos negativos de la
esquizofrenia.
Kaplan, Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 11a ed. Barcelona: Wolters Kluwer, 2015.
Psychotic Disorders. The new england journal of medicine 379; 3. July 19, 2018.
Hijos de dos padres esquizofrénicos 40
FACTORES DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO EN LA PSICOSIS
• Aquellas que se desarrollan con trastornos autoinmunes e inflamatorios, en los que los
autoanticuerpos estimulan o bloquean la función de neurotransmisores en el cerebro,
particularmente el sistema de glutamato. Ej. LES
• Encefalitis inmune: Síntomas psicóticos similares a los de esquizofrenia
*Aunque el tamaño de sus efectos es pequeño, se cree que estos factores ambientales interactúan con los factores genéticos y aumentan la susceptibilidad a los trastornos psicóticos.
PATOGENIA
Psychotic Disorders. The new england journal of medicine 379; 3. July 19, 2018.
CLÍNICA
Síntomas característicos de las psicosis
en diversas áreas psicopatológicas
• Aplanamiento
afectivo
Clínica de la Esquizofrenia • Alogia
• Abulia
Síntomas • Anhedonia
negativos
• Delirios
• Alucinaciones Disfunción • Disforia
• Lenguaje Síntomas
social / Síntomas • Suicidio
positivos afectivos
desorganizado Ocupacional • Desesperanza
• Catatonia
Síntomas • Atención
cognitivos
• Memoria
• Funciones
de ejecución
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos de Esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA
Subtipos
- Discurso incoherente
- Negativismo
- Comportamiento
- Inmovilidad motora desinhibida - Presentan síntomas y
- Delirio de persecución o de
(rigidez, estupor) - Falta de higiene y cuidado - Ideas delirantes signos negativos
grandeza o grandeza
- Movimiento involuntario personal - Alucinaciones - Comportamiento
- Alucinación auditiva
- Muecas exageradas - Habla con personas - Incoherencia excéntrico o
- Comportamiento violento imaginaras
- Ecolalia pensamiento ilógico
*se considera la más grave
- Ecopraxia
de todos los subtipos
Kaplan, Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 11a ed. Barcelona: Wolters Kluwer, 2015.
SÍ
si presenta múltiples síntomas el
Psychotic Disorders. The new england journal of medicine 379; 3. July 19, 2018.
Neuroimagen
RMN y PET muestran diversas anomalías en pacientes con trastornos psicóticos
Niveles
aumentados de
Espectroscopia de
glutamato en las
RMN
regiones prefrontal
y medial temporal.
Niveles aumentados de
dopamina sináptica en
PET el estriado ventral y
niveles disminuidos en
la corteza frontal Psychotic Disorders. The new england journal of
medicine 379; 3. July 19, 2018.
Pruebas serológicas
Psychotic Disorders. The new england journal of medicine 379; 3. July 19, 2018.
Evaluación preliminar y estrategias de atención iniciales
Pacientes psicóticos
•Obtener detalles Indagar si se produjeron Evaluar si el paciente está
agudos deben ser pensando en un acto de
clínicos pertinentes cambios en el patrón de
evaluados sin dilación, autoagresión. Períodos más
gracias a los individuos sueño, el habla, la preocupantes son durante
teniendo en cuenta que
que conocen bien al conducta o la rutina las exacerbaciones
puede haber agitación y
paciente. diaria. psicóticas agudas.
falta de cooperación.
Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento fármacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud. Washington, D.C.: OPS, 2010.
Evaluación preliminar y estrategias de atención iniciales
En la esquizofrenia se debe intervenir cuanto antes, ya que hay una relación entre la
duración de la psicosis sin tratar y la evolución poco satisfactoria a largo plazo.
El tratamiento incluye:
Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento fármacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud. Washington, D.C.: OPS, 2010.
TRATAMIENTO
Los antipsicóticos se utilizan principalmente para Los neurolépticos no son curativos ni eliminan
tratar la esquizofrenia, pero también son eficaces el trastorno fundamental y crónico del
en otros estados psicóticos relacionados. pensamiento, pero reducen a menudo la
Estos fármacos son eficaces contra los síntomas intensidad de las alucinaciones y delirios, y
psicóticos, mientras que con respecto a los síntomas permiten que el sujeto con esquizofrenia se
residuales es moderada o inexistente. desenvuelve en un ambiente que lo apoye.
Antes de empezar
un tratamiento Realizar otras pruebas de seguimiento: electrocardiograma, recuento sanguíneo completo, análisis de
urea y electrólitos, determinación de la creatina-cinasa, pruebas de la función hepática, glucemia,
antipsicótico, se patrón lipídico y prolactina.
recomienda:
Si estas pruebas de laboratorio no son factibles, los prestadores de servicios de salud deben
preguntar al paciente o a los miembros de la familia si existen antecedentes de trastornos
cardiovasculares, renales o hepáticos y si se ha prescrito y administrado algún tratamiento
farmacológico para estas enfermedades.
Organización mundial de la salud. Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud. En: Washington, dc: ops (ed.) Medicamentos utilizados en los trastornos psicóticos. Washington, DC, Estados Unidos de
América :; 2010. p. 7-17.
Existen 2 clasificaciones
Síntomas psicóticos de delirio o demencia por lo general se tratan con bajas dosis de fármacos, al inicio puede ser
necesario repetir dosis a intervalos frecuentes para lograr control adecuado de la conducta.
Pese a su aplicación clínica generalizada, ningún antipsicótico individual tiene aprobación para la psicosis
relacionada con demencia. Dado que los efectos del fármaco anticolinérgico pueden agravar el delirio y
demencia, los antipsicóticos típicos de gran potencia (haloperidol) o antipsicóticos atípicos con propiedades
antimuscarínicas escasas (risperidona) suelen ser fármacos de elección.
Dosis mejor toleradas en pacientes con demencia corresponden a una cuarta parte de las dosis que se administra en
la esquizofrenia del adulto (0.5 a 1.5 mg de risperidona al día), aunque los síntomas extrapiramidales neurológicos, la
ortostasis y la sedación son muy problemáticos en este grupo de pacientes.
Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. 12 Edición. McGraw Hill. 2012.
Manía
Todos los antipsicóticos típicos con excepción de clozapina y
iloperidona tienen indicaciones para manía aguda y se
ajustan con rapidez a la dosis máxima recomendada en las
primeras 24 a 72 h de tratamiento.
Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. 12 Edición. McGraw Hill. 2012.
Depresión mayor
Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. 12 Edición. McGraw Hill. 2012.
Tratamiento a largo plazo
La necesidad de tratamiento a largo plazo plantea problemas casi
exclusivamente para:
• Enfermedades psicóticas crónicas
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizoafectivo
• Pacientes maniacos
• Psicosis persistente en pacientes con demencia
• Psicosis por l-dopa
• En forma complementaria en la depresión mayor que no responde a ISRS
Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. 12 Edición. McGraw Hill. 2012.
Parkinson
Psicosis por l-dopa representa un problema clínico difícil, debido a que
la levodopa y los antipsicóticos ejercen acciones antagónicas a nivel de
los receptores dopaminérgicos, sus efectos terapéuticos respectivos se
contrarrestan;
Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. 12 Edición. McGraw Hill. 2012.
Antipsicóticos de Antipsicóticos de
primera generación segunda generación
Stahl,Stephen.PsicofarmacologíaEsencialdeStahl.Basesneurocientíficasyaplicacionesprácticas.CambridgeUniversityPress.Cuartaedición,año2014.
D5
a2
D4
5-HT3
H1 M4 D1
.- Incremento
de peso
.- Sedación
M1 5-HT2A D2 5-HT2C
M1 D2
Sequedad boca H1 5-HT6
a1
Constipación
Ef. Neurológicos
Retención urinaria 5-HT7
Sedación
Ef. endocrinos
a1
Hipotensión
Mareos
Eficacia en (D2 límbicos)
sx. negativos Eficacia en sx.
positivos
APS típicos APS atípicos
jufe,Gabriela.PsicofarmacologíaPráctica.EditorialPolemos.Terceraedición,año2014
Trastornos Sedación Trastornos Hipotensión Trastornos
motores y cognitivos, arterial, cardíacos
aumento delirium, eyaculación (arritmias) y
de peso retención retrógrada e eyaculación
urinaria y incontinenci retrógrada
visión a urinaria
borrosa
SalazarVallejoM,PeraltaRodrigoC,PastorRuizFJ.TratadodePsicofarmacología.Basesyaplicaciónclínica.EditorialMédicaPanamericana.SegundaEdición,2009.
Otros usos terapéuticos de los antipsicóticos:
Antieméticos debido a que la zona
gatillo del centro del vómito está
Tranquilizantes para combatir la Se emplean en combinación con
controlada por estimulación
agitación y la conducta analgésicos narcóticos para el
dopaminérgica, siendo agentes de
perturbadora secundaria a otros tratamiento del dolor crónico
elección en tratamiento de
trastornos acompañado de ansiedad intensa
náuseas y vómitos inducidos por la
quimioterapia antineoplásica.
Organización mundial de la salud. Tratamiento farmacológico de los trastornos mentales en la atención primaria de salud. En: Washington, dc: ops (ed.) Medicamentos utilizados en los trastornos psicóticos. Washington, DC, Estados Unidos de
América :; 2010. p. 7-17.
Selección de fármacos:
RICHARD A. HARVEY ; MICHELLE CLARK ; RICHARD FINKEL. FARMACOLOGIA (5ª ED.) Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins. España, 2012.
Reacciones Adversas
Típicos
Clark,MichelleA;Finkel,Richard;Rey,JoseA;Whalen,Karen.Lippincott’sIllustratedReviews:Pharmacology.EditorialWoltersKluwer.Quintaedición,año2016. [Consultado el 2 de marzo de 2019].
• Bloquean receptores D de la vía mesocortical
Incremento de sintomas negativos
Típicos
Guiasaludes. Guiasaludes. [En línea]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/esquizofrenia/completa/documentos/anexos/anexo2.pdf [Consultado el 2 de marzode 2019].
ATIPICOS
Guiasaludes. Guiasaludes. [En línea]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/esquizofrenia/completa/documentos/anexos/anexo2.pdf [Consultado el 2 de marzode 2019].
ATIPICOS
Guiasaludes. Guiasaludes. [En línea]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/esquizofrenia/completa/documentos/anexos/anexo2.pdf [Consultado el 2 de marzode 2019].
Los antipsicóticos típicos son iguales eficaces. Esto se debe a que
todos comparten el mismo mecanismo de acción antipsicótico
(bloqueo de receptores D2).
A diferencia de los antipsicóticos típicos , el efecto antipsicótico NO DEPENDE
directamente del bloqueo de los receptores D₂ , realizar equivalencia es complejo e
inexacto.
De todas formas , con fines prácticos se consideran las siguientes equivalencias.
El paciente desarrolló un trastorno psicótico con cambios rápidos de
humor que iban de la euforia a la depresión, y con ideas delirantes que
en casi todos los casos eran incongruentes con su estado emocional.
Apalweborg. Apalweborg. [En línea]. Disponible en: http://www.apalweb.org/docs/cie10c.pdf [Accedido el 2 de marzo de 2019].
TRATAMIENTO
10 mg de haloperidol por día