HISTORIA CLINICA

SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA

No puede el médico curar bien sin tener presente al enfermo.

(Séneca)
HISTORIA CLINICA

“Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un

diagnostico y proponer acciones en busca de una solución.

En el niño además es el registro del proceso del crecimiento y estado de

salud integral como individuo y dentro de su contexto social”
HISTORIA CLINICA

Hipócrates (460-377 a.C.)

Descripción del sujeto

Descripción de la enfermedad

Curación o muerte

«Todo lo que haya visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida
común, lo callaré y conservaré siempre como secreto, si no me es
permitido decirlo» (Juramento Hipocrático)
HISTORIA CLINICA

Varía de acuerdo a los diferentes etapas del paciente

 Neonatal, pediátrica, adulta o concepcional.

Normas internacionales e independientes del modelo

Confidencial, carácter legal y veraz

Ejecutada por una persona idónea.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Completa.

Información no depende solo del sujeto enfermo.

versión de los padres, de los cuidadores.

Versión del escenario donde se desenvuelve el niño

Antecedentes especiales.
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

 Individual
 Libre
 Veraz

 Objetiva
 Clara

 Analitica
 Congruente
IDENTIFICACION
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION

 Fecha y hora
 Numero

 Nombre
 Lugar y fecha de nacimiento

 Sexo
 Edad

 Lugar de origen y procedencia

IDENTIFICACION

 Nombre y ocupación del padre

 Nombre y ocupación de la madre

 Dirección y teléfono residencia/oficina

 Informante

 Seguridad social

 Religión
ANAMNESIS

Empatia.

Preguntas en lenguaje claro y sencillo

Interacción con los padres y el niño

Varia de acuerdo al entorno donde se desarrolle ( Urgencias, consulta)

MOTIVO DE CONSULTA

“Razón o causa que motiva la visita al médico.

 expresada en forma precisa, simple y concreta.

 Utilizando el lenguaje propio del paciente cuando la edad o la condición

se lo permiten o bien las palabras del acompañante.”
ENFERMEDAD ACTUAL

 Inicio y duración de la enfermedad

 Evolución en orden secuencial y cronológico

 Orden de importancia de los eventos

 Diferenciar enfermedad actual de la anterior

ENFERMEDAD ACTUAL

 Características de los síntomas (cuestionario dirigido)

 Preguntas claras, concisas y precisas

 Redacción coherente y secuencial

 Tratamientos realizados
ANTECEDENTES

Preconcepcionales: deseo de embarazo

Prenatales: controles, enfermedades, consumo de sustancias o

medicamentos, exámenes

Natales: trabajo de parto/parto

Neonatales: Peso, talla, APGAR, adaptación, neonatal inmediato

ANTECEDENTES

Alimentarios: lactancia materna, ablactación, , intolerancias,

alimentación actual

Crecimiento pondoestatural y Neurodesarrollo,

Escolaridad

Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis, efectos secundarios.

PAI- otras
ANTECEDENTES

Patológicos , Hospitalizaciones

Quirúrgicos

Exposición a tóxicos
Manifestaciones alérgicas

Traumáticos

Noción de Contagio
ANTECEDENTES

Familiares: patológicos, causas de muerte, enfermedades genéticas,

consanguinidad

Socioeconómicos, culturales, ambientales

Lugar del paciente dentro de la familia y su relación con padres y

hermanos.
REVISION POR SISTEMAS

Respiratorio

Cardiovascular

Músculo esquelético

Gastrointestinal

Genitourinario

Hematológico y Linfático
REVISION POR SISTEMAS

Endocrino

Neuropsiquiatrico

Piel y faneras

Impacto de la enfermedad en la familia y respuesta cultural a la misma.

EXAMEN FISICO

Estado general, actividad, hidratación, nutrición

Peso, talla, PC

Variables antropométricas.

T/E, P/E, P/E, IMC, Pc/E.

Signos vitales
FRECUENCIA RESPIRATORIA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
FRECUENCIA CARDIACA Y PULSO

Frecuencia cardiaca central

Pulso central
Carotideo, femoral y braqueal

Pulso periferico
Radial y pedio
PULSO CAROTIDEO
PULSO BRAQUIAL
PULSO RADIAL
PULSO FEMORAL
PULSO PEDIO
PRESION ARTERIAL
 Brazalete paqueño: falsa hipertension

 Brazalete muy grande: lecturas falsamente bajas.

 TOMA ADECUADA
Insuflar hasta 20 mmHg arriba de donde desaparece
pulso braquial.

 Disminuir 2 a 3 mmHg por segundo

 Sistolica (1°ruido de Korotkoff)

 Diastolica (desaparicion)
 Es la presión que ejerce la sangre
contra la pared de las arterias.

 Gasto cardiaco x RVP

presion arterial
 RVP determinada por el tono y estado
de las arteriolas.

 Factores hormonales
Toma adecuada TA
EXAMEN FISICO

Cabeza ,cara, cuello

ORL, tórax y pulmones

Sistema cardiovascular

Abdomen y Genitourinario

Sistema músculo esquelético

Sistema nervioso y piel

AREAS IMPORTANTES EN EL EXAMEN FISICO

-Crecimiento y desarrollo

-Anomalías congénitas

-Consecuencias tardías de problemas neonatales.

-- Observación inicial.
AREAS IMPORTANTES EN EL EXAMEN FISICO

-Orden depende del estado del niño

-Lapsos breves para alimentación, arrullo, cambio de pañal

-Dejar para el final de la exploración maniobras incómodas o penetrantes

(ORL, caderas)
EXAMEN FISICO

-Ansiedad ante extraños y por separación

-Método y orden flexibles

-Se logra familiarizar al paciente con un incremento gradual en magnitud

de los contactos visuales, auditivos y físicos

-Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)

EXAMEN FISICO

-Gran variedad a nivel de actividad y colaboración

-Marcha, coordinación, lenguaje

-Examinar en le regazo de la madre

-Otoscopia (regazo- mesa de examen)

-Juguetes

-Reforzar la confianza del niño felicitándolo

EXAMEN FISICO

Conversación de la vida cotidiana

Respetar modestia y pudor

Informar previamente todo lo que se va a hacer

Bata, sábana.

Examen en compañía de familiar o enfermeria

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se inicia haciendo referencia al sujeto

Neonato, lactante, preescolar, escolar o adolecente enfermo

Temporalidad de la patología

Aguda (menor de 7 días), persistente o subaguda (entre 7 y 15 días) o

crónica si supera los 30 días.

Severidad
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 Descripción de las condiciones clínicas definidas como síndromes,

 Signos y síntomas

 Para cada problema tener un diagnóstico diferencial.

 la sugerencia iniciar con el diagnóstico sindromático.

 Primeras posibilidades según la HC

ANALISIS Y PLAN

 COHERENTE

 Metodos diagnosticos

 No somos formuladores

 Puericultura

 Buenos habitos de vida y salud