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ANATOMIA DE LA PELVIS:

EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ


PROGRAMA DE MEDICINA
GINECOLOGIA – GRUPO 6 A Y B
VII SEMESTRE
1P 2019
GENERALIDADES

El perineo es la parte del


cuerpo que da lugar al suelo
Triangulo anterior: pélvico y donde se encuentran
urogenital.
ubicados el ano y los órganos
genitales externos.

Triangulo posterior:
anal.
FASCIAS PERINEALES
MUSCULOS DEL PERINEO

FUNCIONES
- Sostiene la pared vaginal posterior,
manteniendo fijados el cuerpo
perineal y la vagina a la rama
isquipubiana .
- Sustenta el piso de la pelvis y lo
protege contra los efectos del
aumento de la presión
intraabdominal y la gravedad
MUSCULO ISQUIOCAVERNOSO

Mantener la erección clitoridea, por


compresión de sus pilares.
MUSCULO BULBOCAVERNOSO
M. BULBOCAVERNOSO

Cubren los bulbos vestibulares


y glándulas de Bartholino

Constriñen la luz vaginal y


ayudan a la liberación de
secreciones
MUSCULOS TRANSVERSOS SUPERFIACILES
DEL PERINEO

M. Transversos superficiales del perineo

Cuando están
presentes contribuyen
a la estructura del
cuerpo perineal
CUÑA PERINEAL

Unión de músculos

M. Transverso profundo del perineo

M. Elevador del ano

Se extiende desde el ano hasta la vagina

M. Esfínter externo del ano


ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO

• Formado por diez a doce


fascículos concéntricos
• Se origina a nivel del rafe
anococcígeo
MUSCULO TRANSVERSO PROFUNDO DEL
PERINÉ

• Sirve de sostén a la uretra y


a la vagina
• Colabora al elevador en el
sostén del recto.
IRRIGACION DEL PISO PELVICO

Arteria pudenda
interna
INERVACION DEL PISO PELVICO

Plexo sacro n. pudendo  3


ramos:
N. Rectales inferiores
N. Perineal
N. Dorsal del clítoris
M. bulbocavernoso M. isquiocavernoso

M. transverso
superficial del periné

M. Transverso
profundo del periné

M. esfínter externo
del ano
DIAFRAGMA
PÉLVICO
DIAFRAGMA PÉLVICO
Hiato para la uretra

DIAFRAGMA
PÉLVICO

Hiato Anorrectal
DIAFRAGMA PÉLVICO: Músculo Elevador del ano

Función:
- Sostén (recto y vagina)
- Interviene en la defecación,
micción y contracción vaginal.

Durante el trabajo de parto:


- Obliga al feto a que flexione y
rote
DIAFRAGMA
PÉLVICO: Músculo
Elevador del ano
DIAFRAGMA PÉLVICO: Músculos coccígeos

Origen: Espina ciática

Inserción: Cara
inferoposterior del
sacro y cóccix.
Arteria dorsal del
clítoris
Arteria profunda del clítoris

IRRIGACIÓN
SANGUINEA Arteria Pudenda Interna

DEL
PERINEO Arteria
perineal

Arteria Pudenda
Interna en el
conducto de
Alcock
Arteria Hemorroidal
inferior
INERVACIÓN
DEL
PERINEO
NORMAS GENERALES DE PROTECCIÓN DEL
PISO PÉLVICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Y PARTO

OBJETIVO: impedir o disminuir la agresión que sufre las


estructuras musculoaponeúroticas y faciales durante el
trabajo de parto y el parto.
DURANTE EL PRIMER PERIODO

Reconocer y tratar las hiperdinamias, evitando el parto


precipitado; y de la misma manera se manejaran las
hipodinamias.

Se conservaran en lo posible la integridad de las membranas

Se evitaran los pujos antes de completar la dilatación total.


DURANTE EL SEGUNDO PERIODO

Evitar las hipodimias y el expulsivo prolongado

No forzar el nacimiento, excepto ante el riesgo de asfixia fetal

De comprobarse un descenso muy rápido se invitara a las parturientas a no pujar


durante las contracciones

Durante el desprendimiento de la cabeza fetal, la paciente debe evitar el pujo mientras


que el obstetra protegiendo el periné conduce con suavidad la deflexión de la misma

El nacimiento de los hombros debe hacerse en el diámetro anteroposterior, y el periné, se


protegerá al paso del hombro posterior.
EPISIOTOMÍA Y EPISIORRAFIA
EPISIO
INCISIÓN QUIRÚRGICA DEL PERINÉ QUE SE REALIZA AL
FINAL DEL SEGUNDO PERÍODO DEL PARTO

EPISION EPISEION

PISO PÉLVICO Y VULVO-VAGINO-


PERINEALES

ABREVIAR LA DURACIÓN

DISMINUIR LA COMPRESIÓN DE LA
CABEZA DEL FETO PRETÉRMINO
REQUISITOS

• OPERADOR CÓMODO

• ASEPSIA Y ANTISEPSIA

• INSTRUMENTAL ADECUADO

• ANESTESIA

• CONOCIMIENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

• SUTURA ADECUADA

• HEMOSTASIA

• CIERRE DE PLANOS
INDICACIONES
1. INDICACIONES MATERNAS:

1.1 ABREVIAR EL EXPULSIVO Y LA INTENSIDAD DE LOS ESFUERZOS


DE PUJO
1.2 INMINENCIA DE DESGARRO VULVO-VAGINO-PERINEAL
1.3 PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO.

ARCO SUBPÚBICO ALTO Y ESTRECHO


INDICACIONES

Fetales
• Macrosomía.
• Prematurez.
• Feto con Retardo del
crecimiento
intrauterino.
• Sufrimiento fetal
agudo, en el segundo
período del parto.
Presentación Podálica.
Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.
Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o
desprendimiento en sacra
CONTRAINDICACIONES
Relajación y
flaccidez del piso
pélvico. Piso pélvico
elástico, sin
Cáncer Ano- inminencia de
rectal. desgarro durante
el
desprendimiento
Enfermedades
Antecedentes de
granulomatosas
Perineoplastia.
activas.

Condilomatosis
florida con
Fístulas recto-
extenso
perineales.
compromiso
vulvoperineal.
TÉCNICA DE EPISIOTOMÍA
• La EP se debe practicar
cuando la cabeza aparece
en la vulva, es decir,
cuando la presentación
se apoya en el periné, en
el 4to. plano de Hodge, y
durante una contracción
hasta un diámetro de 3 a
4 cm.

• Antes de distender y de
dilatar el anillo vulvar.
Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento A-B)
• Protección del periné en las
contracciones

• Infiltración de anestesia en
toda la región, se infiltra
también el introito.
Se introducen los dedos índice y medio para
proteger el feto y se realiza el corte.

Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar


recto. Hacerlo durante una contracción para
enmascarar el dolor.

Se espera que la cabeza descienda


Proteger periné para evitar
desgarros.
TIPOS DE EPISIOTOMIA
INCISIÓN MEDIANA
• Inicio: horquilla vulvar posterior
• Dirección: medial hasta fibras más externas del esfínter anal
MEDIO-LATERAL
• Inicio: horquilla vulvar posterior
• Orientación: Izquierda o derecha, ángulo de 45° en relación al rafé
medio.
LATERAL
• Inicio: labio mayor en la unión de sus dos tercios anteriores con el
tercio posterior.
• Dirección: diagonal hacia la tuberosidad isquiática.
COMPARACIÓN
MEDIANA MEDIOLATERAL
Corte limpio y perpendicular a la cuña Corte oblicuo a las fibras musculares de la
perineal cuña perineal
Sangrado escaso Mayor sangrado

Reparación más fácil y anatómica Difícil reparación


Menor cantidad de sutura Mayor cantidad de sutura
Resultados más estéricos – funcionales Resultados anatómicos desfavorables en un
10%
Menor fibrosis Mayor fibrosis
Menor dolor postquirúrgico y poscoital Dolor posoperatorio más intenso y
frecuente, a veces dispareunia
CONDICIONES PARA EPISIOTOMIA MEDIANA

Presentación Periné de 6cm,


Feto, con peso
cefálica, vértice, como mínimo y en
promedio.
variedad anterior. reposo

Pelvis adecuada,
Comprobado Adecuada
con arcada púbica
bienestar fetal en actividad uterina y
promedio o
expulsivo pujos eficientes.
amplia.
COMPLICACIONES DE LA
EPISIOTOMÍA

De aparición Inmediata De aparición Mediata De aparición Tardía


COMPLICACIONES INMEDIATAS
Prolongaciones y desgarros Hematomas
Aumento de la extensión de la incisión Asociados casi siempre a las mediolaterales

CLASIFICACIÓN DE LOS DESGARROS PERIANALES

Grado I: Compromiso de piel y/o mucosa vaginal


Grado II: Compromete piel, mucosa, músculos
perianales superficiales respetando el esfínter externo.
Grado III: Compromete el esfínter externo del ano.
Grado IV: Compromete la mucosa.

Sangrados Dolor
Más frecuente en caso de las mediolaterales
COMPLICACIONES MEDIATAS
Dehiscencia Infección Granulomas
Asociada a la infección de la herida Entre las 48 a 72 horas siguientes Se cauteriza con electrocauterio
COMPLICACIONES TARDÍAS

Fibrosis Fístulas
Más frecuente con las mediolaterales Como resultado de una episiotomía mediana
prolongada hasta la luz rectal
EPISIORRAFIA
“Reparación de la Episiotomía”
• Realizar una vez se haya completado el alumbramiento.
• Verificar estabilidad hemodinámica.
• Proscrita la introducción de gasas.
• Verificarse nuevamente el bloqueo anestésico.
• Reconocer planos incididos.
• Se prefieren las suturas reabsorbiles.

• G. Vergara Sagbini, ATENCION EFICIENTE DEL PARTO. 2da Edicion; Universidad De


Cartagena.
MATERIALES PARA EL PROCEDIMIENTO

Pinzas simples Piel: Poliglactina 910 Vicryl 2-0 o 3-0

Tijera recta - Mayo Musculos Perineales: Poliglactina 910


Vicryl 1-0 2-0
Catgut 1-0
Porta agujas corto Esfinter Anal: Poliglactina 910 Vicryl 2-0
convencional
Mucosa Rectal: Poliglactina 910 Vicryl 3-0

• C. Moreira Sarmiento, A. Torres Abad; GUIA DIDACTICA PARA EL TALLER: “EPISIOTOMIA, EPISIORRAFIA, DESGARROS PERINEALES Y SU REPARACION”, Septiembre 2013
[internet] disponible en URL: http://esalud.utpl.edu.ec/sites/default/files/images/Gui%CC%81a%20taller%20Episiotomi%CC%81a,%20episiorrafi%CC%81a.pdf
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TECNICA PUNTO DE
ANCLAJE

QUIRURGICA
Episiotomía sin
prolongación

• C. Moreira Sarmiento, A. Torres Abad; GUIA DIDACTICA PARA EL TALLER: “EPISIOTOMIA, EPISIORRAFIA, DESGARROS PERINEALES Y SU REPARACION”, Septiembre 2013
[internet] disponible en URL: http://esalud.utpl.edu.ec/sites/default/files/images/Gui%CC%81a%20taller%20Episiotomi%CC%81a,%20episiorrafi%CC%81a.pdf
COMPLICACIONES DE LA EPISIORRAFIA:
• Desgarros y prolongaciones
• Sangrado
INMEDIATAS • Hematomas
• Dolor
• Infeccion
MEDIATAS • Dehiscencia
• Granulomas

• Fibrosis
TARDIAS • Fistulas

• G. Vergara Sagbini, EPISIOTOMIA – EPISIORRAFIA, E.S.E CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO; 2009
GRACIAS

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