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JOEL MONTEZA
1. ANAMNESIS:
A. FILIACIÓN, ANTECEDENTES Y RELATO
CRONOLÓGICO POR PROBLEMAS
B. LÍNEA CRONOLÓGICA
D. EXAMENES AUXILIARES PREVIOS IMPORTANTES
2. PREGUNTAS DE ANAMNESIS
3. EVOLUCIÓN EN EMG
4. EXAMEN FÍSICO EN HOSPITALIZACIÓN
5. EXAMENES AUXILIARES
6. PROBLEMAS DE SALUD
7. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
8. PREGUNTAS, DISCUSIÓN Y SUGERENCIAS
10. DIAGNÓSTICO FINAL
NOMBRE: EDAD: SEXO: RAZA:
• A.M.N • 75 AÑOS • FEMENINO • MESTIZA
FECHA DE INGRESO A
RELIGION: GRADO DE INTRUCCION: PROCEDENCIA: EMERGENCIA:
• CATÓLICA • SUPERIOR TUCUME 8 /11/18
OCUPACIÓN : CASA
ALIMENTACIÓN: VARIADA
MEDICACIÓN HABITUAL :
PADRE : NIGUNA ENFERMEDADAD
DISMINUIDO AUMENTADA
ORINA DEPOSICIONES
DISMINUIDA AUMENTADAS
VARIACIÓN
SUEÑO
PONDERAL
DISMINUIDO
Peso:
IMC: Kg/m2
Talla:
ASPECTO GENERAL REG, REN, sobrehidratada, ventila espontáneamente sin apoyo oxigenatorio.
palidez ++/+++, lesiones eritematosas en plata del pie ,papulares con halo
PIEL
,lesiones en miembros inferiores hipopigmentada no violácea
FECHA 08/11 10/11 11/11 13/11 15/11 16/11 18/11 21/11 VALOR
Hemoglobina 4.20 6.50 6.30 7.20 7.10 9.10 9.30 8.90 REFERENCIAL
Hematocrito 15 21.70 21.40 22.50 21.70 28.50 29.30 28.60 13-18
- VCM 73.20 79.50 80.80 84 84.40 87.20 86.90 88.30
38-54
- HCM 20.50 23.80 23.80 26.90 27.60 27.80 27.60 27.50
80-96
- MCHV 28 30 29.40 32 31.70 31.90 31.70 31.10
Plaquetas 29000 4000 2000 4000 3000 4000 63000 125000 20-33
Glóbulos Blancos 5900 5400 4600 55300 31200 11800 5800 31000 32-36
- Abastonado
- 1 11 0 0 0 0 150 000-400
s
000
97% 94%
72% 88% 89% 59%
- Segmentados 85% 70% (30264 (11092 5000-1000
(3312) (48664) (5162) 1829
) )
0%
- Eosinofilos 0 0 2% 0 0 0 0 9
55-65%
- Basófilos 0 0 0 0 0 0 0 0
0,5-4%
- Monocitos 3% 3% 9% 1 0 1 3 3
0-1%
- Linfocitos 12% 27% 16% 0 3 5 8 29
4-8%
ELECTROLITOS SERICOS
PERFL HEPÁTICO
08/1 09/1 15/1
FECHA 10/11 14/11 18/11 21/11
15/1 18/1 21/1 1 1 1
FECHA 09/11 11/11
1 1 1
113. 124.
Na+ 130.4 134.8 131.4 132.7 133.5
BILIRRUBINA TOTAL 1.16 0.67 2 0
K+ 3.67 4.06 3.70 3.51 5.35 3.81 3.42
BILIRRUBINA
0.36 0.22 105.
DIRECTA Cl- 96.1 100.1 99.3 100.8 95.2 96.7
0
BILIRRUBINA
0.80 0.45 Ca++ 0.88 0.97 1.02 1.08 1.03 1.25 1.02
INDIRECTA
Mg++ 0.75 0.73 0.64 0.46
PROTEINAS TOTALES 6.12 6.10 6.28 5.96
PERFL DE COAGULACIÓN
ALBUMINA 2.13 2.22 2.18 2.22
FECHA 09/11 10/11 13/11
TRANSFERRINA 340.31
CA SERICO 7.30
FÓSFORO 1.84
09/11/18 EXAMEN DE ORINA 10/11/18
C3-C4(14/11/18) RECUENTO DE RETICULOCITOS: 3.70 PH 5.5
C3: 0.149 IPM=1.9 DENSIDAD 1.015
C4: 0.068 COOMBS DIRECTO(10/11/18): NEGATIVO SANGRE –
UROBILINOGENO, NITRITOS, PROTEINAS –
FACTOR REUMATOIDEO ELECTROFORESIS DE PROTEINAS EN GLUCOSA –
(13/11/18) : 4951.20 ORINA(20/11/18) : ALBUMINA 277.8 mg/24h LEU: >50/C
HEM 4-6/C
VSG (14/11/18): 65mm/h CEL EPIT ESTERASA LEUCOCITARIA +++
VSG( 18/11/18): 22 mm/h CETONA ++
09/11/18
LÁMINA PERIFERICA
PCR(17/11/18): 29.34 19/11/18
Serie Megacariocitica: Trombocitopenia
TSH: 2.43
severa. Recuento manual 3000 plaquetas. T4L: 0.98
Serie Granulocítica: Leucocitos sin
19/10/18
SIFILIS CUALITATIVA : NO REACTIVO
alteraciones en la morfología. No hay
presencia de blastos. 15/11/18
HEPATITIS B: NO REACTIVO MALARIA (GOTA GRUESA): NEGATIVO
HIV(1-2) 4TA GENERACIÓN : NO Serie Roja: Anisopoiquilocitosis severa.
BARTONELLA(FROTIS): POSITIVA
REACTIVO Hipocromía severa. No dianocitos, no
esquistocitos, no inclusiones
Observaciones: Estructuras
intraeritrocitarias. introeritrocitarias compatibles con
Bartonella baciliformes en fase
cocobacilar 1% y fase cocoide 2%
ANTI TIROPEROXIDASA (TPO MICROSOMAL): 18.1 IU/ml
ANA(19/11/18) : POSITIVO
1. ESÓFAGO NORMAL
2. GASTRITIS EROSIVA CORPORO ANTRAL
D/C HELICOBACTER PYLORI
D/C METAPLASIA INTESTINAL
D/C PARASITARIA
3. DUODENITIS CRÓNICA
Glándula tiroides con ligero incremento de dimensiones, los bordes son lisos, definidos, la
textura sónica es hererogénea, apreciándose una imagen nodular solida hipoecogenica con
borde calcificado parcialmente, vascularización intranodular al doppler, que mide 16mm x
14mm, se ubica en tercio medio del lóbulo derecho.
No se definen imágenes nodulares sólidas ni quísticas en el lóbulo izquierdo ni en el itsmo.
La glándula mide:
Lóbulo derecho de 45 x 18 x 16mm, volumen: 5.7cc
Lóbulo izquierdo de 42x10x14 mm, volumen: 2.7cc
Itsmo: 3.4 mm
No se observan adenopatías cervicales
Las estructuras vasculares de calibre y trayecto habituables.
CONCLUSIÓN:
-NODULO SOLIDO EN LOBULO DERECHO DE LA TIROIDES CON PATRON DE SOSPECHA
- TIRADS 4
Aumento del espesor del plano subcutáneo de ambas regiones mamarias por la presencia de
edema, alcanza espesor de hasta 2mm, sin colecciones definidas.
Patrón glandular escaso, con predominancia de los lóbulos grasos, de aspecto sonográfico
heterogéneo, sin observarse imágenes nodulares sólidas ni quísticas, No se aprecia
distorciones de la arquitectura glandular.
No se observa dilatación de conductos retroareolares.
Piel, areola y pezón sin alteraciones.
Regiones axilares sin adenopatías.
CONCLUSIÓN:
-EDEMA SUBCUTANEO
-INVOLUCIÓN LIPOMATOSA MAMARIA.
P1 .BARTONELOSIS AGUDA GRAVE .
P2 LUPUS ERITEMATOSO SITEMICO (trombocitopenia menor 100 000,complemento bajo, aftas orales,
anticuerpos antinucleares positivo 1/320).
P4 . HDA.
P5 .-EDEMA GENRALIZADO ( injuria renal aguda ,hipoalbuminemia, ICC )
P6 FIBRILILACION AURICULAR CON RESPUESTA VENTRIVULAR CONTROLADA .
P7 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA ( 66 %).
P 8 ESTENOSIS VALVULAR AORTICA MODERADA SEVERA .
P9 HIPERTENSION ARTERIAL.
P1 .BICITOPENIA ( ANEMIA MAS TROMBOCITOPENIA )
P2 HDA EN RESOLUCION
P3 FIBRILILACION AURICULAR CON RESPUESTA VENTRIVULAR CONTROLADA
P5 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION CONSERVADA ( 66 %)
P6 ESTENOSIS AORTICA
P7 SINDROME EDEMATOSO ( HIPOALBUMINEMIA , INJURIA RENAL AGUDA,
P8 LESIONES ALGODONOSAS EN MUCOSA ORAL (probable candidiasis )
P9. FACTOR REUMATOIDE ELEVADO
P10.FACTOR DE COMPLEMENTO BAJO .
P11.HTA
P12.-ITU COMPLICADA
HIPOTESIS
SINDROME MIELODISPLASICO
LUPUS
AR CON COMPROMISO SISTEMICO
SINDROME PARANEOPLASICO ( NM DE COLON, ESTOMAGO,…
ULCERA GASTRICA DUODENAL