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LO STATO SETTICO

Prof.ssa MARINELLA ASTUTO


DEFINIZIONI
BATTERIEMIA:
Presenza di batteri nel sangue.

SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA


SISTEMICA (S.I.R.S.) :

E’ caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti


condizioni che si presentano in seguito alla risposta infiammatoria
dell’organismo ad una varietà di severi insulti patogeni:
- Temperatura corporea > 38°C o < 36°C
- Frequenza cardiaca > 90 batt/min
- Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg
- Leucocitemia > 12.000/mmc o < 4.000/mmc
> 10 % di forme immature
SEPSI :
E’ caratterizzata dalla S.I.R.S. più la presenza di una infezione documentata
(esame colturale positivo)

SEPSI SEVERA :
Sepsi associata con una disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione.
Le alterazioni perfusionali possono includere anche acidosi lattica, oliguria
o alterazioni acute dello stato mentale.

SHOCK SETTICO :
Condizione caratterizzata da ipotensione refrattaria ed ipoperfusione tissutale
in un paziente settico.
SEPSI SHOCK
SIRS SEPSI MODS
GRAVE Settico.

Sepsi+Segni di ipoperfusione/ IPOTENSIONE


disfunzione < 90 mmHg ovvero
Febbre/Ipotermia acidosi ( pH < 7,3 ) calo >40 mmHg
>38° ; <36° ( HC03- <20 mEq/L ) / pressione
Insuff.epatica
Tachicardia ( >90 ) ( BE <-5 ) abituale x almeno
( lattato > 2 mEq/L ) 1 ora Insuff.renale
Tachipnea ( >20 ) o
Infezione +
PaCO2 <32 SIRS ipossiemia ( PaO2<75 ) in presenza di: Danno cerebra-
Leucocitosi (PaO2/FiO2 =<280) terapia infusionale le grave
( >12000 ) ipotensione adeguata
CID
Leucopenia oliguria (<0,7L/24h) e/o
( <4000 ) resistente a inotropi
alterazioni dello e/o
stato mentale ( GCS <13) vasopressori
EPIDEMIOLOGIA

MORTALITA’

Sepsi : 10 – 40 %

Shock settico : 40 – 70 %

L’aumento di incidenza della patologia settica è da attribuirsi a vari fattori quali:

- aumento aspettativa di vita media della popolazione


- relativa frequenza di sepsi associata ad AIDS
- uso indiscriminato di antibiotici
- terapie cortisoniche prolungate
- indagini strumentali invasive
- migliorate possibilità nell’uso della ventilazione artificiale
- terapie antiblastiche e radioterapia
Pathogens involved in sepsis
An overview
Gram negative
Gram positive
Fungal infection
20%
Mixed bacterial
45%
19% Other mixed
3% 10% 3%
Unconfirmed

• Only 60% of severe sepsis/septic shock cases are


associated with confirmed infection
• Disease progression is similar regardless of causative
organism
"Except on few occasions,
the patient appears to die from
the body's response to
infection rather than from it.“
Sir William Osler – 1904
The Evolution of Modern Medicine
“L’infiammazione è il processo
dominante
della successione degli eventi
della sepsi che portano
all’insufficienza degli organi”

Lynn, 1995; Carvalho 1994.


“Gli studi riguardanti l’andamento
temporale e l’entità delle anomalie della
coagulazione e della fibrinolisi nella
sepsi, il loro rapporto con il danno
endoteliale e i fattori che possono
avviare questi cambiamenti, hanno messo
in luce il ruolo decisivo dello squilibrio
dei meccanismi emostatici”

Iba, 1998; McGilvray, 1998; Levi, 1999.


Poche immagini portano uno
sguardo “vitreo” negli occhi
degli studenti così come le
figure riguardanti la cascata
della coagulazione e i
meccanismi della sepsi!
Così mi scuso a priori e
suggerisco la visione del resto
della relazione solo a chi ha già
preso il caffè della mattina,
onde evitare…….
Relazione tra SIRS, Sepsi e Infezione

BACTEREMIA
PANCREATITIS
INFECTION SIRS
FUNGEMIA
TRAUMA
SEPSIS
PARASITEMIA
BURNS
VIREMIA

OTHER OTHER

The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.


La Disfunzione Acuta degli Organi
come Marker di Sepsi Severa

Alterazione Tachicardia
Conscienza Ipotensione
Confusione   CVP
Psicosi   PAOP

Tachipnea
PaO2< 70 mm
Hg Oliguria
SaO2 < 90% Anuria
 Creatinina
PaO2/FiO2  300

Jaundice
 Enzimi  Piastrine
 Albumina  PT/APTT
 PT  Proteina C
 D-dimero
Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia
della sepsi
Sepsi

 Coagulazione
 Fibrinolisi
Danno
Endoteliale
 Infiammazione

Disfunzione organi

Morte
INFIAMMAZION
Mediatori
Pro-infiammatori E
(IL-1 ; IL-6 ; TNF-alfa)

Mediatori DANNO
Anti-infiammatori ENDOTELIAL
(IL-10 ; Antag.rec. IL-1) Trombina E

COAGULAZIONE TF
INFEZIONE PAI-
1

TAFI t-PA

TF : Tissue Factor
t-PA : Tissue-type Plasminogen Activator FIBRINOLISI stimolazione
PAI-1 :Plasminogen Activator Inhibitor 1 inibizione
TAFI : Thrombin Activatable Fibrinolysis Ihnibitor
EXITUS Insufficienza
multiorgano

Ipoperfusione
tissutale

Attivazione
coagulazione (CID)

Ipotensione

Aumento
permeabilità vasale

Danno endoteliale
Antibiotici Batteri lisi, fagocitosi,
opsonizzazione

endotossine
esotossine neutralizzazione
Interazione con il sistema
immunitario
Interazione con le cellule
epiteliali ed endoteliali Attivazione del sistema immunitario

Differenziazione cellulare

Liberazione di citochine Linfociti B - Plasmacellule Immunoglobuline


proinfiammatorie (infusione e.v)
Immunoglobuline endogene
Modulazione

Infiammazione,
coagulazione Proteina C attivata / Antitrombina III
AZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPI

- favoriscono la fagocitosi e la successiva uccisione degli agenti infettanti fungendo da


opsonine, legandosi cioè ai germi e rendendoli maggiormente visibili, tramite il frammento
Fc; la fagocitosi è favorita inoltre dalla capacità che hanno le Ig di immobilizzare i batteri
altrimenti mobili e formare agglutinati di grandi dimensioni più facilmente fagocitabili.

- neutralizzano le tossine rilasciate dai microrganismi impedendone l'attacco alle cellule


sensibili ed i conseguenti effetti nocivi.

- attraverso l'attivazione del complemento possono causare la lisi immune sia di


microrganismi che di cellule infette che esprimono ad esempio antigeni nuovi virus-indotti.

- gli anticorpi possono favorire infine la citolisi di cellule che presentano sulla loro
superficie antigeni estranei anche da parte delle cellule k (da non confondere con le cellule
NK) le quali agiscono quando la cellula bersaglio è ricoperta da IgG.
Antibiotici : neutralizzazione delle tossine : NO
Anticorpi : neutralizzazione delle tossine : SI

antibiotici antibiotici

Batteri Tossine

Modulazione
anticorpi anticorpi delle citochine
PCR
La PCR è una proteina di fase acuta prodotta dagli epatociti in seguito alla
stimolazione ad opera della IL-6.
Un aumento dei suoi livelli ematici può ritrovarsi non solo in corso di malattie
infettive acute o croniche, ma anche dopo traumi, interventi chirurgici ed
alcune volte in pazienti con patologie maligne.
La risposta della PCR all'insulto patogeno avviene tra le 24 e le 48 ore.
Tuttavia l'aumento o la diminuzione dei suoi livelli plasmatici non sempre sono
strettamente correlati con lo sviluppo o con la scomparsa del focolaio infettivo.
La PCR normalmente ha un’emivita di 24 ore, ma i pazienti nel post-operatorio
possono mantenere elevati livelli fino ad 8 giorni.
PCT
PCT è un peptide fatto da 116 amminoacidi che contiene la
calcitonina e la katacalcina, e la cui sintesi è indotta da esotossine o
endotossine batteriche così come dal TNF-α.
Valori normali : < 0,1 ng/ml
Infezione : da 0,5 ng/ml fino 100 ng/ml

La PCT viene rilasciata in circolo 3 - 4 ore dopo una singola


iniezione di endotossina ed aumenta costantemente fino alle 24 ore.
ore

Questo tipo di risposta ad una stimolazione batterica ne fa


sicuramente un precoce e sensibile marker di sepsi batterica.
La misurazione dei livelli di PCT è semplice e può essere effettuata
routinariamente in tutti i laboratori analisi.
PCT
Le variazioni della PCT nel corso della sepsi e dello shock settico
riflettono l’aumento e il decremento della risposta immunitaria
dell’organismo ed hanno un comportamento straordinariamente
parallelo con la situazione clinica dei pazienti, fornendo inoltre una
conferma precoce del buon risultato terapeutico o del
miglioramento della malattia.

Le concentrazioni di PCT che non si abbassano rapidamente o che


restano a livelli patologici (per esempio al di sopra di 1 o 2 ng/ml)
spesso evidenziano la criticità della situazione clinica così come
l’aumento continuativo delle stesse è stato osservato in quasi tutti i
casi conclusisi con esito fatale della malattia.
TERAPIA
•Rimozione focolaio settico
•Antibiotici
•Terapia infusionale
•Inotropi e vasopressori
•AT III
•Immunoglobuline
•Proteina C attivata
Monoclonali anti -endotossine

Monoclonali anti -TNF e anticitochine proinfiammatorie