ictericia

Dr. JOSE LUIS MALDONADO CASTRO

MEDICO-PEDIATRA

2015
 ICTERICIA
DEFINICION.- es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas,
es un signo clínico observable en el neonato partir de los 4-5
mg/dl de bilirrubina en sangre.
La ictericia neonatal es la condición que más frecuencia se
observa en la practica neonatológica
EPIDEMIOLOGIA .- - Ictericia química ( > 2mg % ) universal
-Ictericia clínica (> 5 mg% ) 65% RN pretermino
-Ictericia exagerada ( > 17 mg % ) 6-8 % RN de término
Por eso la evolución correcta para todos los médicos
generales ,es importante, al atender a los RN de manera
adecuada, evitamos tanto la realización de estudios y/ o
tratamientos inútiles que comprometen la relación
familia-hijo en un momento clave.
 Sistema reticuloendotelial pico temprano

Catabolismo de los eritrocitos rojos eritropeyesis ineficaz

75% Hemo del tejido
hemooxidasa Proteínas del hemo = hígado
bilirrubina Hem 25%
reductasa Hem

Biliverdina

Bilirrubina + albumina sérica

|||
Sistema reticuloendotelial
||
Aceptor proteico
||
Glucuronil transferasa
Circulación enterohepatica
De bilirrubina II

Glucuronico de bilirrubina

BILIRRUBINA
II
BILIRRUBINA FECAL
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.- Se han subrayado los factores patogénicos más
importantes
a)Producción aumentada (al doble) (6-8 mg /kg/día contra 3.4 mg/kg/día) debido
a:
-mayor cantidad de los glóbulos rojos ( Hb 16-18 contra 13-14)
-menor vida media de los glóbulos rojos (120 días contra los 90dias)
b)transporte en sangre.-(albumina)
- menor concentración
- menor afinidad
- competición por sitios de unión (ácidos grasos,sulfas)
c) metabolismo hepático.-
-captación disminuida ( menor concentración de ligandinas)
-conjugación con ácido glucurónico muy disminuida
-excreción
d) papel de la circulación enterohépatica ( reabsorción de intestino)
- en le meconio hay una gran reserva de bilirrubina (1 g = 1 mg bi)
-ayuno relativo (menor transito)
- niveles altos de betaglucuronidasa en la luz intestinal
- ausencia de bacterias (menor conversión a bilinoides)
 EVALUACION DE LOS RECIEN NACIDOS ICTERICOS
Antecedentes clínico.-
-Hermanos anteriores que requieren estudio y/ o tratamiento
-Edad gestacional (pretermino)
-Peso de nacimiento y evolución (descenso exagerado)
-Puntuación de APGAR ( deprimido)
-Alimentación (pecho o fórmula)
Examen físico del RN.-
-Valoración visual : la progresión de la coloración
ictérica de la piel se hace en sentido Cefalocaudal.
-Se puede hacer una aproximación al nivel de
bilirrubina en sangre según la extensión de la
superficie cutánea afectada por la ESCALA DE
KRAMER
 ESCALA DE KRAMER
ZONA 1 CARA Y CUELLO 5-6 mgs %
ZONA 2 HASTA OMBLIGO 12 mgs%
ZONA 3 HASTA RODILLAS 16 mgs%
ZONA 4 HASTA TOBILLOS 18 mgs%
ZONA 5 PLANTAR .PALMAR > 18 mgs%
 Ictericia Fisiológica.-
La mayoría de los RN tienen valores de bilirrubinas aumentados
principalmente durante la primera semana de vida.
Esta hiperbilirrubinemia transitoria se denomina Ictericia fisiológica
que se puede observar a partir de los 4-5 mg/ dl de bilirrubina.
Características para definirlas ictericia fisiológica
a)No aparece el primer día
b)La bilirrubinemia no aumenta más de 5 mg/dl día
c)La duración no supera los 10 días en neonatos de término
Y los 15 en los nacidos pretérminos.
d)La bilirrubina directa no es mayor de 2,5 mg/dl
e)Los valores máximos de bilirrubinemia no superan:
-16 mg/dl en neonatos alimentados con pecho
-13 mg/dl en neonatos alimentados con fórmula
-12 mg/dl en prematuros con peso superior a 1.800 g.
La alimentación con pecho, la perdida de peso mayor del 5%,el
sexo masculino, la edad Gestacional menor de 35 semanas, la
diabetes materna y los hematomas pueden elevar la bilirrubinemia
a más de 13 mg/dl.
Características básicas que definen no fisiológica una ictericia
a) Ictericia presente las primeras 24 horas de vida
b) Momento de desaparición :mas de 10 días
c) Valor total : mayor de 17 mg %
d) Ritmo de ascenso :mayor de 0,5 mg/ hora
e) Valores de la birrubina directa > 2,5 mgs %
Frente a este tipo de ictericia corresponde
efectuar un plan de estudios que permita ubicarnos
clínicamente.
-bilirrubinemia total y la directa
-grupo y Rh de la madre y del recién nacido
- Coombs directa
- Hematocrito
 NEUROTOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.- la bilirrubina es un potente inhibidor de
las enzimas mitocondriales. Sus efectos neurotóxicos dependen de su
concentración en el cerebro y de la duración de la exposición. La bilirrubina puede
entrar en el cerebro si no esta unida a la albúmina, si no esta conjugada y
especialmente cuando se lesiona la barrera hematoencefalica (acidosis, infección,
prematurez extrema).
La clásica patología asociada con la bilirrubina se denomina KERNICTERUS
(coloración amarillenta de los núcleos de la base ) y tiene una cronología definida
a)Forma aguda
Fase 1 (primero-segundo día): chupeteo escaso,estupor,hipotonía ,convulsiones
Fase 2 (mitad de la primera semana): hipertonía
De los músculos extensores, opistótonos, Fiebre.
Fase 3 ( después de la primera semana): hipertonía.
b) Forma crónica
Primer año: hipertonía,hiperreflexia profunda, retardo motor
Después del primer año : trastornos del movimiento (coreoatetosis,
temblores ) mirada hacia arriba, lesión acústica neurosensorial.
TRATAMIENTO.- FOTOTERAPIA: a) mecanismo de acción: sus efectos son locales, actúa sobre
La bilirrubina que circula por los capilares cutáneos transformándola en productos no tóxicos mediante
dos mecanismos :
-Fotoisomerización
-Fotooxidación, el producto final, soluble en agua ,es eliminado a través de la orina o de la bilis .
b)tipo de luz: la mejor luz en cuanto a eficacia es la azul, pero tiene el inconveniente de que altera el
color de la piel por lo que impide observar la aparición de cianosis. La mayoría de los aparatos de
fototerapia utilizan luz blanca. La eficacia de la fototerapia depende dela intensidad de la luz y de la
superficie de piel expuesta, hay que tratar de
colocarla a menos de 50 cm del neonato.
-pautas para seguir cuando se coloca un RN bajo fototerapia
1) monitorear la temperatura cada 4 horas
2) pesar al niño cada 8-12 horas y observar la perdida de peso secundario a mayor
Perdida de vapor de agua o diarrea ; proporcionar una cantidad adecuada de líquidos
3) cubrir los ojos(para proteger la retina) y las gónadas
4) rotar al niño cada 4-6 horas
5) medir la bilirrubina sérica cada 8 hrs ; no confiar en el color del neonato para valorar el
grado de ictericia.
6) suspender la fototerapia siempre que alguno de los padres visite al niño y quitar
Protección ocular para favocer el vínculo madre-hijo
7) controlar el nivel de bilirrubina en las 24 hrs-48 hrs de suspendida la terapia para detectar el
rebote (aumento) de la bilirrubina .
Complicaciones.- deposiciones liquidas y verduscas, erupción cutánea , y menos frecuente
El síndrome de niño bronceado, intolerancia a la lactosa, hemolisis, quemaduras en la piel,
deshidratación
EXANGUINOTRANSFUSION.- se basa en la eliminación mecánica de la
sangre del RN y la Reposición con sangre del dador, este recambio
se realiza a través de la vena umbilical y debe intercambiarse un
volumen aproximado a dos veces la volemia del RN.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Edad en horas considerar indicar exanguinotransfusion
Fototerapia Fototerapia si fracasa
Fototerapia
24 a 48 h > 12 mg/dl > 15 mg/dl > 20 mg/dl
49 a 72 h > 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl
> 72 h > 72 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl
Complicaciones .- entre otras , las complicaciones de la
exanguinotransfusion incluye tromboembolia,trombosis,arritmias
Hiperpotasemia,hipocalcemia,acidosis,trombocitopenia,hepatitis
Enterocolitis necrosante,hipotermia,hipoglicemia

Otros intervenciones terapéuticas.- fenobarbital: este fármaco

induce las enzimas hepáticas. No se utiliza en los casos de ictericia
fisiológica. Se emplea en algunas circunstancias, como poblaciones
con incidencia elevada de ictericia neonatal o de Kernicterus .