Dolor pélvico

crónico

María Fernanda Valverde Solano

UNIBE
Hospital Max Peralta
 Fisiopatología del dolor

Clasificación

Origen Fisiopatología

Somático Visceral Inflamatorio Neuropático

Dolor somático

 Originado en fibras
aferentes somáticas
 Piel
 Tejido subcutáneo
 Músculo
 Peritoneo parietal

 Agudo y circunscrito
Dolor visceral

 Fibras aferentes
autónomas
 Peritoneo visceral
 Vísceras
 Generalizado y
constante
 Distención
 Tracción
 Isquemia
Dolor referido

 El dolor visceral es
situado en un nivel
aproximado de la
médula espinal
 Depende de su origen
embrionario
 Intestino medio 
dolor periumbilical
 Intestino posterior
 dolor suprapúbico
Convergencia viscerosomática

 Los nervios somáticos y vísceras establecen

sinapsis en la médula espinal

 La corteza reconoce la señal aferente del

dermatoma sin distinción del origen

 Paciente no distingue si el dolor proviene de un

órgano, pared abdominal o piso pélvico
Dolor inflamatorio

 Lesión de un tejido 
Inflamación
 Mediadores
sensibilizantes
 sensibilización
periférica
(nociceptores)
 aumento de la
percepción del dolor
en la zona inflamada
Dolor neuropático

 Estimulo nocivo persistente

 Sensibilización central

 Umbral reducido a estímulos dolorosos aún si éste

desaparece

 Desproporcionado a la magnitud del estímulo

Clasificación del dolor

 Dolor Agudo: Duración < 7 días

 Dolor Crónico: Dolor no cíclico que

persiste durante 6 meses o más
Dolor pélvico
 Causas
ginecológicas
Adherencias pélvicas

 Conexiones gruesas entre superficies de los

órganos o entre un órgano y la pared abdominal.
 En sitios donde no debe existir tal conexión.
 Vascularidad y espesor variable.
 Identificadas hasta en un 25% de los casos de
laparacospía exploratoria.
 Relación desconocida entre el dolor y las
adherencias.
Diagnóstico

 Factores de riesgo:
 Antecedentes de intervención quirúrgica.
 Infección intraabdominal previa.
 Endometriosis.
 Inflamación por radioterapia.
 Irritación química.
 Reacción de cuerpo extraño.
Diagnóstico

 Los movimientos
repentinos o el
coito aumentan el
dolor.

 Laparoscopia
como herramienta
principal para el
diagnóstico.
Tratamiento

 Lisis quirúrgica de
adherencias.
 Estudios
conflictivos
 Riesgo de más
adherencias.
 Manejo expectante
del dolor.
 Analgesia
Síndrome de vestigio ovárico y
Síndrome de retención ovárica

Vestigio ovárico Retención ovárica

 Tras una ooferectomía  Síndrome de ovario

 Producido por los residual
vestigios ováricos  Tras una
intervención
quirúrgica
ginecológica
previa con
conservación de
anexos
Síndrome de vestigio ovárico y
Síndrome de retención ovárica

 Ambos con síntomas muy similares, casi idénticos

y con diagnóstico, y tratamiento similar.
 Dolor cíclico o crónico, o como dispareunia.
 Inicio de los síntomas variable, hasta años
después de la intervención quirúrgica.
 Podría percibirse un tumor pélvico a la
exploración bimanual.
 Concentración de FSH ayuda al diagnóstico.
 Nivelespremenopáusicos + AQX
ooferectomia bilateral.
Tratamiento

 Extirpación quirúrgica en la mayoría de

los casos.
 El uréter suele encontrarse entre las
adherencias del vestigio y por tanto casi
siempre se realiza laparotomía.
Síndrome de congestión
pélvica
 Insuficiencia venosa a
nivel del sistema
venoso pélvico u
ovárico.
 Circulación
retrógrada
 Síntomas:
 Dolor continuo
 Sensación de
pesantez
Fisiopatología
Teoría de disfunción
Teoría mecánica
hormonal

 Aumento notable en la  Implica los estrógenos

vena pélvica al final del
embarazo.
 Insuficiencia de las
válvulas venosas
 Várices pélvicas
como dilatadores
venosos.
 Se observa con
mayor frecuencia en
mujeres con hijos.
 Desaparece tras la
menopausia.
 Tx médico
antiestrogénico es
eficaz
Diagnóstico

 Sintomatología:
 Dolor fijo o pesantez pélvica que aumenta antes de
la menstruación.
 Después de permanecer sentada o de pie por un
tiempo prolongado.
 Después del coito.
 Exploración física:
 Dolor a la palpación en la unión de los 2/3 superior
y medio de una línea trazada entre la sínfisis del
pubis y la espina iliaca anterosuperior.
 Dolora la palpación directa del ovario.
 Puede acompañarse de várices en muslos, glúteos,
periné o vagina.
Diagnóstico

 La venografía pélvica es
una herramienta
importante para el
diagnóstico.

 Permite realizar
simultáneamente una
embolización

 TAC, RMN, Ecografía y

laparoscopía
diagnóstico.
 Descompresión
venosa por decúbito
supino
Tratamiento

 Progestágenos por largos

períodos.
 Agonistas de la GnRH.
(recurrencia al S/S)
 Embolización (más
eficaz).
 Ligadura de la vena
ovárica.
 HAT + SOB
 Ninguno es definitivo.
Dismenorrea

 Dolor cíclico con la menstruación que se describe

como tipo cólico, el cual puede acompañarse de
lumbalgia, náuseas, vómito, cefalea o diarrea.

 Primaria: Dolor menstrual cíclico sin ninguna

patología concomitante evidente. Suele
comenzar poco después de la menarca.

 Secundaria: Con frecuencia es una

complicación de la endometriosis, leiomiomas,
EPI, etc.
Dismenorrea primaria

 Frecuencia igual independientemente de edad,

raza o nivel socioeconómico.

 Duración e intensidad es proporcional a:

 La menor edad de la menarca, períodos
menstruales más prolongados, tabacos, y
mayor IMC.
 Paridad mejora los síntomas.
Fisiopatología

Descamación Liberación de Contracciones

Isquemia
endometrial prostaglandinas miometriales
Diagnóstico

 Mujeres con cólicos menstruales y sin otros

síntomas.
 No es necesario realizar otra valoración
adicional.
 Tratamiento empírico.
 En mujeres con sospecha de EPI:
 Indicado tomar cultivo por Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
 Ecografía transvaginal puede excluir causas
estructurales.
Tratamiento médico

 AINEs: se ha demostrado su utilidad por la

disminución en las prostaglandinas.
 Anticoncepción hormonal: Tanto los ACO
combinados, anticonceptivos con prostágenos, DIU
con levonorgestrel, inyecciones de
medroxiprogesterona, son eficaces.
 Agonistas de la GnRH y andrógenos: Provoca
atrofia endometrial y menor produción de PGEs.
Efectos secundarios limitan su uso.
Tratamiento quirúrgico

 La histerectomía es eficaz para el tratamiento,

pero no se puede realizar en mujeres con deseos
fértiles.
 Ablación laparascópica de los nervios uterosacros
o neurectomía presacra.

 Se realiza en dismenorrea resistente al

tratamiento conservador.
Dispareunia
Dispareunia

 El coito doloroso es causado por:

 Trastornos vulvares
 Trastornos viscerales
 Trastornos musculoesqueléticos
 Trastornos neurógenos
 Trastornos psicosomáticos
 La dispareunia y el dolor pélvico crónico coexisten
con frecuencia y sus causas se superponen
Clasificación

Dispareunia

Inserción Profunda

Mala Adherencias Lesiomiomas

Vulvodinia Vulvitis Endometriosis
lubricación pélvicas grandes
Clasificación

Dispareunia

Primaria Secundaria

Tras un período
Coincide con
de actividad
1er coito
sexual

Mutilación Anomalías
Abuso sexual
genital congénitas
Clasificación

Dispareunia

Generalizada Situacional

Solo con ciertas

En todos los
parejas y
episodios
posiciones
coitales
sexuales
Diagnóstico

 Interrogatorio de  Inicio de síntomas y

síntomas asociados: eventos
 Secreción vaginal simultáneos:
 Dolor vulvar  Parto vaginal

 Dismenorrea  Cirugía pélvica

 Dolor pélvico  Abuso sexual

crónico
 Lubricación escaza
Diagnóstico

 Exploración física:

 Inspección de la vulva en busca de dolor crónico

 Eritema generalizado
 Cicatriz de episiotomía o atrofia

1. Palpación glándulas de bartolino y periuretrales

2. Examen con un hisopo para identificar áreas
dolorosas.
 Inserción de un solo dedo puede ocasionar
vaginismo (contracción muscular)
Diagnóstico

 Inserción profunda digital desencadena en

ocasiones dolor en la porción media de la
vagina:
 Cistitis intersticial
 Anomalías congénitas
 Radioterapia
 Qx reconstructiva de la pelvis
Tratamiento

 Acorde a su etiología:

 Vaginismo: desensibilización estructurada 

inserción de dilatadores cada vez más grandes
en el introito + asesoramiento psicológico.
 Cirugía: anomalía estructural, patología
congénita, mutilación genital, adherencias,
endometriosis.
Cistitis intersticial

 Trastorno inflamatorio crónico de la vejiga:

 Polaquiuria.
 Urgencia urinaria.
 Dolor pélvico.
 Tríada asociada a cambios característicos de la mucosa
y reducción de la capacidad vesical.
 Más frecuente en caucásicas, fumadores y alrededor de
40 años.
 Asociado a síndrome de colon irritable, fibromialgia,
disfunción del piso pélvico y depresión.
Fisiopatología

 Es desconocida:

 Teoría: Los síntomas de la cistitis intersticial se

originan por una permeabilidad excesiva de la
mucosa vesical como resultado de un defecto
en el componente protector de
glucosaminoglucanos de la vejiga.
Diagnóstico

 Polaquiuria:
 Durante el día y la noche, en promedio 16 micciones
al día (hasta 40 diarias).
 Dolor:
 Vaginal, suprapúbico o en cuadrantes inferiores del
abdomen.
 Aumenta durante la primer semana tras la
menstruación.
 Se exacerba al consumir alimentos condimentados,
bebidas alcohólicas, ácidos, carbonatadas y con
caféína; con el coito, la tensión y el ejercicio.
Diagnóstico
 Dolor:
 Disminuye al expulsar
pequeñas cantidades
de orina, pero recurre
cuando se llena de
nuevo la vejiga.
 Diagnóstico de exclusión.
 Cistoscopía en
pacientes con
sospecha.
 Úlceras de Hunner y
petequias o
hemorragia
submucosa
Tratamiento

 No existe un tratamiento universal, en algunos

casos basta con mantener a la paciente bajo
observación.
 Hidrodistensión.
 Amiltriptilina.
 Analgésicos vesicales.
 Restricciones alimenticias.
 Heparina.
 Polisulfato de pentosan intravesical.
 Causas no
ginecológicas
Trastornos funcionales del
intestino
Síndrome de colon irritable

 Dolor o molestia  Diagnóstico:

abdominal durante la
defecación o por  Frecuencia anormal
cambios en el hábito de las evacuaciones
intestinal. (< 3 por semana o >
3 por día).
 Forma anormal de
 Acorde al patrón las heces
predominante de las
heces:  Esfuerzo

 Estreñimiento  Urgencia

 Diarrea  Expulsión de moco

 Mixta  Distensión
Fisiopatología

 Falta de regulación entre el sistema nervioso

central e intestinal.
 Alteraciones en la respuesta inmunitaria de la
mucosa digestiva, motilidad y permeabilidad
intestinales. Así como de la sensibilidad
visceral.
 Estas provocan dolor abdominal y alteraciones
de la función intestinal.
Tratamiento

 Farmacoterapia enfocada hacia los síntomas

dominantes.
 Estreñimiento: Se recomienda abundante fibra o sus
análogos comerciales.
 Diarrea: Fármacos que reducen la motilidad
intestinal  Loperamida o difenoxilato.
 Dolor: Antiespasmódicos  reducen actividad del
músculo liso intestinal y del dolor secundario a
espasmos.
Síndrome de dolor
mioaponeurótico
Crisis Reducción de
Isquemia
metabólica circulación local

Disfunción de placa Compresión de Activación de

neuromuscular capilares nociceptores

Liberación Banda muscular

Dolor
acetilcolina tensa

Acortamiento
Despolarización
de las
persistente
sarcómeras
Síndrome de dolor
mioaponeurótico

 Frecuencia mayor en mujeres de 30 – 50 años

 Se debe sospechar en casos de dolor que

aumentan con movimientos o actividades
específicas o disminuye con ciertas posiciones

 Músculos de la pared abdominal pueden

desarrollar puntos desencadenantes que originan
dolor pélvico crónico.
 Síntomas somatoviscerales como diarrea,
polaquiuria, urgencia o retención urinaria.
Tratamiento

 Desactivar los puntos desencadenantes lo cual

permite estirar las bandas musculares tensas
 Punción seca de los puntos desencadenantes
 Calor local
 Analgésicos
 Relajantes musculares y tranquilizantes
Compresión nerviosa

 Compresión de las ramas cutáneas anteriores:

 Nervios intercostales, iliohipogástricos,
genitofemorales y femorales laterales.
 Se confunde con dolor visceral.
 Neuropatía del nervio pudendo  dolor perineal o
incontinencia fecal.
Fisiopatología
 Compresión en conductos o anillos anatómicos
estrechos, debajo de ligamentos, bandas fibrosas o
suturas apretadas.

 Presión intra o extra abdominal en el haz genera

isquemia y dolor del nervio.
Fisiopatología

 Incisión de Pfannenstiel
y de los cuadrantes
inferiores puede
generar neuromas.
 Hipoestesia es la
manifestación más
común.
Tratamiento

 Inyección de algún anestésico local mejora el dolor en

la mayor parte de los casos

 Analgésicos orales y gabapentina

 Neurólisis en casos refractarios

Evaluación y Tratamiento del
dolor pélvico
 Exámen físico y revisión inicial sugestivo de diagnóstico
específico  Tratar causa
 Hemograma, EGO, Sub B, US, VES, US transvaginal, etc
 Anormal: Tratar causa
  Normal: Evaluar causas psicosociales, ambientales,
dieta, etc  Considerar AINE’s  Sin alivio
  Dolor cíclico: Terapia hormonal
  Dolor NO cíclico o fallo terapia hormonal: Considerar
gabapentina o amitriptilina
 Sin Alivio  Considerar laparoscopía diagnóstica y
adicionar opioides
Bibliografía

 Cunningham, F.G, Leveno, K.J, Bloom, S.L, et

al. Williams Obstetrics. (24th ed.). United
States: McGraw-Hill Education; 2014.

 Decherney, A.H, Nathan, L, Laufer, N, et al. Current

Diagnosis And Treatment Obstetrics & Ginecology. (11th
ed.). United States: McGraw-Hill Education; 2013.

 Ortiz, D.D. Chronic Pelvic Pain in women. Am Fam

Physician. 2008; 77(11):1535-1542