Peso: 17lbs Talla: 70.

5cm
Signos vitales: To.37.5 grados Centígrados

Apariencia física general:

Niño con 2 años y 9 meses de edad de tez morena y cabello de color negro, cara redonda,
ojos de color cafés obscuros, con u bajo peso para su edad.
Revisión céfalo caudal:

Cabeza: Simétrica, cabello de color negro lacio y grueso, sin ninguna deformidad.
Cara: Cara redonda y visiblemente con varios lunares pequeños.
Ojos: De color cafés obscuros y redondos sin presencia de irritación, o coloración rojiza.
Oídos: Con presencia poco cerumen y de tamaño normal.
Nariz: De tamaño normal y puntiagudo, sin dificultad para respirar.
Boca y garganta: se observa algunos dientes inferiores y superiores sin problemas para
deglutir, lengua de color normal.
Cuello: Paciente con un cuello normaly con lunares visibles no presenta ninguna
anormalidad.
Tórax: de apariencia normal.
Pulmones: funcionando normalmente no se auscultan ningún sonido raro presenta una
respiración adecuada-
Corazón: Frecuencia cardiaca con normalidad no presenta taquicardia.
Genitales: no presenta ninguna anormalidad.
Extremidades: con apariencias normales tanto extremidades inferiores como superiores
flexibilidad adecuada no presenta dolor o dificultad para moverse.
Revisión física por sistemas:

Respiración: Pulmones, vías nasales funcionando con normalidad

sin presencia de ruidos anormales.

Cardiovascular: frecuencia cardiaca normal. No presenta

taquicardia no presenta vasos sanguinos inflamados.

Gastrointestinal: no presenta ningún ruido anormal.

Genitourinario: no presenta ninguna molestia ni dificultad para

orinar no tiene cambio de paraciencia según difiere paciente.

Reproductor: Sin ninguna dificultad, normales.

Tegumentarios: Piel morena e hidratada con presencia de lunares

en distintas partes del cuerpo no presenta moretones o cambio
de coloración de la piel

Diagnostico medico: bajo peso moderado.

Nombre: Joseph Gael Chávez Vicente.
Edad: 2 años y 9 meses
Enfermera Responsable: Brenda Elizabeth Lucas Romero.

Necesidad de respirar:
Respirar sin dificultad: sin dificultad para respirar.
Tos: no presenta.

Necesidad de comer y beber:

Peso: 17lbs Talla: 70.5 cm
Necesidad de ayuno: Alimentación normal.
Alimentos que toman habitualmente: pollo, carne, verdura,
cereal,
Desayuno: cereal
Almuerzo: caldo de fideo, sopa
Refacción: atol con tostada o gaseosas.
Cena: Atol y pan, carne y café.
Necesidad de eliminar:
Tiene alguna molestia para orinar: no presenta
Cuantas veces orina por día su bebe: Por lo general 3 veces a 4
veces por día.
Tiene dificultad para detectar: No
Veces que evacuar por día su bebe: 2 veces al día, una por la
mañana y otra por la tarde- noche.
Signos de deshidratación: No presenta
Sudoración normal: Si

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Necesita ayuda para movilizarse: no
Algún problema con sus extremidades: no presenta ningún
problema, bebe se moviliza muy bien.

Necesidad de reposo y sueño:

Horas de sueño diario: entre 9 a 10 horas normalmente.
Dificultad para conciliar el sueño: no siempre mi bebe duerme
muy bien.
Realiza siesta: si realiza. Por la tarde unas dos horas.
Necesidad de vestirse y desvestirse:
Puede vestirse solo: no
Necesita ayuda para vestirse:si
Grado de satisfacción en cuanto a la ropa que utilizan:nos
sentimos cómodos con la ropa que vestimos a diario.

Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites

normales:
Ha presentado fiebre: No
Su vivienda es cómoda: si

Necesidad de estar limpio y proteger sus tegumentarios:

Cuantas veces se baña a la semana: 3 veces a la semana.
Materiales que utiliza para bañarse: Jabón, champo, peine y
toalla
Utiliza alguna crema para lubricación: No
Se lava las manos: Si
Se lava los dientes: Si
Necesidad de evitar peligros:
Alguien de su familia bebe alcohol: No.
Inmunizaciones con las que cuenta si corresponde: SiSufre
de depresión: No
Miedo: No
Ansiedad: No
Momentos en los que practica el lavado de manos: las
veces que sean necesarias.

Necesidad de comunicarse:
Idioma que habla: español
Habla el idioma del personal del servicio de salud: Si
Escuchan bien: Si, con claridad
Algún problema con la visión: No.
Lo visitan sus familiares: Si en horas de visita.
Considera mantener buenas relaciones interpersonales: Si,
por lo general.
Necesidad de vivir según sus creencias y valores:
Percepción que tiene de su situación actual: por uno debe
vivir con temor a Dios y hacer el bien ahora se escuchan
mucha maldad.
Religión que profetiza: evangélica
Necesita de algún soporte de servicio religioso: pues yo oro
todas las noches.
Valores importantes: respeto, responsabilidad, amor, la
paciencia y la Honestidad.

Necesidad de realización personal:

Profesión: ninguna
Situación laboral actual: no presenta.
Esta feliz por el rol que desempeña actualmente: si
Que le gustaría hacer con el tiempo: aprovecharlo al
máximo y hacer lo que me gusta.
Necesidad de recrearse:
Sabe que es recreación: si
Veces al mes que se recrea: 2 a 3 veces.
Actividades que realiza para recrearse: salir a
pasear con mi bebe en el parque, zoológico

14.NECECIDAD DE APRENDER.
Sabe leer: SIx .NO___ ______
Saben escribir: SI__x .NO _______
Cuando se enferma la niña conocen su estado
de salud: SI____NO__x
Les proveen información: SI__X .NO________
Les gustaría aprender sobre algún tema de
importancia: SI_X .__NO___.
Cual: sobre la alimentación de mi hijo.
NECESIDAD DE RESPIRAR
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Mi bebe no tiene problema para respirar. 1. Se observa paciente sin problemas
para respirar manteniendo una
respiración normal.

NECESIDAD DE BEBER Y COMER

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Mi bebe y nosotros no cenamos, no nos Mama del Paciente refiere que no cena
da ganas de comer. porque no les da ganas de comer.

NECESIDAD DE ELIMINAR
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Nosotros no tenemos molestias al orinar y Mama del Paciente refiere que su familia
hacer popo. no tiene molestia para orinar y defecar.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Mi bebe no tiene dificultad para moverse, Se observa a Paciente que no tiene
puede caminar solo. problema de movilizarse, bebe camina
solo.
NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO
DATOS DE PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Mi bebe duerme muy bien. Paciente refiere que su hijo no tiene
problemas para conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
yo y mi familia nos podemos vestir solos refieren que toda su familia es
independiente.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL EN LIMITES NORMALES

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA

Gracias a dios mi bebe no ha presentado Mama del Paciente refiere que no ha
fiebre y mi casita es muy cómoda presentado fiebre. Y la vivienda de ellos es
muy calientito, no se siente frio.

NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
No nos gusta bañarnos todos los días solo Mama se observa que tiene deterioro de
un día sí y un día no nos sentimos más higiene personal y bucal.
cómodos. Y solo nos cepillamos 2 veces al
día.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Si me siento mal o mi bebe me voy al centro Mama del Paciente muy reservada de su
de salud. Y ahí me dicen si estoy bien o no. vida personal no brinda mucha información
de cómo actúa sobre el reconocimiento de
peligro.
NECESIDAD DE COMUNICAR
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Nos gusta hablar con los vecinos, nos Se observa que la familia es muy platicadora
llevamos muy bien con ellos y son muy simpáticos

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Soy evangélica y creo en dios porque a él le Mama del paciente muy respetuoso con las
cuento todo lo que me pasa y me siento personas y muy agradecida con Dios.
tranquila. Y respeto a las personas que
están al mí alrededor.

NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL

DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Soy ama de casa, soy feliz con lo que hago Mama del paciente refiere que es feliz con el
y soy mus feliz de ser mama. rol que desempeña como madre.

NECESIDAD DE RECREARSE
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
Salimos a pasear con mi familia a cada tres Mama del paciente refiere que salen a
meses en el parque o en el zoológico. pasear con su esposo y su hijo a cada
tres meses

NECESIDAD DE APRENDER
DATOS DEL PACIENTE PERCEPCION DE LA ENFERMERA
No mucho conozco el estado de salud de mi Mama de Paciente refiere que no conoce su
hijo pero me proveen información en el estado de salud, pero le proveen
centro de salud. información en el servicio de salud y
quiere aprender sobre la alimentación.
ANAMNESIS
DATOS DEL PACIENTE:
Nombre del paciente: Joseph Gael Chávez Vicente.
Edad: 2 años y nueve meses Religión: evangélica
Procedencia: San Mateo Zona 2, Quetzaltenango.
ANTECEDENTES:
FAMILIARES:
Quirúrgicos: ninguno de sus familiares ha si
Intervenido en algún hospital.
Médicos: No refiere
Enfermedades infecto contagiosas: Ninguno.
PERSONALES:
Quirúrgicos: hasta ahora no presenta ninguna cirugía.
Médicos: si por alergia
Traumatismo: ningún traumatismo.
Enfermedad infectocontagiosa: ninguna
Alergias a algún medicamento, alimento o sustancia: al pelo de
gato y perro.
ESTILOS DE VIDA:
Alimentos que consume con mayor frecuencia:
verduras, arroz, frijol, encaparían.
Vasos de agua que consume al día: nada
Hora de sueños: entre 9 y 10 horas de sueño
MOTIVO DE CONSULTA:
Bajo peso moderado

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Mama del bebe refiere que su hijo nació
prematuro y ella piensa que es por eso que su
hijo tiene bajo peso.
AREA AFECTADA POR EL PROBLEMA ACTUAL:
Listado de problemas
Déficit en higiene personal.
Mala alimentación
 Prioridad
No. Problemas Alta Media Baja

1 Déficit de higiene X
personal
2 Mala alimentación X
Problema real o Relacionado a: Causas:
potencial
Problema: Está relacionado a: Comodidad con
Deterior de la higiene - Elección del estilo de su higiene.
personal(Real) vida
Diagnóstico de - Factores estresantes
enfermería: Descuido
Personal Dominio No.
4 (00193)
Clase No. 5 Pág. 246

Problema: Está relacionado con: Alimentación

Mala alimentación - Alimentación hospitalaria
Diagnostico de constantemente igual
enfermería: Déficit de - Alimentos no
auto cuidado: agradables o no
Alimentación. tolerables
Dominio 4 (00102)
Clase No. 5 pág. 241
Diagnóstico de Objetivo Acciones Fundamentación Evaluación
enfermería científica
Problema: Orientar a la - Brindar plan educacional Podemos entender a Se lograron
Deterior de la paciente en sobre la importancia de la higiene como el realizar los
higiene mejorar su la higiene personal. proceso que hace una cuidados
personal(Real) higiene - Brindar charla con persona cuide su personales
Diagnóstico de personal. ayudas visuales sobre salud, su aspecto, su brindándole
enfermería: los problemas de no limpieza para evitar educación
Descuido mantener una buena contraer sobre una
Personal Dominio higiene personal enfermedades. Es buena higiene
No. 4 (00193) importante para la donde paciente
Clase No. 5 Pág. comodidad y el es orientad a
246 mejoramiento de su bañarse
salud. peinarse y a la
higiene buco
dental el cual
paciente difiere
que se siente
más relajado y
que realmente
ayuda a
sentirse
comoda.
Diagnóstico Objetivo Acciones Fundamentación Evaluación
de científica
enfermería
Problema: Mejorar la Dar plan Una buena Paciente
Mala alimentació educacional sobre alimentación mejora
alimentación n de la una buena conlleva a un mejor alimentación
Diagnostico paciente. alimentación. estado de salud gracias a la
de Brindarle Explicar la también. La información
enfermería: un plan importancia de una correcta de la
Déficit de auto educaciona alimentación alimentación en importancia
cuidado: l sobre los adecuada desde el distintas de una
Alimentación. beneficios desayuno. situaciones ayuda buena
Dominio 4 de una al mejoramiento y alimentación
(00102) buena rehabilitación de un desde el
Clase No. 5 alimentació problema de salud. desayuno y
pág. 241 n. ya que difiere
tener
mejores
energías
durante el
día.
Se lograron los objetivos y acciones en cada
planificación de problemas de priorización,
diagnósticos.
Obtuvieron los resultados eficientes del diagnostico de
enfermería: déficit de auto cuidado de alimentación.
Dominio 4 (00102) Clase No. 5

Los objetivos del proceso de atención de enfermería se

lograron llevar a cabo dentro de la vivienda de la
familia donde satisfactoriamente se lograron un
cambio en la forma de pensar, y al mejoramiento de
su situación actual dejando una buena percepción
de las áreas a mejorar.