REGISTRO DE DATOS

SOAPIE
INTEGRANTES:

Guaman Holger
Intriago Alvaro
Martínez Verónica
Miñaca Katherine
Muñoz Cecibel
Sancan Erika
 NOTAS DE
ENFERMERÍA
Es un registro escrito elaborado por el personal de
enfermería acerca de las observaciones del paciente,
tomando en cuenta su estado físico, emocional y mental,
así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

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• Documento formal escrito o impreso
• Considerado indicador del desempeño de los
enfermeros/as
• referido al cuidado que se brinda a la persona sana o
enferma
• narra el proceso de enfermería
• comentarios precisos
• soporte donde queda recogida toda la información
sobre la actividad

Título y/o nombre del Ponente

 • Estado
Informe similar a historia ocurrida • Intervenciones
Anotaciones en cada turno. • Respuesta tratamiento
Narrativas

• estructura
Anotaciones datos subjetivos,
Interpretación de datos objetivos,
orientadas al
problemas Análisis o Diagnostico,
problema
Tipos de necesidades del Planificación, (va el objetivo del plan)
SOAPIE
paciente. Intervención,
evolución
Evaluación o Resultado esperado.

• D: Subjetivo y objetivo.
Anotaciones Segundas • A: acción, intervención de enfermería
Focus anotaciones ejecutada.
• R: respuesta, reevaluación de eficacia
intervenciones.

Título y/o nombre del Ponente

 Marco Legal

Título y/o nombre del Ponente

 Objetivos de las notas de enfermería

• Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado de la

persona.
• Dejar constancia de los problemas presentados por la persona y
cuidados de enfermería brindados.
• Registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona
• Servir como instrumento de información en el campo de la salud como
documento
Científico legal.
• Estudios de investigación
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 Importancia de las notas de enfermería

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 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
FECHA CONTENIDO FIRMA SELLO HORA
( CON BASE AL
LINEAMIENTO)
(EXACTA ) sistemáticas ( SEGÚN DUI) ( SEGÚN ( SEGÚN
Lógicas REGISTRO EN LA
Claras LA JVPE) ACCIÓN
Concretas Art. 313 Inc. REALIZA
Precisas Segundo. DA)
Breves
Objetivas
La narración
con orden
lógico
El vocabulario
que sea técnico
Lenguaje claro
Evitar
abreviaturas

Título y/o nombre del Ponente

 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA
USO DE LA TINTA
Todas las anotaciones de Enfermería a la persona se realizan con
diferente color de tinta (azul en el día y rojo en la noche ), de
forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los
cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que se entienda
con facilidad.
EXACTITUD
Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones
exactas, una escritura correcta es esencial para la exactitud del
registro. administrativo.
INTEGRIDAD
La información que se registre debe de ser completa y útil para la
persona, los médicos, enfermeras y trabajadores que intervengan
en el cuidado del paciente

Título y/o nombre del Ponente

• Observaciones hechas en el momento de admisión de la
persona
• Condición general de la persona tomando en cuenta su
estado físico, emocional
• Reacción a medicamentos y tratamientos
• Condición de higiene y cuidados prestados
• Observaciones objetivas y subjetivas
• Efectividad de ciertos cuidados , medicamentos
,tratamientos y procedimientos
• Enseñanza impartida ,apoyo brindado y evaluación del
aprendizaje.
Título y/o nombre del Ponente
• Valoración de la persona por el
distinto personal de enfermería.
• Intervenciones de enfermería
independents.
• Intervenciones de enfermería
dependientes.
• Evaluación de la eficacia de cada
intervención de enfermería
hospitalaria o comunitaria
• Acciones realizadas por el médico.
• Visitas de los miembros del equipo
de salud.
 LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA
NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE LO
SIGUIENTE
1. CUALQUIER CAMBIO DE CONDUCTA:
• Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
• Cambios importantes en el estado de animo
• Un cambio en el nivel de conciencia
2. CUALQUIER CAMBIO EN EL FUNCIONAMIENTO
FÍSICO COMO:
• Perdida de equilibrio
• Pérdida de fuerza
• Dificultad auditiva o visual
3. CUALQUIER SIGNO O SÍNTOMA FÍSICO:
• Sea grave ej: dolor intenso
• Un aumento de la temperatura corporal
• Pérdida de peso gradual
• Incapacidad para orinar tras cirugía
4. CUALQUIER INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
PROPORCIONADA COMO:
• Medicaciones administrados
• Tratamientos
• Educación
Título y/o nombre del Ponente
 Los aspectos que se evalúan en la
redacción delas notas de enfermería
 Que sean sistemáticas
 Lógicas
 Claras
 Concretas
 Precisas
 Breves objetivas
 La narración con orden
lógico
 El vocabulario sea técnico
 Lenguaje claro
 Evitar abreviaturas
Título y/o nombre del Ponente
Soapie
LINEAMIENTO
Es un método para el registro e interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente, Así como las NOTAS DE
intervenciones,
observaciones y la evaluación que realiza los enfermeros.
ENFERMERÍA
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Título y/o nombre del Ponente
Título y/o nombre del Ponente
Título y/o nombre del Ponente