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Medicine 2016
Epidemiologia
Alcoholismo (60-70%)
Hepatitis virales crónicas (Principalmente por VHC)
10%
Esteatosis hepática no alcohólica
Enfermedades metabólicas hepáticas hereditarias
(Hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de
alfa-1 Antitripsina, .)
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliares (Cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante secundaria, colangiopatía
autoinmune)
Cirrosis cardiaca (Ej.: Falla cardiaca derecha)
Fisiopatología
Descompensada
- Ascitis
-PBE
-Encefalopatía hepática
-Hemorragias variciales
-Síndrome hepatorrenal
-Síndrome hepatopulmonar
compensado
descompensado
Clínica
Anorexia
Fatiga
Baja de peso
Edema
Prurito
HDA
Ascitis
Bacteremias
Examen Físico
Exámenes de Laboratorio
Imágenes:
Ecografía: Sensibilidad adecuada para eldiagnóstico
de cirrosis (84%) no discriminatoria de fibrosis
(operador dependiente)
RM y TAC: poseen sensibilidades algo mayores
(S: 92% y E: 83%). Valoración costo/beneficio
Conclusiones: ElFibroScan®
•Es un método eficaz de diagnóstico no invasivo de fibrosis
fibrosis significativa
cirrosis
Biopsia
Hepática
• Costo/riesgo:
- complicaciones 1-5%
- mortalidad 1/10.000
•Estudios de autopsia/laparoscopía
demuestran que la BH puede errar en
hasta 30%1
• Variabilidad inter/intraobservador 3
1.- Gastrointest Endosc. 1996 Jun;43(6):568-71. 3.- Clin Liver Dis 9 (2005) 667– 683
2.- Am J Gastroenterol 2002;97:2614–8. 4.-Hepatology 2003;38:1449– 57.
Biopsia Hepática
Cuando solicitar una biopsiahepática??
1. INSUFICIENCIA HEPÁTICA
2. HIPERTENSIÓN PORTAL
Insuficiencia Clasificación
Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Consecuencias
↑Bilirrubina Ictericia
Déficit factores coagulación Síndrome hemorrágico.
↓ porcentaje de Tasa de Protrombina
Déficit síntesis albúmina Edemas
Déficit depuración Amonio Encefalopatía hepática
Déficit excreción sales biliares Prurito
Alteración del metabolismo de carbohidratos
Hipoglicemia, en Insuficiencia Hepática Aguda (IHA)
Insuficiencia Clasificación
Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
VALORACIÓN PRONÓSTICA EN LA CIRROSIS
Insuficiencia Clasificación
Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
CLASIFICACIÓN DE CHILD-
PUGH
•Score creado en 1968, para
Puntaje 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
estratificar riesgo quirúrgicos en
pacientes con enfermedad portal
Encefalopatía No Grado 1 a Grado 3 a 4
descompensada. 2
Clase Puntaje
Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
Insuficiencia Clasificación
Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
MELD (“Model for End-Stage Liver Disease”)
Clínica Mayo (2000)
• MELD = 0,957x log creatinina mg/dL + 0,378 x log bilirrubina mg/dL +
1,120 x log INR.
• El puntaje:
• < 6 (poco enfermo): < 3% mortalidad /3 meses.
• > 40 puntos (muy enfermo) > 71% de mortalidad / 3 meses.
• Apoya plantear trasplante ortotópico de hígado (TOH) score MELD > 15.
Insuficiencia Clasificación
Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
HEPÁTICA (CH) SECUNDARIAS A HTP
1. NO HEMORRÁGICAS
Ascitis
Ascitis refractaria
Síndrome hepatorrenal
Peritonitis bacteriana espontánea
Encefalopatía hepática
2. HEMORRÁGICAS
ASCITIS
• Acúmulo de líquido en cavidad peritoneal.
• Cirrosis causa más frecuente de ascitis (75%).
• Primer signo de descompensación CH.
• Probabilidad desarrollo ascitis 30% a
5 años.
• Mal pronóstico supervivencia 50% a 3
años.
• Indicación de TH.
Insuficiencia Clasificación
Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
DISFUNCION CIRCULATORIA.
Patogenia HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (Óxido nítrico, péptidos)
Hipotensión arterial
Activación Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), Sistema Nervioso Simpático (SNS)
y Hormona Anti-Diurética (ADH)
Función hepática
DETERMINACIONES ANALÍTICAS Urea o BUN
Creatinina sérica
Sodio sérico
Sodio urinario
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
CIRROSIS CON ASCITIS:
Clasificación clínica
ASCITIS NO REFRACTARIA
Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración
clínica.
ASCITIS REFRACTARIA
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
ASCITIS: Tratamiento
TOH CIRROSIS
Shunt
HIPERTENSION
Transyugular PORTAL
intrahepático
Porto-sistémico VASODILATACION ARTERIAL
(TIPS) ESPLACNICA
HIPOVOLEMIA ARTERIAL
DIURETICOS EFECTIVA
RESTRICCION SODIO
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
ASCITIS GRADO 3. Tratamiento
ASCITIS GRADO 3
Tratamiento inicial
PARACENTESIS TOTAL
Tratamiento de
mantenimiento Dieta hiposódica (<80mEq/día)
Tratamiento diurético
Recidiva de la ascitis
Indicaciones
Recidiva muy frecuente
Paracentesis repetidas TIPS Ascitis tabicada
+ albúmina Contraindicaciones
Child Pugh >13
Encefalopatía crónica
Ascitis refractaria
¿Qué es el TIPS?
1. Anastomosis porto-sistémica transyugular
intrahepática. Técnicas radiológicas
intervencionistas.
2. Hemodinámicamente se comporta como una
anastomosis meso-cava calibrada de pequeño
diámetro GPP
Tratamiento HDA por várices Esófago-
Gástricas y ascitis.
Derivación porto-sistémica
transyugular intrahepática. TIPS
TIPS
http://www.youtube.com/watch?v=Zdj
Y8IR1y0A
http://www.youtube.com/watch?v=uD
2BhCrvobQ&feature=related
Resumen
1. Indicaciones tratamiento diurético
• Ascitis leve o moderada (grados 1 y 2)
• Ascitis a tensión con compartimentalización por
adherencias Paracentesis no
eficaz
• Sólo edema sin ascitis
• Prevención recurrencia ascitis tras paracentesis
terapéutica
2. Paracentesis terapéutica + albúmina EV (6-8
gr/l)
• Ascitis a tensión
Insuficiencia•HepáticaClasificación
Ascitis refractaria
pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
.
Resumen
3. TIPS
Ascitis refractaria.
• Buena función hepática.
• Paracentesis no eficaz.
4. TOH
• Tras primer episodio de ascitis
• ¡¡Ascitis
Siemprerefractaria.
pensar en TOH !!
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
DISFUNCION CIRCULATORIA. Patogenia
HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (NO, péptidos)
Vasodilatación arterial esplácnica
Hipotensión arterial
• Peritonitis
• Manifestaciones clínicas deterioro función hepática
EH
• Deterioro función renal
• Asintomática
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
1. Paracentesis exploradora
2. Sedimento L.A.
3. Cultivo L.A.
Peritonitis Bacteriana Espontánea en el
paciente cirrótico. Bruce A Runyon MD.
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
2: 249-252
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
Paracentesis exploradora
¿Cuando?
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
Sedimento L.A.
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
Cultivo L.A.
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
1. Control hemodinámico (shock, etc…).
2. Prevención complicaciones.
3. Tratamiento antibiótico empírico.
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
Prevención complicaciones
1. Albúmina EV
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
Tratamiento antibiótico empírico
1. Inicio inmediato ante recuento PMN en sedimento LA
250/ul.
2. Antibiótico de elección:
• Cefotaxima 2 gr EV c/12h - 5 días mínimo.
3. Pacientes con PBE no complicada (sin HDA, íleo ni Insuficiencia renal) y sin profilaxis
con quinolonas:
• Ciprofloxacino 500mg/12 h vo.
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
1. Primaria: Sin antecedentes de PBE con riesgo :
• Hemorragia digestiva (30%-50% PBE).
• Proteínas L.A. < 15 gr/l.
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
1. Hemorragia digestiva.
• Norfloxacino o ciprofloxacino VO ó SNG por 7días.
• Antibióticos sistémicos (cefotaxime, ceftriaxona).
• Siempre paracentesis exploradora antes por elevado riesgo de
que ya tengan una PBE.
2. Proteínas en LA < 15 gr/l (Bilirrubina > 3mg/dl y/ó plaquetas
<90.000/mm3 o con hospitalizaciones prolongadas o candidatos a
TOH).
• Norfloxacino 400 mg/día mientras exista ascitis.
• Ciproloxacino 500 mg/día mientras exista ascitis.
3. Antecedentes PBE.
• Norfloxacino 400 mg/día mientras exista ascitis.
• Ciproloxacino 500 mg/día mientras exista ascitis.
Clasificación
Insuficiencia Hepática pronóstica Ascitis Sd hepatorenal PBE
CIRROSISHEPÁTICA:HISTORIANATURAL
1. INSUFICIENCIA HEPÁTICA
2. HIPERTENSIÓN PORTAL
Ascitis/PBE
Hemorragia disfunción renal-SHR
digestiva
Encefalopatia
hepatica
CIRROSIS: CLASIFICACION
CIRROSIS:PROGRESION
• GPVH < 5 mmHg: Presión portal normal
• INICIO DE TRATAMIENTOPROFILACTICO
– BBNS
– LVE
VARICESESOFAGICAS:
Cuando iniciar screening
GOLDSTANDARD
En el SHR tipo 1
La función renal se deteriora rápidamente con
un aumento de la creatinina que alcanza
valores > 2.5 mg/dl (221 umol/L) en menos de
dos semanas
Una velocidad de filtración glomerular < 20
ml/min, donde los pacientes generalmente
presentan signos de falla orgánica múltiple.
El promedio de sobrevida de los pacientes
que desarrollan un SHR tipo 1 sin un
tratamiento adecuado es de dos semanas
Tipo de SHR
SHR Tipo 2
aumentos de la creatinina lentos y graduales
con valores de creatinina < 2.5 mg/dl
En estos pacientes la falla renal se desarrolla sin
un factor precipitante y tienen una mayor
sobrevida.
Este grupo presentará igualmente los signos de
enfermedad crónica, siendo una característica
la presencia de ascitis refractaria.
Los pacientes con SHR tipo 2 están predispuestos
a desarrollar un SHR tipo 1 en relación a la
presencia de factores precipitantes o sólo al
empeoramiento de la falla hepática.
Función circulatoria y renal en el
síndrome hepatorrenal y efectos de
terlipresina y albúmina
Tratamiento SHR Tipo II