Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Compulsivo
Mitos y realidades
Desayuno de trabajo
S.P.B.U.
Sábado 7 de mayo 2016
?
1- ¿Es poco frecuente?
•Prevalencia: 1 a 2 %
(50 a100 veces mayor a la estimada en los ‘80)
• trastornos fóbicos
• abuso de sustancias
• depresión mayor
Causas de discapacidad
1. Depresión unipolar 10.7%
2. Anemia 4.7 %
3. Traumas 4.6 %
4. Uso de alcohol etílico 3.3 %
5. Enfermedades pulmonares 3.1 %
6. Depresión bipolar 3.0 %
7. Defectos del nacimiento 2.9 %
8. Osteoartritis 2.6 %
9. Esquizofrenia 2.6 %
10. TOC 2.2 %
• Igual Prevalencia hombre / mujer
• Edad de inicio típica: 10 a 24 años
• Tiende a debutar más precozmente en varones
• No es raro comienzo en el embarazo/puerperio
• Es común peoría pre - menstrual
TOC: Epidemia oculta
TOC
NARRACION
CONDUCTA
DE VIDA
Y/O
• Acciones compulsivas
repetitivas (que pueden
ser físicas o actos
mentales)
DSM – 5: Obsesiones
• Pensamientos, impulsos o imágenes mentales
recurrentes y persistentes
• percibidos como intrusivos / inapropiados
• generan marcada ansiedad y malestar
• La persona trata de suprimirlos, ignorarlos o
neutralizarlos con otro pensamiento o acción
DSM – 5: Compulsiones
• Comportamientos repetitivos (lavarse las manos,
ordenar, verificar)
• O actos mentales (rezar, contar, repetir palabras)
• En respuesta a una obsesión
• o de acuerdo a reglas que deben ser aplicadas
rígidamente
• Propósito de prevenir o reducir el malestar
• o impedir un evento o situación temida
• Sin embargo, o no están conectados de manera realista
con lo que pretenden neutralizar, o resultan claramente
Categorías frecuentes
OBSESIONES COMPULSIONES
MOTIVO DE COMORBILIDADES
CONSULTA
DIGNÓSTICOS COMUNICACIÓN
DIFERENCIALES MÉDICO PACIENTE
• Subdiagnosticado o diagnosticado como otra cosa
• Promedio 9 años de consultas antes del diagnóstico
• Promedio 17 años desde el debut de los síntomas al
tratamiento efectivo
• Aún si son interrogados específicamente, los
pacientes pueden ser reacios a revelar sus síntomas
por vergüenza
• Si consultan por comorbilidades, su tratamiento no
necesariamente mejora el TOC.
• No identificar las compulsiones mentales es un error
frecuente en el diagnóstico y tratamiento del TOC.
0 13,5 66,7
1 44,4 32,1
2+ 42,1 1,2
Comorbilidad
• Desde el DSM-IV se permite hacer diagnóstico
comórbido con esquizofrenia
Swedo; Jenike
• La literatura sugiere que ante TOC y TP O-C
comórbidos, mientras el primero se puede tratar
con éxito, el segundo no se modifica
Baxter LR Jr,, et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug
and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder.
Arch Gen Psychiatry. 1992 Sep. 49(9):681-9
Genética
• Evidencia aún escasa
• TOC podría compartir diátesis con el resto de los
trastornos de ansiedad
• Sería un trastorno heterogéneo, con orígenes
diferentes para diversos subtipos
• Múltiples estudios reportan su relación con genes
serotoninérgicos, dopaminérgicos y glutamatérgicos
• Datos provisionales: vínculo con genes de COMT,
MAO–A, BDNF, receptor µ…
William M Greenberg, MD
Genética: Estudios de gemelos
• Fuerte heredabilidad*:
• 45-65% niños
• 27-47% adultos
• *porción de la vulnerabilidad** debida a los genes
• **conjunto de factores de riesgo genéticos y ambientales
que determinan el riesgo de padecer una enfermedad
• “Viene en todos los talles”: no es una categoría binaria.
• Las intervenciones farmacológicas y psicosociales
reducen su tamaño
Faraone y col.
Genética: Estudios de gemelos
• Concordancia:
• Monocigotos: 80-87%
• Dicigóticos: 47-50%
William M Greenberg, MD
Enfermedades infecciosas y TOC
• Reportes de casos de TOC con y sin tics en niños y
jóvenes post infecciones por estreptococo del
groupo A. Mejoran con antibióticos.
• Hipótesis: respuesta autoinmune
• PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcal infections
• Escasas comunicaciones: herpes simplex como
agente precipitante
William M Greenberg, MD
• Casos raros de TOC como manifestación de injuria
neurológica: TEC, abuso de estimulantes,
intoxicación por CO…
• Los síntomas de TOC pueden empeorar por el stress,
pero éste no parece ser un factor etiológico
• Estilo de crianza tampoco parece ser factor causal
William M Greenberg, MD
Psicoeducación
William M Greenberg, MD
6- ¿Han surgido nuevas
opciones terapéuticas?
NICE Guideline review
• Edición de la guía: 2005
• 1ª revisión : 2007
• 2ª revisión : 2011
• 1ª LÍNEA:
Psicoterapia
IRS
(ISRS/CMI)
Cognitivo
Conductual
APA: Individualizar
Exposición y
prevención de respuesta
• Fluoxetina: 60 - 80 mg./día
• Sertralina: 200 mg./día
• Paroxetina: 50 - 60 mg./día
• Fluvoxamina: 200 - 300 mg./día
(citalopram, escitalopram)
• ESTUDIOS DE EFICACIA CONTUNDENTES
PARA TODOS
• RESPUESTA PLENA LUEGO DE 12 SEMANAS
Clorimipramina (CMI)
• Inhibidor no selectivo de la recaptación de 5HT
• Trabajo de López-Ibor con CMI i/v hace más de 30 años
• Reconocida ampliamente para TOC desde los ´80
• Jenike cita ensayos que incluyen 600 pacientes, de los
cuales:
• 85% mejoran
• 50% mejoría moderada
• Considerar:
• Perfil de efectos secundarios
• Vida media
• Interacciones
• Seguridad
• AP de respuesta
Fármacoterapia + TCC
• EL TRATAMIENTO COMBINADO
ES EL ÓPTIMO PARA TOC,
con mayor eficacia que para c/u
por separado, pero no es necesario
para todos los pacientes
APA: mala evolución
• SRI + TCC
• Cambiar de IRS
• Cambiar a venlafaxina
APA Watch: Antipsicóticos
Estudios recientes de potenciación de ISRS con
antipsicóticos de 2ª generación:
• Apoyarían risperidona
CONSIDERAR HOSPITALIZACIÓN
EN TODAS LAS ETAPAS
Consenso de Expertos / APA
Mantenimiento
• No pensar en reducir medicación antes de 1 o 2 años
de tratamiento eficaz
• Riesgo / beneficio
• TCC sola
• Interconsultar
• Apoyar
TOC + Trastorno Bipolar
• Revisión literatura (2006):
Jenike
¿Qué esperar?
• 15% empeoran
• 5% remisión completa
William M Greenberg, MD
Resistencia / Refractariedad
• Algunas razones comunes para el fracaso:
• Denys – 2002:
• Psicoeducar
• Dar esperanza
TOC: Realidades
• EPIDEMIA OCULTA
• SEVERAMENTE INCAPACITANTE
• DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
• NO NECESARIAMENTE EN PERSONALIDADES
OBSESIVAS
• ENFERMEDAD DEL CEREBRO
• RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO VIGENTES
DESDE HACE MÁS DE UNA DÉCADA
• ALTAMENTE TRATABLE
Gracias!
carinaricciardi@gmail.com