Hepatitis Viral

Dra. María E. Santacruz

 Hepatitis Viral

 Inflamación aguda y necrosis del

parénquima hepático
 Etiología
 Inducido por drogas: medicamentos
 Tóxicos: alcohol
 Autoinmune
 Virus: A, B, C, D, E, G, CMV, VEB.
 Las manifestaciones clínicas son similares
 Los virus hepatotropicos son:

 Hepatitis A (VHA)
 Hepatitis B (VHB)
 Hepatitis C (VHC)
 Hepatitis D (VHD), agente delta
 Hepatitis E (VHE): transmitida
entericamente, observada en epidemias
en Asia, África del Norte y México.
 Hepatitis viral

 En el 7,5 % de los donantes de sangre se

identifico un virus ADN llamado TT virus (TTV),
se transmite fácilmente por transfusiones,
hasta el momento no ha sido vinculado a daño
hepático.
 VEB, CMV: virus no hepatotrofico (que afectan
indirectamente al hígado) en inmuno
comprometidos y en raros casos de inmuno
competentes. Otros virus son del Herpes
Simple, Virus del Sarampión, del Ébola.
 Clasificación según su
evolución

 Hepatitis viral Aguda:

 Inicio súbito de una elevación significativa
de aminotransferasa, consecuencia de una
lesión hepático necrótica e inflamatoria
difusa.
 Puede curar o avanzar hasta insuficiencia
hepática fulminante o hepatitis crónica
 Clasificación según su
evolución

 Hepatitis viral crónica:

 Lesión necro inflamatoria y fibrótica (mas o
menos 6 meses).
 Puede causar cirrosis y CHC.
 Cuadro clínico

 Muy variable
 Puede ser asintomático anictérica
 Puede ser fulminante con muerte a los pocos
días.
 Fase Prodrómica
 Inicio insidioso o abrupto
 Malestar general
 Artralgia
 Cuadro clínico

 Mialgia  Cefalea
 Fatiga fácil  Dolor abdominal
 Anorexia superior
 Prurito  Nauseas y vómitos
 Fiebre  Diarrea y
constipación
 Hepatomegalia
 Cuadro Clínico

 Fase Ictericia
 Aparecen a los 5 – 10 días
 Puede coincidir con el inicio de la fase
prodrómica
 Empeoramiento de los síntomas
prodrómicos.
 Cuadro Clínico

 Fase de convalecencia :
 Mejoría de los síntomas
 Desaparición de la ictericia, el dolor
abdominal y la fatiga fácil.
 Cuadro Clínico

 El curso agudo dura aproximadamente 2

a 3 semanas con recuperación completa
clínica y laboratorial, hasta 9 semanas
en la HVA, y 16 semanas en la HVB.
 1% desarrollará IHF.
 En la HVA en raros casos puede tener
una o dos recaídas pero la recuperación
total es la regla.
 Las hepatitis B, C y D pueden cronificar.
 Hepatitis A

 El VHA es un virus ARN que pertenece a la

familia de los picorna virus.
 Periodo de incubación: promedia 30 días
 Causa epidemia o casos esporádicos de
hepatitis.
 Es la causa mas frecuente de hapautitis vírica
en todo el mundo.
 La infección por el VHA se trasmite por vía
fecal-oral.
 Se producen epidemias a gran escala por
contaminación de alimentos y del agua potable
 Hepatitis A

 Máxima infectividad 2 semanas antes del inicio

de la enfermedad clínica.
 La eliminación fecal continua por 2 a 3
semanas después del inicio de los síntomas.
 Puede producir trasmisión sexual y parenteral
a pesar del periodo de viremia corto.
 La mortalidad es baja y la IHF es rara.
 Cuadro mas severo en adultos que en niños.
 No existe HVA crónica ni estado de portador
del VHA.
 Hepatitis A
Factores de riesgo:

 Personas que viven o viajan a países en

desarrollo.
 Hombres que mantienen relación sexual
homosexual.
 Consumidores de drogas IV.
 Trastornos de los factores de coagulación.
 Hepatopatias crónicas
 Mala higiene.
 Hacinamiento.
 Hepatitis A
Diagnóstico

 Infección Aguda
 Detección de anticuerpos IGM anti HVA, tiene su
pico durante la primera semana de la enfermedad
clínica y desaparece a los 3 a 6 meses.
 Fase de recuperación y fase de inmunidad
 aparecen anticuerpos IGG anti VHA, hace su pico
al mes y pueden persistir por años.
 La detección de IGG HVA indica exposición previa
al virus, no infectividad e inmunidad.
 Hepatitis A
Tratamiento

 No hay tratamiento específico

 Tratamiento de soporte y sintomático.
 Trasplante hepático opción para IHF.
 Hepatitis A
Profilaxis

 Previa a exposición:
 Vacuna contra VHA
 Puede ser vacuna inactivada contra VHA (antígeno
único VHA), y vacuna combinada que contienen
antígeno VHA y VHB.
 Administración: vía IM en el músculo deltoides. En 2
dosis la vacuna con antígeno único contra VHA, la
primera dosis en el momento cero y la segunda
dosis a los 6 – 18 meses.
 Vacuna contra HVA-HVB, 3 dosis. Primera dosis
momento cero, segunda dosis al mes y tercera
dosis a los 6 meses.
 Hepatitis A
Profilaxis

 Post-exposición
 Inmunoglobulina (Ig) preparado estéril de
anticuerpos concentrado a partir de plasma
humano combinado.
 Administrar Ig 0,02 ml/kg IM lo antes posible
tras una exposición conocida al VHA, no se
sabe su eficacia mas allá de 2 semanas
post-exposición.
 Hepatitis A
Pronóstico

 Generalmente se resuelve en 4 a 8
semanas.
 IHF es infrecuente, el riesgo aumenta
con la edad.
 N produce hepatitis crónica ni cirrosis.
 Hepatitis B

 El VHB es un virus ADN de la familia de los

hepadnavirus.
 Se identificaron 8 fenotipos de VHB
denominados de A a H.
 Tiene 3 anfígenos constituyentes , la proteína
de superficie (HBs-Ag), el antígeno de la
núcleo capsida (HBc-Ag) y el componente
interno de la nucleocapsida (HBe-Ag).
 Dos millones de personas en todo el mundo
tienen datos serológicos de infección previa o
actual.
 Hepatitis B

 Aproximadamente 400 millones de personas

son portadores crónicos.
 Esta distribuidos hetereogénicamente en todo
el mundo, endémicos en Asia y África sub
Sahariana.
 El virus de la HB no es entero hepática, la
lesión que produce luego de la infección por el
virus esta mediada por mecanismos
inmunitarios (linfocitos T citoliticos contra el
virus).
 Hepatitis B
Transmisión

 Inoculación: de sangre o sus productos,

hemodiálisis, transfusiones, consumo de
drogas por vía IV.
 Contacto sexual: Está presente en la
saliva, el semen y secreción vaginal.
 Trasmisión vertical o perinatal (de la
madre al hijo).
 HEPATITIS B
Grupos de riesgo
 Antecedente de múltiples transfusiones de sangre.
 Pacientes en hemodiálisis.
 Consumidores de drogas IV.
 Promiscuidad sexual.
 Relaciones sexuales homosexuales
 Contacto domiciliario y heterosexuales de pacientes
portadores del VHB.
 Residentes y empleados de centros asistenciales
(médico, dentista, enfermera, laboratorista, bancos de
sangre).
 Viajeros a regiones endémicas.
 Hepatitis B

 El inicio es mas insidioso y los niveles séricos

de aminotransferasa mayores que en la HVA.
 El riesgo de HVB fulminante es menos del 1 %
y la mortalidad es de hasta 60 %.
 Pacientes con HVB crónica sobre todo
aquellos que se han infectado tempranamente
y con replicación viral persistente tienen el
riesgo mayos de desarrollar cirrosis y CA
hepatocelular
 Hepatitis B
Enfermedades asociadas

 Poliarteritis nudosa (vasculitis, infección

crónica).
 Crioglobulinemia.
 Enfermedad similar a le del suero
(infección aguda).
 Anemia aplástica.
 Glomérulo nefritis.
 HEPATITIS B
Diagnodstico
 Antigeno, anticuerpo y marcadores serológicos
asociados.
 HBs-Ag: primera evidencia de infección antes de la
evidencia bioquimica de hepatopatia.
 Persiste durante todo el curso clinico de la
enfermedad.
 La persistencia de HBs-Ag una vez desaparecido el
cuadro clínico se asocia a evidencia clínica y
laboratorial de hapatitis crónica por periodos variables.
 HBs-Ag positivo hace el dx de infección e implica
infectividad
 Hepatitis B
Diagnostico

 Antigeno, anticuerpo y marcadores serológicos

asociados.
 HBs-Ag: primera evidencia de infección antes de la
evidencia bioquímica de hepatopatia.
 Persiste durante todo el curso clínico de la
enfermedad.
 La persistencia de HBs-Ag una vez desaparecido el
cuadro clínico se asocia a evidencia clínica y
laboratorial de hepatitis crónica por periodos variables.
 HBs-Ag positivo hace el dx de infección e implica
infectividad
 Hepatitis B
Diagnóstico

 Anti HBs: anticuerpo específico contra el virus,

aparece luego del aclaramiento del HBs-Ag.
 Luego de la vacunación exitosa contra VHB.
 La desaparición del HBs-Ag y la aparición del
Anti HBs indican recuperación de la infección
por VHB, no infectividad e inmunidad.
 Anti HBc: anticuerpo IGM anti HBc. Aparece en
seguida luego de la detección del HBs-Ag. Su
presencia en una situación de hepatitis aguda
hace el dx de HVB.
 Hepatitis B
Diagnóstico

 El anticuerpo IGM Anti HBc puede

persistir por 3 a 6 meses mas o menos,
puede aparecer durante la reactivación
de la HB crónica previamente inactiva.
 El anticuerpo IGG Anti HBc también
aparece en la HB aguda pero persiste
indefinidamente en la recuperación o
aunque desarrolle hepatitis crónica.
 Hepatitis B
Diagnóstico

 HBe-Ag: antígeno proteína soluble.

 Presente solo en suero con HBs-Ag positivo
 Indica replicación viral e infectividad.
 Su persistencia en el suero mas de 3 meses
indica mayor posibilidad de desarrollar HB
crónica.
 Su desaparición es seguida con aparición de
Anti HBe significando menor replicación viral y
disminución de la infectividad.
 Hepatitis B
Diagnóstico

 VHB ADN: su presencia en el suero se

asocia con presencia de HBe-Ag.
 Es un marcador mas sensible y preciso
de replicación viral e infectividad.
 Se detecta mediante PCR.
 Patrones serológicos comunes en la
infección por el HBV y su interpretación
HbsAg Anti Anti HBeAg Anti HBV Trans- Interpretación Clínica
HBs HBc Hbe ADN aminasas
+ - IgM + - + Altas Hepatitis B aguda

+ - IgG + - + Altas Hepatitis B crónica con

replicación viral activa
+ - IgG - + + Altas Hepatitis B crónica con baja
replicacion viral
+ + IgG +o- +o- + Altas Hepatitis B crónica con anti-HBs
heterotípico (cerca del 10% de los
casos)
- - IgM +o- - + Altas Hepatitis B aguda

- + IgG - +o- - Normales Recuperacion de una hepatitis B

(“curacion” o inmunidad)
- + - - - - Normales Vacunación (inmunidad)

- - IgG - - - Normales Falso positivo; menos frecuente:

infeccion en el pasado remoto
- - IgG - +o- - Normales Estado de Portador del HBV
 Hepatitis B
Otros métodos de dx

 Biopsia hepática: útil para determinar el grado

de inflamación y de fibrosis (estadio).
 Pruebas químicas hepáticas anormales en
hepatitis aguda, AST, ALT, ALP, BT.
 Pruebas que miden colestasis: ALT, GGT, BT.
 Fracción sintética hepática: albúmina, TP, RIN.
 Hepatitis B
Tratamiento

 Objetivos:
 Prevención de la progresión a IHF y muerte.
 Mejoría de la calidad de vida.
 Eliminación del ADN del VHB.
 Seroconversión del HBe-Ag y del HBs-Ag,(aparición
de anticuerpos).
 Normalización de las encimas hepáticas.
 Normalización de la histología.
 Hepatitis B
Tratamiento

 Medicamentos:
 Actualmente se dispone de 7 fármacos para el
tratamiento de la infección crónica por VHB. Se
dividen en 3 grupos principales:
 Interferón: IFN-alfa, PIFN-alfa
 Análogos nucleosídicos: lamivurida, entecovir (VO),
tubivudina.
 Análogos nucleotídicos: adefovir, tenofovir (VO)
 Hepatitis B
Otros tratamientos

 Profilaxis antes de la exposición al VHB:

 Vacuna contra la HVB en todas las personas,
particularmente en grupos de riesgo elevado.
 Se utiliza el HBs-Ag para preparar la vacuna.
 El programa de vacunación incluye 3 inyecciones IM
a los 0-1 y 6 meses en lactantes o adultos sanos.
 La respuesta a la vacunación se mide con
anticuerpos anti HBs.
 Puede ser necesario dosis de refuerzo en
inmunodepresión.
 Hepatitis B
Otros tratamientos

 Profilaxis posterior a la exposición:

 Lactantes nacidos de madre positivo para HBs-Ag
deben recibir vacuna contra el VHB e
inmunoglobulina contra VHB (HBig) 0,5 ml en las
doce horas tras el nacimiento.
 Las parejas sexuales susceptibles de paciente con
VHB y personas que sufrieron lesión por punción
con aguja deben recibir HBIg 0,04 a 0,07 ml/kg y la
primera dosis de vacuna contra VHB en zonas
diferentes antes de las 48 horas y no mas de 7 días
tras la exposición y debe completar el programa de
vacunación.
 Hepatitis B
Tratamiento quirúrgico

 Trasplante hepático en hepatopatia

avanzada y CHC debido a infección por
VHB.
 Hepatitis B
Pronostico

 Dependiendo de la edad en el momento de la infección,

puede tener resolución espontánea o progresión a la
cronicidad
 El 90% de niños menores de 5años con infección por el
virus van a la cronicidad
 Del 5 al 10% de los adultos presentan infección
crónica.
 La morbilidad y mortalidad en la infección crónica por
VHB están en relación con la persistencia, replicación
viral y la evolución a cirrosis y CHC.
 5 a 10% con infección crónica por VHB progresaran
hasta CHC con o sin cirrosis previa.
 Hepatitis C

 Virus ARN con múltiples genotipos (6) de la

familia de los flavivirus.
 Es un problema sanitario mundial con
aproximadamente 200 millones de portadores
en todo el mundo.
 La co infección HCB-VIH se ha registrado en
el 20-30% de pacientes, esto lleva a una
progresión mas rápida de la hepatitis a la
cirrosis.
 Periodo de incubación: 6-7 semanas.
Hepatitis C
Transmisión

 Similar a la Hepatitis B.
 Frecuente en pacientes de transfusión de sangre,
hemodiálisis, drogadictos IV.
 Trabajadores de la salud (3 a 10%).
 Vía de contagio desconocida (20%).
 Transmisión perinatal y sexual puede ocurrir
aunque se considera que estas vías no son
eficientes.
 No se ha documentado la transmisión por lactancia
materna.
 Hepatitis C
Factores de riesgo

 Antecedentes de  Tatuajes.
múltiples transfusiones  Perforaciones
sanguíneas o factores corporales.
de coagulación.  Encarcelamiento.
 Hemodiálisis.  Servicio militar.
 Consumo de drogas IV.  Indigencia.
 Múltiples parejas
sexuales.
 Exposición laboral a
sangre y derivados.
 Hepatitis C
Enfermedades Asociadas

 Crioglobulinemia mixta (10-25%).

 Glomérulo nefritis membranoproliferativa.
 Porfirio cutánea tardía.
 Vasculitis necrosante cutánea.
 Liquen plano.
 Linfoma.
 DBT2
 Tiroiditis autoinmune.
 Esteatosis hepática.
 Hepatitis C
Clasificación

 Aguda:
 Silente, especialmente en niños y jóvenes.
 Leve o evolucionar a IHF.
 Crónica:
 Evolución indolente, en ocasiones durante
décadas.
 Hepatitis C
Diagnostico

 Anticuerpos anti VHC pueden ser

indetectables las primeras 8 semanas.
 Se detectan con inmuno enzima análisis.
 El anticuerpo no confiere inmunidad.
 El ARN del VHC se puede detectar por PCR
en el suero 1 o 2 semanas luego de la
infección, útil para el diagnostico y tratamiento.
 La búsqueda de HVC en sangre ayuda a
reducir el riesgo de hepatitis C post
transfusiones.
 Hepatitis C
Diagnostico

 Biopsia Hepática:
 Eficaz para el grado de inflamación y
fibrosis (estadio).
 Útil para cuantificar la magnitud de la
esteatosis hepática y guía para decisiones
terapéuticas.
 Hepatitis C
Tratamiento

 Objetivos:
 Erradicación del virus.
 Retraso en la progresión de la enfermedad.
 Mejoría histológica.
 Disminución de la frecuencia del CHC.
 Hepatitis C
Tratamiento

 Infección Aguda:
 IFN alfa estándar o pegilado durante 6
meses.
 Infección crónica:
 Combinación de PIFN alfa + Ribavarina
oral.
 Hepatitis C
Pronostico

 La hepatitis aguda silente desde el punto

de vista clínico 40% resolución
espontánea, 60% infección crónica.
 La progresión a fibrosis es lenta, 20 a 30
años.
 CHC 1 al 2%, raro sin cirrosis.
 Hepatitis C
Prevención

 Minimizar usos derivados de la sangre.

 Exclusión como donantes a personas de
riesgo.
 Testar sangre donada.
 No existe vacuna disponible.
 El uso de inmunoglobulina no sirve como
preventivo.
 Hepatitis D

 Virus ARN que requiere la presencia de

VHB u otro hepa DNA virus para
desarrollar patogenisidad.
 Hepatitis D
Transmisión

 Percutánea.
 Sexual.
 El virus requiere del VHB para infección
y replicación.
 Hepatitis D
Cuadro Clínico

 Clínicamente se manifiesta como co infección

(Hepatitis B aguda y D).
 Sobre infección (Hepatitis B crónica con Hepatitis D
aguda).
 Como infección latente.
 Las personas infectadas tienen mayor riesgo de
padecer CHC.
 La mejor manera de prevenir HVD es previniendo la
infección por HVB (vacunación).
 En la sobre infección los portadores de VHB pueden
sufrir empeoramiento grave con progresión frecuente a
infección crónica por VHD o IHF.
 Hepatitis D
Diagnostico

 Detección ARN del VHD o antígeno del

VHD en el suero o en el hígado.
 Detección de anticuerpo contra antígeno
VHD (anti VHD).
 Hepatitis D
Tratamiento

 IFN alfa es el tratamiento de elección en

HVD crónica.
 Hepatitis E
 Es un virus ARN de la familia Hepeviridae.
 Responsable de los brotes de hepatitis por
agua contaminada en India, Burma,
Afganistán, Algeria y México.
 Las mascotas y el consumo de carne de
órganos pueden ser importantes en la
transmisión.
 Se considera como una enfermedad
zoonotica y con reservorios en los cerdos y
probablemente en otras especies.
 Hepatitis E

 La infección por VHE tiene alta mortalidad en

mujeres embarazadas y con riesgo a
desarrollar hepatitis crónicas subyacente.
 Debe considerarse como diagnostico
diferencial en pacientes con hepatitis aguda,
posterior a zonas endémicas.
 La transmisión es similar al VHA (fecal, oral).
 Hepatitis E
Diagnostico

 Demostración de anticuerpos anti VHE –

IGM.
 Tratamiento: de soporte.
 Hepatitis G

 Se aplica a un flavivirus de transmisión percutánea

asociada a viremia crónica de por lo menos 10 años.
 Se detecto en 1,5% de los donantes de sangre, 50%
en usuarios de drogas IV y 30% en hemodiálisis
crónica, 20% en hemofílicos y 15% en hepatitis B o C
crónicos.
 No parece ser responsable de daño hepático
importante en los afectados.
 La infección mejoraría la sobrevida de pacientes con
infección por el virus de la hepatitis.
 Bibliografía

 Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Lawrence

M. Tierney Jr, Stephen J. Mc.Phee, Maxine A.
Papadakis.
 Medicina Interna. Harrison
 Primer curso nacional de recertificación en
medicina interna. Varios autores.
 Manual Washington de Terapéutica Médica .
Varios autores.
 Manual de problemas médicos comunes. Prof.
Dr. Néstor Arrua Torreani, Dra. Claudia C. de
Wenninger.