Hemorragia Digestiva

Hemorragia Digestiva
Dra. María E. Santacruz

 Es toda perdida de sangre que
procede del aparato digestivo.
 Enfermedad frecuente en urgencias
con mortalidad del 5 al 10%
dependiendo de la edad, co
morbilidad, cantidad de sangrado y
etiología
 Es el sangrado a nivel del tubo
digestivo. Según la localización puede
ser:
 Alta: la fuente queda localizada por
encima del ligamento de Treitz. Se
caracteriza por:
 Hematemesis: vómito de sangre roja o en
borra de café.
 Melena: emisión de heces negras y
pegajosas, fétidas y brillantes.
 Baja: la fuente se localiza distal al
ligamento de Treitz. Se caracteriza por:
 Hematoquecia: heces sanguinolentas,
dependen de la velocidad del sangrado,
sugieren HDB o HDA con transito rápido, puede
indicar perdida importante de sangre de mas
de un litro en una hora.
 Rectoragia: sangre roja por el ano, indica HDB
(recto y colon) puede indicar sangrado
proximal si el sangrado es intenso y el transito
rápido.
 Ante un paciente con signos de shock
hipovolémico que presenta aumento
de la urea en sangre con creatinina
normal, sospechar HDA aún en
ausencia de la clínica anterior.
Medidas Inmediatas
 Tacto rectal y sonda naso gástrica:
 Confirmar el origen alto del sangrado.
 Pronóstico y resangrado.
 Limpieza del estómago.
Medidas Inmediatas
 Estabilizar al paciente:
 Estabilización hemodinámica.
 Restauración del volumen intravascular.
 Permeabilidad de la vía aérea.
 Corrección de las alteraciones
electrolíticas y coagulación.
 Administrar IBPs.
Medidas Inmediatas
 Valoración del volumen del sangrado .
 Valoración de endoscopia urgente o
en las primeras 24-48 horas.
Clasificación y características de la
HDA según su gravedad.
Gravedad Clínica Perdidas de volemia
Leve Asintomático 500 ml (10%)
Moderada TAS>100, 500-1250 ml (10-25%)

FC<100, Frialdad
ligera en piel, test
de ortostatismo (-)
Grave TAS<100, FC 100- 1250-1750 ml (23-35%)
120, Pulso débil,
sudor, palidez, test
del ortostatismo
(+)
Masiva TAS<80, FC>120, >1750 ml (>35%)
Shock
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Endoscopia No masiva Masiva
Diagnóstico
No diagnóstico
No cesa la hemorragia o recurre
Gammagrafía con hematíes marcados con Tc

Arteriografía
Cesa la hemorragia diagnóstico
No diagnóstico
Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas

Protocolo de sangrado de origen desconocido
Orientación diagnostica
No masiva:
 Vómitos en poso de café.
 Melenas.
 No hay alteración del nivel de conciencia
 Palidez moderada.
 Astenia.
 Extremidades frías.
 Ligera taquicardia ( 100 lpm).
 TA superior a 100 Mm/Hg.
Orientación diagnostica
Masiva:
 Hematemesis.
 Alteración del nivel de conciencia
 Palidez intensa hasta cianosis.
 Sudoración.
 Taquicardia .
 Hipotensión.
 Oligoanuria.
Hemorragia Digestiva Masiva
 Tratamiento:
 Canalizar 2 vías venosas periféricas, si el
paciente es cardiópata, nefropata o esta
en shock – VV central para medir PVC.
 Reponer volumen con cristaloides (SF
0,9%, o SG 5%).
 PA < 100 o shock, coloides artificiales o
expansores de plasma.
 Transfusión urgente, sangre total
isogrupo si la hemorragia es masiva.
 Si no es urgente, concentrado de
hematíes, estables hemodinamicamente
si HB < 8 gr. o HT < 25.
 Objetivo: mantener HB 10 y HTO 30.
 1 u de concentrado de hematíes eleva la
HB 1 punto y HTO 3 a 4%
aproximadamente.
 Transfusión de plasma fresco o
plaquetas:
 Solo si hay alteración de la coagulación o
trombocitopenia severa.
 SNG en aspiración en pacientes sin sentido.
 ECG.
 Sonda vesical.
 O2.
 Intubación en bajo nivel de conciencia
(encefalopatía, alcohol, ancianos).
Hemorragia Digestiva Alta
Etiología
 Frecuentes:
 Úlcera péptica
 Gastritis erosiva
 Varices esofágicas
 Sx. Mallory-Weiss
Etiología
 Raras:
 Tumores del tubo digestivo
 Trastornos de la hemostasia
Etiología
 Excepcionales:
 Divertículos  Vasculitis
duodenales sistémicas
 Anomalías  Conectivopatías
vasculares  Amiloidosis
 Fístulas basculo  Endometriosis
entéricas  Enf. Pancreáticas
 Traumatismo
hepático
Diagnóstico diferencial:
Tumores del tracto digestivo alto
 Cáncer esofágico:
 Hª. de disfagia: en el siguiente orden:
sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.
 Pérdida de peso
 Compresión del nervio laríngeo
 Ronquera
 Parálisis de la cuerda vocal
 Cáncer esofágico:
 Odinofagia
 Vómitos
 Hematemesis
 Melena
 Anemia por déficit de hierro
 Aspiración
 Tos
 Neumonía
 Adenopatías de la yugular interna, cervicales,
supraclaviculares y mediastínicas
 Cáncer gástrico:
 Restricción dietética por:
 Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas
si obstruye la región pilórica
 Dolor en presencia de úlcera en curvatura
menor
 Disfagia por obstrucción a la salida del
esófago cuando la localización es el cardias
 Como consecuencia:
 Pérdida de peso
 Astenia
 Cáncer gástrico:
 Hematemesis o melena masiva
infrecuente pero puede originar anemia
2ª por la pérdida oculta de sangre
Trastornos de la hemostasia
 Sobre dosificación de anticoagulantes

 Antecedentes de diátesis hemorrágica
o trastornos congénitos de la
coagulación
ERGE
 Historia de pirosis y regurgitación

 Disfagia
 Eructos
 Dolor epigástrico
 Pesadez postpandrial
 Nauseas
ERGE
 Hipo
 Odinofagia
 Anemia
 Manifestaciones respiratorias y dolor
torácico
 Pérdida del esmalte dental
ERGE
ERGE
 Complicaciones:
 Esofagitis
 Hemorragia (con frecuencia masivas aunque
generalmente limitadas)
 Estenosis esofágica
 Úlcera esofágica
 Esófago de Barret (diagnóstico endoscópico)
Varices esofágicas
 Antecedentes de hepatopatía alcohólica

 Cirrosis
 Alteraciones de la coagulación
 Elevación de enzimas hepáticos
 Disminución de albúmina sérica
 Signos de hipertensión portal
 Anemia
 Hiperesplenismo: leucopenia y trombocitopenia
 Son características las hemorragias masivas
con signos de shock hipovolémico
Varices esofágicas
Úlcera péptica
 Es un defecto de la mucosa gastrointestinal

que se extiende a través de la muscularis
mucosae y que permanece como
consecuencia de la secreción ácida del jugo
gástrico.
 Afecta al 10% de la población a lo largo de
su vida.
 Más frecuente la úlcera duodenal que la
úlcera gástrica.
Úlcera péptica
Úlcera péptica
Úlcera péptica
 Máxima incidencia 55-65 años.

 Formas:
• Frecuentes de úlcera péptica
1. Asociada a Helicobacter pylori.
2. Asociada a AINEs.
3. Úlceras de estrés.
• Infrecuentes de úlcera péptica
1. Hipersecreción ácida.
2. Otras infecciones
3. Obstrucción duodenal
Úlcera péptica
 Clínica:
 El síntoma más frecuente es el dolor
abdominal.
ÚLCERA DUODENAL
• Dolor epigástrico, localizado a punta de
dedo que aparece tras las comidas y que se
alivia con la ingesta y antiácidos.
• Dolor nocturno.
Úlcera péptica
ÚLCERA GASTRICA
• El dolor epigástrico es menos típico y
previsible.
• Algunos no alivian con la ingesta,
incluso se agrava o desencadena.
• Muchos pacientes son asintomáticos.
• Náuseas y pérdida de peso
frecuentes.
Úlcera péptica
 Complicaciones
o HEMORRAGIA
15-25% de los pacientes.
Es la complicación más frecuente.
Causa más frecuente de hemorragia
digestiva alta.
Presentación más común melenas.
o Perforación.
o Penetración.
o Obstrucción
 Diagnóstico
Radiología baritada.
Endoscopia.
Gastritis erosiva aguda
 Gastritis hemorrágica, erosiones

gástricas múltiples.
 Causas:
 Fármacos (AAS y otros AINEs).
 Traumatismos.
 Quemaduras.
 Estrés agudo (pacientes en UCI).
 Causas:
 Otros:
 Radiación
 Infecciones virales
 Lesiones vasculares
 Traumatismos directos (SNG)
 Clínica:
 Asintomática.
 Malestar epigástrico.
 Náuseas.
 Hematemesis
 Melenas
 Palidez
 Astenia
 Signos de shock
Síndrome de Mallory-Weiss
 Desgarros no penetrantes, lineales,

únicos o múltiples, de
aproximadamente 2cm de longitud,
de la mucosa esofágica o gástrica en
la proximidad de la unión
esofágogástrica.
 Se producen por las arcadas forzadas
y los vómitos repetidos.
 Máxima frecuencia en varones entre

20-45 años.
 No siempre se presenta en
alcohólicos; puede presentarse en
cualquier situación de vómitos
intensos, incluidas las arcadas que se
pueden producir durante las
gastroscopia o tras la maniobra de
Valsalva.
 En la mitad de los casos se asocia a

hernia de hiato por deslizamiento.
 La presentación clínica habitual es en
forma de hematemesis (melenas en
menos de un 10% de casos).
 La hemorragia es autolimitada,
aunque en un 20% de casos es
necesaria la transfusión.
 Diagnóstico.
Endoscopia no sólo como prueba
diagnóstica, también terapéutica.
Aunque en más de un 90% de casos
la hemorragia ya ha cesado en el
momento de realizar la
esofagoscopia.
Diagnóstico diferencial
Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos
4 posibles causas para nuestra HDA:
1. Esofagitis por ERGE.
2. Úlcera péptica.
3. Gastritis erosiva aguda.
4. Síndrome de Mallory-Weiss.
5. Sangrado por varices esofágicas y
gástricas
Pruebas complementarias
 Laboratorio:
 Hemograma, HB, Hematocrito.
 Pueden ser normales si el sangrado es de menos
de 24 horas. El hematocrito desciende y alcanza
niveles mas bajos a las 24-72 horas.
 VCM bajo indica perdida crónica.
 Coagulo grama.
 Electrolitos, NA, K, CL.
 Urea aumentada por hipobolemia y absorción
intestinal de productos nitrogenados, normal en
HDB, creatinina en IR.
 Rx de tórax y abdomen para descartar
perforación, neumeperitoneo.
 EDA: urgente, antes de las 6 horas si es
posible. Ante sospecha de sangrado activo,
varices esofágicas y en toda hemorragia
severa aunque se haya autolimitado, el
resto al día siguiente. Es diagnostico,
pronostico y terapéutico.
 Arteriografía:
 Si la EDA no es Dx localizar el lugar de la
hemorragia, si hay varices,
malformaciones, angiodisplasias o
aneurismas.
 Si el sangrado es menos de 0,5 ml/m
puede ser negativo.
 Laparotomía:
 Si hemorragia es masiva o no se
consigue cohibir la hemorragia por EDA
o arteriografía.
Clasificación endoscópica de
Forrest.
Hemorragia Tipo Visión endoscópica Posibilidad de

resangrado
Activa Ia Sangrado a chorro 55-80%

Ib Sangrado babeante
Reciente IIa Vaso visible no sangrante 35-55%
IIb Coagulo rojo no adherido 15-30%
IIc Fondo ulceroso pigmentado 5-10%
Inactiva III Lesión limpia sin estigmas <5%
Tratamiento
 HDA no varicosa (ulcera péptica, Síndrome
de Mallory-Weiss, ulcera de stress):
 Reposo absoluto.
 Dieta absoluta hasta 24 horas luego de
hemorragia.
 Control de diuresis, heces.
 Sonda vesical en inestabilidad hemodinámica.
 SNG solo si estuporoso o hay inestabilidad
hemodinámica.
 Hidratación con suero fisiológico según edad,
enfermedad de base y estado del paciente, 2500
a 3000 ml alternando con SG al 5%.
Tratamiento
 HDA no varicosa (ulcera péptica, Síndrome
de Mallory-Weiss, ulcera de stress):
 Antiemético.
 Antiácidos: IBP en percusión IV continua y a
altas dosis por 72 horas.
 Tratamiento del H. Pylori, su erradicación
previene recurrencia de ulcera y hemorragia.
 Tratamiento con ACO suspender luego de la
valoración y severidad de hemorragia.
Tratamiento
 HDA no varicosa (ulcera péptica,
Síndrome de Mallory-Weiss, ulcera de
stress):
 EDA.
 Profilaxis de la gastropatía por AINES
solo en los que presentan factores de
riesgo IBP.
 Uso de inhibidores selectivos COX2.
 Nuevos antiagregantes clopidogrel.
Tratamiento
 HDA secundaria a varices esofágicas
y gástricas:
 Medidas de sostén de hemorragia
digestiva grave.
 Si hay encefalopatía grado III-IV intubar.
 Transfusión 2 a 4 concentrados de
hematíes.
 Tratar de mantener HTO 25% y HB 8
g/dl, diuresis 40 ml/hora.
Tratamiento
 HDA secundaria a varices esofágicas y
gástricas:
 Corregir hipoprotrombinemia, vitamina K una
ampolla = 10 mg IV o con plasma fresco
congelado 2 a 4 unidades. Una unidad cada 6
horas hasta cese del sangrado.
 Corregir trombocitopenia.
 Somatostatina (diales de o,25 y 3 ug) produce
vaso constricción esplacnica selectiva, disminuye
flujo sanguíneo colateral y portal y la presión
portal, bolos de 0,5 mg (250 ug) cada 15
minutos al inicio, luego perfusión continua de 2
a 5 días.
Tratamiento
 HDA secundaria a varices esofágicas y
gástricas:
 tratamiento endoscópico: escleroterapia,
taponamiento esofágico.
 Control transitorio de la HDA por compresión del
punto hemorrágico (tratamiento de rescate) con
balón de Sengstaken-Blakemoren para varices
esofágicas, balón Lenton-Nachlas en varices
gástricas.
 Tips (de PRI), derivación porto sistémica
percutánea intrahepatica ante fracaso medico y
encefalopatía.
Hemorragia Digestiva Baja
Hemorragia Digestiva Baja
La hemorragia digestiva baja es

aquella que tiene su origen en el tubo
digestivo distal al ángulo de Treitz.
Epidemiología
 Representa el 20 a 30 % de las
hemorragias
digestivas
 Cerca del 80% cesan espontáneamente
 La incidencia se incrementa con la edad
 Mayor en el sexo masculino
 Menor repercusión hemodinámica
comparada con la HDA
 Causas origen principalmente colónico
(80%)
 Mortalidad cercana 23% en las severas
Epidemiología
 Se puede manifestar en forma de Melenas o como
hematoquesia (10%, origen proximal al ángulo de
Treitz).
 La mayoría tiene su origen a nivel colorrectal, la HD
del intestino delgado últimamente denominado HD
media es del 10%.
 La patología ano-rectal es causa frecuente de HDB en
menores de 60 años.
 En adultos y pacientes de edad avanzada,
divertículos, angiodisplasias y colitis isquémicas.
 En adolescentes y adultos jóvenes hemorragia del
divertículo de Meckel enfermedad inflamatoria
intestinal o pólipos.
Etiología mas frecuente de la
hemorragia digestiva baja
Diagnostico
• En la mayoría de casos la hemorragia
será intermitente.
• Débito suficientemente bajo (Que

permita llevar a cabo las
exploraciones necesarias para
efectuar un diagnóstico etiológico).
Diagnostico
 Hematoquecia : vinoso-proximal
 Rectorragia: brillante-distal
 Melena: tramos altos del intestino
delgado o bajo débito procedentes del
colon derecho.
 Asintomática
Manifestaciones Clínicas
 La presencia de dolor abdominal
acompañante:
 puede sugerir una etiología isquémica
 Inflamatoria
 Mientras que:
 los divertículos y la angiodisplasia suelen
causar hemorragia indolora.
 El dolor anal: suele acompañar a la
hemorragia producida por una fisura
anal o por hemorroides.
 Cambios en las heces:
 La hemorragia acompañada de diarrea
sugiere:
 enfermedad inflamatoria intestinal
 Infección
 El estreñimiento puede asociarse a
proceso:
 Neoformativo
 hemorroides.
 Cambios en las heces:
 La presencia de un cambio del ritmo
deposicional junto a rectorragias deben
hacer sospechar un proceso neoplásico,
sobre todo en pacientes mayores de 50
años.
 El tacto rectal debe formar parte de la
exploración física de todos estos pacientes.
 En una primera fase es imprescindible una
buena inspección de la zona anal en busca
de hemorroides y fisuras.
 Con la exploración digital se deben buscar
masas o irregularidades, al tiempo que
permitirá investigar la presencia de sangre
y su aspecto.
Exploraciones complementarias
 Anoscopia-rectoscopia: primera exploración
a practicar en pacientes con rectorragia,
permite descartar hemorroides y fisura anal
como causa, así como otros procesos en
recto (neoplasia, úlcera, etc.).
 Proctosigmoidoscopio flexible permite
explorar el segmento de intestino donde se
localiza la mayor parte de las enfermedades
causantes de hemorragia baja.
 Fibrocolonoscopia: Importante en la
estrategia de diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia
digestiva baja, todavía existe
controversia sobre la utilidad de la
misma realizada de forma urgente
durante la hemorragia aguda.
 Tránsito intestinal: Puede ser útil para
diagnosticar procesos localizados en
el intestino delgado que tengan
suficiente expresividad en la
radiología baritada: enfermedad de
Crohn, divertículos, divertículo de
Meckel, tumores, etc. Debe realizarse
en paciente hemodinamicamente
estables, si es posible de manera
precoz dentro de las 24 a 48 horas.
 Arteriografía: Puede observarse
extravasación de contraste en
hemorragias con un débito mínimo de
0,5-1 mL/min. Con TAC. Permite
realizar el diagnóstico y al mismo
tiempo aplicar un tratamiento de la
lesión. Sus inconvenientes son la
escasa disponibilidad y la posibilidad
de complicaciones
 Laparotomía y Enteroscopia de intestino
delgado: Es aplicable cuando se sospecha
que el origen de la hemorragia se
encuentra en el intestino delgado y las
otras técnicas diagnósticas son negativas.
La forma más utilizada es la enteroscopia
intraoperatoria: el cirujano hace progresar
un endoscopio introducido por vía bucal a
través del intestino delgado hasta llegar a
la válvula ileocecal.
 Radioisótopos: Puede detectar hemorragias
con un débito tan bajo como 0,5 ml/min. La
técnica más utilizada es la inyección
intravenosa de hematíes marcados con
99Tc. Su principal ventaja es que
permanece en el torrente sanguíneo hasta
24 h después de su administración, por lo
que permite detectar hemorragias
intermitentes. Las técnicas isotópicas sólo
permiten localizar el área del abdomen
donde se produce la hemorragia, sin
especificar el tipo de lesión.
 Rx de abdomen.
 TAC abdominal.
 TAC helicoidal con contraste EV para
sangrado activo y lesiones
sangrantes, pólipos, tumores,
divertículo y angiodisplasias.
Enfermedades mas comunes
 Diverticulosis cólica:
 Sólo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis
cólica presentan una hemorragia digestiva por
esta causa.
 A pesar de que el colon izquierdo se afecta con
mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la
arteriografía demuestra extravasación del
contraste la causa de la hemorragia se
encuentra en divertículos del colon derecho.
 La hemorragia por divertículos suele ceder
espontáneamente en la mayoría de pacientes
(80-90%), aunque recidiva en el 25% de
pacientes en el transcurso de la hospitalización.
 Angiodisplasia intestinal: Se trata de
ectasias vasculares que se distribuyen
de forma difusa en la mucosa y
submucosa de la pared intestinal, con
un diámetro menor a 5 mm. Se
localizan preferentemente en el ciego,
el colon ascendente e íleon distal.
 Angiodisplasia intestinal: Existe el
concepto de que se trata de un proceso
degenerativo, la descripción reciente de
algunos casos en pacientes jóvenes sugiere
que podrían ser congénitas. Es frecuente la
asociación de estas lesiones a ciertas
enfermedades, en especial estenosis
aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia
renal crónica, sin que se haya podido
establecer el mecanismo de esta relación.
Manejo del paciente con HDB
 Estabilización hemodinámica y valoración
de la gravedad del sangrado.
 Reanimación y mantenimiento de l
estabilidad hemodinámica con reposición de
la volemia y corrección de anemia con
transfusiones sanguíneas si fuera
necesario.
 Valorar si la hemorragia es grave.
 Diagnostico diferencial con HDA (11% de
las HDB tienen origen alto debido al
transito acelerado por el debito profuso).
Bibliografía
 Manual Washington de Terapéutica Médica.
Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi,
Shivak Sharma.
 Manual de Protocolo y actuación en urgencias.
Maria del Mar Lombela García-Corona, T.
Artaza Varasa, Alejandro Repiso Ortega
 Manual de Protocolo y actuación en urgencias.
Luis Roberto M. Escobedo, Francisco José
Navajas León, Alejandro Repiso Ortega.
 Medicina Interna. Farreras

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Endoscopia No masiva Masiva

No cesa la hemorragia o recurre

Gammagrafía con hematíes marcados con Tc

Cesa la hemorragia diagnóstico

Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas

 Tumores del tubo digestivo

 Sobre dosificación de anticoagulantes

 Historia de pirosis y regurgitación

 Antecedentes de hepatopatía alcohólica

 Es un defecto de la mucosa gastrointestinal

 Máxima incidencia 55-65 años.

 Gastritis hemorrágica, erosiones

 Desgarros no penetrantes, lineales,

 Máxima frecuencia en varones entre

 En la mitad de los casos se asocia a

Hemorragia Tipo Visión endoscópica Posibilidad de

Activa Ia Sangrado a chorro 55-80%

La hemorragia digestiva baja es

• Débito suficientemente bajo (Que

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