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Insuficiencia sistólica y

diastólica del Ventrículo


Derecho
DIPLOMADO EN ULTRASONOGRAFÍA EN EL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO.
HOSPITAL GENERAL ECATEPEC “LAS AMÉRICAS”, ISEM.
¿Porque no se le da tanta importancia a la evaluación del
VD?
Rudski, L. G., et al. Guías para la evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal American Society of Echocardiography 2010;23:685-713
Torres, J. M., et al. Ecocardiografía clínica básica en Medicina Interna. Revista Clínica Española. 2012,212(3):141-146.

 VD tiene un rol importante en la


morbimortalidad de la enf cp.
 Su evaluación no es siempre
realizada.
1. Por atención prestada a cámaras
izquierdas.
2. Falta de conocimiento en técnicas
para obtener imágenes de corazón
derecho.
3. Escases de referencias sobre
función y tamaño de corazón
derecho.
Características anatómicas de la Aurícula Derecha.
Vicho, P. R. Valoración Ecocardiográfica del Ventrículo Derecho en Críticos. http://anestesiar.org

 Red Chiari: filamentos móviles,


fenestradas; restos embrionarios de
válvulas VC que orientaban FS feto
al foramen oval.
 Válvula de Eustaquio: banda móvil
en desembocadura VCI, hacia
pared posterior AD.
 Válvula de Tebesio.
 M. Pectíneos.
 Grasa anillo tricúspide
 Cresta Terminalis
 Hipertrofia Lipomatosa del SIA:
>15mm; no afecta membrana de
fosa oval.
Morfología VD.
Componentes Anatómicos: regiones VD.
Carrillo, E. R. & Sánchez, G. R. Función y disfunción ventricular derecha. Medicina Crítica. 2009;32(1):68-70.

1. región de la unión o canal AV.


2. sinus o cuerpo.
3. cono proximal o banda septal.
4. cono distal o banda parietal.
 * estos componentes se organizan
conformando 2 cámaras: entrada
y salida.
 Se describen 2 ápices: sinus y del
infundíbulo o cono.
-Sinus: 80% volumen
-Infundibulo: 20%
Diferencias Estructurales entre VD y VI.
Carrillo, E. R. & Sánchez, G. R. Función y disfunción ventricular derecha. Medicina Crítica. 2009;32(1):68-70.

 Trabéculas musculares gruesas,  Trabéculas musculares finas,


poco numerosas y rectas. múltiples y oblicuas.
 Músculos papilares pequeños y  2 músculos papilares AL y PM en
numerosos en septum: septofílicos. pared libre: septofóbicos.
 Válvas VT tienen misma  Válva anterior más profunda que
profundidad. la posterior en VM.
 VT se encuentra dentro del tracto  VM forma parte del tracto de
o cámara de entrada a VD. entrada y salida VI.
Morfología VD.
Componentes Anatómicos: banda moderadora.
Carrillo, E. R. & Sánchez, G. R. Función y disfunción ventricular derecha. Medicina Crítica. 2009;32(1):68-70.
Capelastegui, A., et al. Estudio del ventrículo derecho mediante resonancia magnética. Radiología. 2012;54(3):231-245.

 Tracto muscular aplanado que va


del septum a la pared libre, de
arriba abajo, por donde pasa el
haz de conducción hacia el
músculo papilar anterior y pared
libre del VD.
 Límite de cámaras de entrada y
salida.
Un apunte sobre el consumo de oxígeno del VD.
Carrillo, E. R. & Sánchez, G. R. Función y disfunción ventricular derecha. Medicina Crítica. 2009;32(1):68-70.

 El miocardio del VD presenta una


demanda energética más baja,
con consumo de 02 50% VI.
 MV02, el flujo y la extracción 02
aumentan.
 VD: mayor reserva para
extracción de 02, si su actividad
metabólica aumenta por
actividad mecánica.
Función y disfunción ventricular derecha.
Carrillo, E. R. & Sánchez, G. R. Función y disfunción ventricular derecha. Medicina Crítica. 2009;32(1):68-70.
Do Pico, J. L., et al. Ultrasonografía en el paciente crítico. 2014. Ediciones Journal.

 Ante una disminución súbita de la


PA, la descarga simpática
mediada por barorreceptores VD
y presión venosa media sistémica,
mantienen GC, perfusión
pulmonar y carga volumétrica de
llenado del VI.
Consideraciones Fisiológicas de Corazón Derecho.
Tazar, J. & Álvarez, M S. Cuantificación de la función sistólica del ventrículo derecho en pacientes con hipertensión pulmonar. Rev Fed Arg Cardiol.
2012;41(2):89-95.

 Pared libre delgada le da gran


distensibilidad.
 Maneja grandes volúmenes con
bajas resistencias:
-1/10 sistémica,
- gradiente de perfusión 5mmHg
para impulsar sangre a circulación
pulmonar.
* Sobrecarga de P es impedida por la
capacidad del lecho vascular
pulmonar de hacer frente a cambios
FS con cambios mínimos de presión,
reclutando vasos en ápex
pulmonares.
Planos Ecocardiográficos bidimensionales para el estudio del
Ventrículo Derecho.
Vicho, P. R. Valoración Ecocardiográfica del Ventrículo Derecho en Críticos. http://anestesiar.org
Aporte Vascular de Corazón Derecho.

 ACD da el aporte primario al VD.


 Oclusión A. Descendente Posterior,
afecta la pared inferior. Emite ramas
perpendiculares Perforadoras
Septales que irrigan el tercio
posterior del septum IV.
 Banda moderadora: rama septal
perforante de la ADAI.
 30% la A conal viene del ostium
coronario e irriga infundíbulo,
funcionando como colateral de la
ADA.
 <10%, las ramas PL de la Circunfleja
Izquierda irrigan una porción de
pared libre posterior del VD.
¿Que se debe evaluar del VD?
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiografica de las Cámaras Derechas en el Adulto.: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.
imagen tomada de Echobasics.

 Medir tamaño de VD, AD.


 Función sistólica VD, al menos
1/sig:
1. Cambio de área fraccional: CAF.
2. Onda S´.
3. TAPSE.
4. Índice de rendimiento miocárdico
del VD.
 PSAP.
 Estimación de P de AD en base al
tamaño y colapso de VCI.
 Evaluación diastólica: PDAP y VD.
A) Dimensiones del corazón derecho.
1. Ventrículo Derecho.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Al final de diástole.
 Apical 4c.
 Evitar acortamiento del plano de
la imagen observando la cruz y el
ápex.
 Dilatación:
-diámetro en la base > 42mm
-diámetro a nivel medio > 35mm
-dimensión longitudinal > 86mm
A) Dimensiones del corazón derecho.
1. Ventrículo Derecho.
Cuidado con la angulación.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.
A) Dimensiones del corazón derecho.
2. Dimensión de la Aurícula Derecha.
Diámetro Mayor.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.
imagen: ECOSIAC.org

 Apical 4c.
 Por planimetría.
 Indican dilatación AD:
Área > 18cm2
Longitud (diámetro mayor): > 53mm.
Desde el centro del anillo T, hasta el
centro de la pared superior AD,
paralela al septum IA.
A) Dimensiones del corazón derecho.
2. Dimensión de la Aurícula Derecha.
Diámetro Menor.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

Diámetro Menor: > 44mm.


Desde la mitad de la pared libre
hasta el septum IA, perpendicular al
eje largo.
Al final de la sístole ventricular, desde
la zona más lateral del anillo T hasta
la zona septal del anillo, excluyendo
el área entre las valvas y el anillo,
siguiendo el endocardio de la AD,
excluyendo VCI y VCS, orejuela AD.
* Magnificada y distorcionada en
pacientes con deformidad torácica.
Diámetros Auriculares.
Vicens-Vidal., et al. Gestaci{on en una paciente con ventrículo único. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(2):98-102.
A) Dimensiones del corazón derecho.
3. Dimensión del Tracto de Salida del Ventrículo Derecho.
Eje corto.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.
imagen: Echobasics.

-Nivel de válvula pulmonar:


“diámetro distal”.
Un diámetro > 27mm al final de la
diástole: DILATACIÓN VD.
• Incluye el ínfundibulo subpulmonar
o cono y VP.
• Cono se extiende desde la crista
supraventricular hasta la VP.
A) Dimensiones del corazón derecho.
3. Dimensión del Tracto de Salida del Ventrículo Derecho.
Eje largo.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Eje largo:
-Mide porción proximal TSVD o
diámetro proximal.
-> 3.3cm.

*imágenes:
A. Porción anterior, eje largo.
B. Vista basal, eje corto.
C. Vista de la bifurcación de las pulmonares en
eje corto.
-PA: dimensión de la arteria pulmonar entre la
válvula y el punto de bifurcación.
Mixoma del Tracto de Salida del Ventrículo Derecho.
Escolar, J. M., et al. Mixoma del tracto de salida del ventrículo derecho. Cirugía Cardiovascular. 2017.
A) Dimensiones del corazón derecho.
4. Grosor de la pared del Ventrículo Derecho.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Medir en diástole.
 Subcostal o paraesternal.
 Modo B y M.
 > 5mm: HVD.
-miocardiopatía infiltrativa.
-miocardiopatía hipertrófica.
-HVI, incluso sin HP.
• Excluir las trabeculaciones y
músculos papilares del borde
endocárdico.
• No incluir grasa epicárdica
A) Dimensiones del corazón derecho.
5. Dimensión de la VCI.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Subcostal: Valorar colapsabilidad


inspiratoria.
 Medir proximal a entrada de venas
hepáticas. 0.5-3cm.
-VCI < 2.1cm que colapsa más del 50% con
inspiración sugiere P AD 3mmHg (rango 0-5).
-VCI > 2.1cm que colapsa < 50% con
inspiración sugiere presión alta de AD, de
15mmHg (rango 10-20).
-Si diámetro y colapso no cumplen estos
intervalos, un valor intermedio de 8mmHg
(rango de 5-10) puede usarse.
 Atletas jóvenes la VCI puede estar
dilatada con P normal.
 Dilatada y no colapsa en AMV, por lo
que no se debe usar para estimar la
presión de la AD.
Relación del diámetro y colapso de la VCI con presión de AD.
Do Pico, J. L., et al. Ultrasonografía en el paciente crítico. 2014. Ediciones Journal.

Vena Cava Inferior Colapso Inspiratorio Presión AD mmHg.

Pequeña <1.5cm Colapso 0-5

Normal 1.5-2.3cm Colapso > 50% 5-10

Normal Colapso < 50% 10-15

Dilatada > 2.3cm Colapso < 50% 15-20

Dilatada > 2.3cm Sin colapso >20


Índice de Colapso.
Vicho, P. R. Valoración Ecocardiográfica del Ventrículo Derecho en Críticos. http://anestesiar.org

 Durante la inspiración aumenta el retorno venoso y la VCI disminuye


de diámetro, lo que se relaciona con la presión media de la
aurícula derecha.
 IC: D. máximo en espiración – D. mínimo en inspiración/ D. máximo
en espiración x 100 : 55.8 +/- 15.9
* AMV o taquipnea es menos específica, aunque una VCI pequeña y
colapsable descarta presión de AD elevada.
B) Función Sistólica del VD.
1. Índice de Rendimiento Miocárdico (IRMVD).
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Índice de la función global (Tei).


 Indican disfunción VD:
- > 0.4 por doppler pulsado
- > 0.55 por doppler tisular
 Midiendo … tiempo de contracción
isovolumétrica (TCIV) + Tiempo de
relajación isovolumétrica (TRIV) / Tiempo
Eyectivo (TE)
 Con doppler tisular pulsado del anillo
tricuspídeo lateral, para evitar errores por
variabilidad de FC.
 Falsamente bajo si eleva P AD, lo que
baja el TRIV.
 Limita: ritmo irregular o IAM VD, PVC alta.
* Pulsado: MPI= (TCO-ET)/ET.
B) Función Sistólica del VD.
2. Excursión Sistólica del Plano Anular Tricuspídeo: TAPSE.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Medida de la función longitudinal.


 < 16mm indica disfunción sistólica.
 Se mide en anillo tricuspídeo
lateral.
 Correlaciona con FEVD.
 Desventaja: asume que el
desplazamiento de un único
segmento representa la función
de la estructura tridimensional.
B) Función Sistólica del VD.
3. Cambio del Área Fraccional (CFA) bidimensional (%).
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Estima función sistólica.


 CFA 2D < 35%: indica disfunción.
 La totalidad del VD debe verse,
tanto en sístole como diástole.
 Excluir las trabéculas al trazar el
área del VD.
 Área telediastólica – Área
telesistólica/ Área Telediastólica x
100.
B) Función Sistólica del VD.
4. Onda S´.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 <10cm/seg: disfunción sistólica.


 Mantener el segmento basal y
anillo alineados.

* Doppler tisular del anillo tricuspídeo en


paciente con función sistólica normal.
-Izq: doppler pulsado
-Der: análisis codificado color.
FEVD.
Tazar, J. & Álvarez, M S. Cuantificación de la función sistólica del ventrículo derecho en pacientes con hipertensión pulmonar. Rev Fed Arg Cardiol.
2012;41(2):89-95.

 Apical 4c.
 Cuantificar área al fin de diástole
y área al final de la sístole y
calcular la FA por áreas:
 AFD-AFS/AFDx100
 normal.: 45.9 +/-7.3% (30-59.5%).
 Limitación: no considera
infundíbulo.
C) Disfunción Diastólica del VD.
1. Relación E/A.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Se obtiene con doppler:


-pulsado del flujo de entrada
tricuspídeo,
-tisular del anillo tricuspídeo lateral,
 Relación E/A tricuspídea < 0.8
sugiere relajación alterada.
 E/A 0.8 a 2.1con E/e´ >6: llenado
pseudonormalizado.
 E/A > 2.1 con tiempo de
desaceleración < 120 ms: llenado
restrictivo.
Índice no invasivo de Resistencia Vascular Pulmonar (PVR).
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Relación entre velocidad pico de


regurgitación tricuspídea
(2.78m/s) y la Integral Velocidad
Tiempo (11cm) en el tracto de
salida del VD: 0.25 (N: <0.15).
 PRV: 2.68
 (TRV máx/TVI RVOT) x 10 + 0.16
Presión Sistólica Pulmonar/Presión Sistólica del VD.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 La velocidad RT estima la PSAP, al añadir la P de la AD asumiendo


que no existe obstrucción del TSVD.
 Usar P de AD derivada de la VCI y su colapsabilidad.
 RT > 2.8-2.9 m/s = PSAP de 36mmHg, asumiendo P AD 3-5mmHg
(indica elevación de la P sistólica del VD y AP).
 * la PSAP aumenta con la edad y obesidad.
 * no siempre indica elevación de Resistencia Vascular Pulmonar.
Disfunción Diastólica de VD.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de

Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Doppler de la presión diastólica de


la AP y PMAP, por medio de la señal
doppler continua de regurgitación
pulmonar.
 1 marca máxima velocidad de IP al
inicio de diástole.
 PMAP correlaciona 4x (velocidad
temprana de la IP)2 + la presión
estimada de la AD (ej 37mmHg +
presión AD).
 2 indica velocidad de la IP al final
de la diástole.
 La PDAD correlaciona con 4x
(velocidad telediastólica de la IP)2 +
la P estimada de AD.
 Ej PSAD 21mmHg + presión AD.
Limites de referencia para mediciones de estructura y función
de las cámaras cardiacas derechas.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiografica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.

 Dimensiones de las cámaras:

 Diámetro basal del VD: >4.2cm

 Grosor de la pared subcostal del VD: >0.5cm

 Diámetro distal del Tracto de Salida VD en Eje Corto PE: >2.7cm

 Diámetro proximal del TSVD en ELPE: >3.3 cm.

 Dimensión mayor de la AD: >5.3cm

 Dimensión menor de la AD: >4.4cm

 Área telesistólica de la AD: >18cm2.

 Función sistólica

 TAPSE: <1.6cm.

 Pico de velocidad del doppler pulsado anular: <10cm/seg.

 Índice Rendimiento Miocárdico (IRM) por doppler pulsado: >.40cm/seg.

 IRM por doppler tisular: >.55 cm/seg.

 Cambio de Área Fraccional (CAF): <35%

 Función Diastólica:

 Relación E/A: <0.8 o >2.1

 Relación E/E´: >6

 Tiempo de desaceleración: <120ms


Condiciones asociadas a disfunción distólica del VD.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.
González, A., et al. Disfunción sistólica aislada del ventrículo derecho en la esclerodermia. Revista Española de Cardiología. 2008;61(9):985-93.

 Embolismo Pulmonar.  Displasia Arritmogénica del VD.


 HAP.  Miocardiopatía Hipertrófica.
 Tabaquismo, EPOC.  Enfermedad de Chagas.
 Fibrosis Quística.  Hipertensión Escencial.
 Hipoxia Aguda.  Estenosis Aórtica.
 IAM o isquemia ACD (proximal) y ACDA.  Regurgitación Aórtica.
 Tretalogía de Fallot, Transposición de  Regurgitación Mitral.
Grandes Arterias (reparada).
 Diabetes Mellitus.
 ICC.
 Hipotiroidismo.
 Trasplante Cardíaco y Renal.
 Amiloidosis.
 Beta Talasemia.
 AR, Esclerosis Sistémica, SAAF.
 Síndrome Hepato Pulmonar.
 Vasculitis de Behcet.
 Envejecimiento.
Condiciones asociadas a disfunción distólica del VD.
Rudski, L. G., et al. Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de
Ecocardiografía. Journal of American Society of Ecocardiography. 2010;23:265-713.
González, A., et al. Disfunción sistólica aislada del ventrículo derecho en la esclerodermia. Revista Española de Cardiología. 2008;61(9):985-93.
Fin.