Sei sulla pagina 1di 76

MANEJO INVASIVO DE VÍA

AÉREA
ENTUBACION ENDOTRAQUEAL

Lic. Luis Palomino

LIC ESP LUIS PALOMINO


LA VIA AEREA

• ES LA PRIMERA PRIORIDAD DE LA ATENCION


EN UNA EMERGENCIA
• A MENUDO SE LE PASA POR ALTO, POR LO
QUE ES FUENTE DE ERROR EN LA ATENCION
DEL PACIENTE GRAVE
• PUEDE SER UNA DE LAS CUESTIONES MAS
DIFICILES DE LA REANIMACION
VALORAR CON RAPIDEZ
ES PRECISO VALORAR CON RAPIDEZ DIVERSAS VARIABLES ANTES
DE OPTAR POR UN PROCEDIMIENTO:

 EFICACIA DE LA VENTILACION ACTUAL


 TIEMPO DE HIPOXIA
 PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
 NECESIDAD DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR
 ESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL
 SEGURIDAD DE LA TECNICA Y HABILIDAD DEL
OPERADOR
OBJETIVOS DEL CUIDADO DE
LA VÍA AEREA
 Asegurar la vía aérea
permeable
 Apertura de vía aérea
 Mantener vía aérea abierta
 Proporcionar oxígeno
suplementario
 Instituir ventilación con
presión positiva cuando es
necesario.
PACIENTE INCONSCIENTE = VÍA AÉREA OBSTRUÍDA
Procedimientos para el control de vía aérea
Dispositivos Básicos
Naturales:
• Maniobra frente-mentón.
• Tracción mandibular.

Artificiales:
• Cánula orofaríngea.
• Cánula nasofaríngea.
• Bolsa de resucitación autoinflable
Procedimientos para el control de vía aérea
Dispositivos Avanzados

• No quirúrgicas:
Intubación orotraqueal.
Intubación nasotraqueal.
Máscara laríngea.
Combitubo.

• Quirúrgicas:
Cricotiroidotomía.
Punción cricotiroidea.
Traqueostomía.
Intubación retrógrada.
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA
AÉREA
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

INDICACIONES
 Paciente que es incapaz de proteger por si mismo su vía
 Paciente con problema de oxigenación significativo
 Paciente con deterioro ventilatorio significativo que requiere
ventilación asistida
• MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
CONTRAINDICACIONES
 Ausencia de entrenamiento en la técnica
 Ausencia de indicaciones correctas
 Alta probabilidad de fracaso en conseguir una vía aérea
COMPLICACIONES
 Hipoxemia por intentos de intubación prolongado
 Estimulación vagal que produzca bradicardia
 Traumatismo de la vía aérea con hemorragia y edema
 Intubación del bronquio derecho
 Vómitos con aspiración
 Lesiones de las cuerdas vocales
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
 Es la colocación de un tubo endotraqueal
através de la boca hasta la tráquea.
 Sigue siendo el método de elección para aislar la
vía aérea, ya que permite una adecuada
oxigenación y ventilación del paciente al tiempo
que protege y aísla la vía aérea .
 Permite ventilar al paciente con procedimientos
manuales (balón resucitador) o mecánicos y la
aspiración de secreciones traqueales
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

VENTAJAS
 Aísla la vía aérea y mantiene su permeabilidad
 Reduce el riesgo de aspiración
 Permite la succión de secreciones traqueales
 Asegura oxigenación a altas concentraciones
 Asegura una ruta de administración de algunas
drogas en soporte cardíaco avanzado
 Asegura una adecuada ventilación con un adecuado
volumen tidal para insuflar los pulmones.
Material necesario
 Guantes estériles
 Laringoscopio
 TOT
 Jeringa 10ml
 Lubricante hidrosoluble
 Pinzas de Kocher y de Magill
 Cánula de Guedel
 Material para fijar el tubo
(cinta o venda de gasa)
 Tijeras
 Medicación ( premedicación ,
sedantes, relajantes
musculares)
Técnica de inserción
• Antes de proceder a la intubación,
comprobaremos el buen estado del material
a utilizar. (revisión diaria)
• Alinear la cabeza del paciente.
• Ventilaremos al paciente con el balón
resucitador
• Abrimos la vía aérea mediante la maniobra
frente-mentón (no sospecha de trauma
cervical)
• En el caso de los pacientes politraumatizados
o con sospecha de lesión cervical, alineamos
manualmente cabeza-cuello-tronco.
• Cogemos el laringoscopio por el mango con la
mano izquierda,
• Insertamos la pala por el lado derecho de la
comisura labial y lo desplazando hacia la
izquierda hasta localizar la epiglotis.
• Llegado a este punto elevamos el
laringoscopio hacia arriba manteniendo la
muñeca firme y sin flexionarla,
• para evitar apoyarnos en la arcada dental,
evitando así, la rotura de alguna pieza
dentaria con su correspondiente sangrado.
• Nuestro ayudante puede realizar la Maniobra
de Sellick que consiste en ejercer una presión
sobre el cartílago cricoides consiguiéndose
así, una mejor visualización de las cuerdas
vocales.
• Una vez visualizadas las cuerdas vocales ,
cogemos el tubo bien lubricado con la mano
derecha y lo vamos desplazando por la pala
del laringoscopio hasta atravesar las cuerdas
vocales.
• Una vez colocado el tubo, sacamos el
laringoscopio y ventilamos a través de él
para comprobar su correcta colocación
auscultando ambos hemitórax.
• A continuación inflamos el balón, Intubado
el paciente, ventilaremos con el balón
reservorio o mediante ventilación
mecánica.
• La intubación no debe
sobrepasar los 30
segundos , en este caso,
se detiene ésta y se
procede a ventilar con el
balón resucitador y al
cabo de unos minutos se
vuelve a intentar la IOT.
 VENTAJAS
 Es rápida y cómoda
 Permite tubos de mayor calibre
 Facilita la aspiración de secreciones
 Asegura la vía aérea y reduce el riesgo de
broncoaspiración.
 INCONVENIENTES
 Aspiración de vómitos o sangre durante la
inserción
 Obstrucción por secreciones
 Acodamiento.
 Posibilidad de provocar vómitos
 Extubación
OTRAS TÉCNICAS ALTERNATIVAS
NO QUIRÚRGICAS
Otras técnicas alternativas:
No quirúrgicas:
Mascarilla laríngea (ML)
Mascarilla laríngea FASTRACH
Tubo combinado esófago-traqueal
(Combitube®)
MASCARILLA
LARÍNGEA (ML)
• Es un tubo orotraqueal con una
mascarilla distal de silicona (balón
elíptico) que se introduce a ciegas
cogiéndolo como un lápiz.
• Su uso es sencillo y no precisa mucho
entrenamiento.
• La punta de la mascarilla queda anclada
en el esfínter sofágico superior, las
porciones laterales en los senos iriformes
y su base en la base de la lengua.
• Los fracasos en la colocación suelen
deberse a un excesivo o insuficiente
inflado de la mascarilla.
Mascara Laringea
Tama Peso (Kg) Aire máximo
ño en cuff (mL)

La mascarilla laríngea 1 <5 4


está disponible en 1.5 5 – 10 7
diferentes tamaños . 2 10 – 20 10
En función del peso 2.5 20 – 30 14
del paciente 3 30 20
encontramos las 4 Adulto 30
siguientes: 5 Adulto grande /
pobre sello con 4
40
Material necesario
 Guantes estériles
 ML de tamaño adecuado
 Lubricante hidrosoluble
 Jeringa de 20 ml
 Cinta para fijar el tubo
 Tijeras
 Fonendoscopio
 Aspirador y sondas de aspiración
 Fuente de oxígeno
 Bolsa mascarilla con reservorio
Técnica de inserción
Antes de proceder a la intubación
comprobamos que todo el material esté en
perfectas condiciones.
Colocamos al paciente en decúbito supino y
procedemos a abrir la vía aérea, con control
cervical en caso de tratarse de un paciente
politraumatizado.
Lubricamos abundantemente el dispositivo
por el lado contrario de la apertura
supraglótica.
Nos colocamos en la
cabecera del paciente.
Introducimos la ML con
el lado contrario a la
apertura supraglótica
pegado al paladar duro
apoyando el dedo
índice contra ésta hasta
alcanzar la pared
posterior de la faringe.
A este nivel presionamos
hacia abajo hasta que se
note resistencia, se infla el
balón y se encaja dando un
golpe suave y seco.
Después lo conectamos a
un dispositivo de
ventilación y comprobamos
que el aire entra en ambos
pulmones mediante la
auscultación.
Finalmente fijaremos la ML
con la cinta.
• VENTAJAS
Un aprendizaje mínimo suele ser suficiente
Rapidez de colocación
Puede utilizarse tanto en ventilación
espontánea, manual o mecánica.
• INCONVENIENTES
No aísla la vía aérea
No evita el riesgo de broncoaspiración
No permite la aspiración de secreciones
En la actualidad existen varias modificaciones de la versión original de
la ML estándar: ML CLÁSICA, ML PROSEAL, ML FASTRACH Y ML
FLEXIBLE
MASCARA LARINGEA
FASTRACH
• El Fastrach (MLI) es un dispositivo diseñado
por Brain para el control de la vía aérea.
• Es una modificación de la mascarilla laríngea
convencional que permite la intubación a
través de la misma con un tubo endotraqueal
de hasta 8 mm.
• Su inserción con la cabeza en posición neutra
la convierte en un sistema de utilidad en el
control de la vía aérea de pacientes con
traumatismo cervical.
• Se ha utilizado con éxito en pacientes con
criterios de dificultad en el manejo de la vía
aérea y es un dispositivo prometedor para el
uso en urgencias extrahospitalarias
• Dado el elevado índice de éxito en la
inserción del Fastrach (95-100%) y en la
intubación orotraqueal “a ciegas” (81- 100%)
es un sistema que puede sustituir la
mascarilla laríngea convencional en los
algoritmos de manejo de la vía aérea.
• Para una correcta
inserción de la MLI se
necesita una profundidad
anestésica suficiente que
evite la aparición de tos y,
así, disminuir la incidencia
de laringospasmo o
broncospasmo.
Tubo combinado esófago-
traqueal (Combitube®)
• Es un dispositivo que nos permite ventilar al paciente
crítico o inestable en situaciones de emergencia.
• Se trata de un tubo de doble luz similar a un TOT y el otro
con el extremo distal cerrado y salida de aire lateral.
• Se introduce a ciegas sin visualización de las cuerdas
vocales;
• Tiene un balón de 100ml colocado sobre el TOT proximal
faríngeo, que aísla la nasofaringe a nivel de la raíz de la
lengua y el paladar blando (azul) y tiene otro balón
hinchable (neumotaponamiento) en el extremo
distal(15ml) que sellará la traquea o el esófago.
Material necesario
Guantes estériles
Combitube®
Jeringa de 20ml y 100ml
Fuente de oxígeno
Lubricante hidrosoluble
Tijeras
Cinta para fijar el tubo
Técnica de inserción
• Antes de introducirlo ventilamos al paciente
y comprobamos que el material esté en
perfectas condiciones
• Lubricamos el Combitube® abundantemente
• Introducimos en la boca y vamos
desplazando el tubo lentamente hasta que
las dos líneas negras marcadas en el tubo
lleguen a los incisivos
• Inflamos a través del globo piloto azul el
balón grande o faríngeo con 100ml de aire
(sello faríngeo)
• Después inflaremos el balón distal a través
del globo transparente con 15ml de aire
(sello esofágico).
• Este último balón se insuflará con menos
cantidad de aire si desde un principio
estamos completamente seguros de estar en
tráquea.
• Si la inserción del tubo es esofágica, después
de haber inflado ambos globos iniciaremos la
ventilación pulmonar conectando el
ventilador al tubo más largo (azul).
• Si se observan movimientos torácicos
normales y se auscultan ambos pulmones
bien ventilados, esto indica una inserción
esofágica del dispositivo; en este caso la otra
luz del tubo más corta, puede ser usada para
aspirar o lavar el estómago.
• Si después de haber realizado lo anterior, no
se escuchan sonidos ventilatorios, significa
que el tubo distal del Combitube® está en la
tráquea; por lo que el respirador o balón
resucitador debe ser conectado por lo tanto,
en el tubo proximal más corto ya que el
Combitube® estará funcionando como un
TOT común y corriente.
Ventajas
• Permite el establecimiento de una vía aérea
segura colocando el tubo ya sea en esófago o
en tráquea.
• Se puede prescindir de laringoscopio ya que
es una técnica a ciegas
• Permite realizar el lavado gástrico a la vez
que se ventila
• Técnica de fácil aprendizaje y rapidez en su
realización
Contraindicaciones
• Limitación de la apertura de la boca y/o
traumatismos orofaríngeos severos
• Reflujo gastroesofágico evidente o
hiperinsuflación gástrica
• Sospecha de lesiones esofágicas
• Ingestión de sustancias causticas o derivados
del petróleo.
OTRAS TÉCNICAS ALTERNATIVAS
QUIRÚRGICAS
Punción cricotiroidea
Cricotirotomía
Intubación retrógrada
CRICOTIROTOMÍA
Es una técnica que se utiliza solamente en
situaciones de riesgo vital, como última
alternativa, ante en fracaso de otros métodos.
Realizada por personal entrenado no tiene
excesivas complicaciones, ni secuelas a largo
plazo aunque aumentan cuando se realizan en
situación de emergencia.
Permite una oxigenación y una ventilación
adecuada.
Indicaciones

 Imposibilidad de intubación
 Imposibilidad de ventilación
 Lesiones faciales o nasales graves (que no
permiten la intubación oral o nasal)
 Trauma mediofacial masivo
 Posible traumatismo de la médula cervical que
impida una adecuada ventilación
 Anafilaxia
 Lesiones por inhalación de productos químicos
Contraindicaciones

Imposibilidad para identificar referencias


anatómicas (membrana cricotiroidea)
Anormalidad anatómica subyacente (tumor)
Patología laríngea aguda por infección o
traumatismo
Niños pequeños menores de 10 años (en
estos casos un catéter sobre aguja 12-14 G
puede ser más seguro
Material necesario
• Guantes y paños estériles • Antiséptico
• Fuente de oxigeno • Bolsa mascarilla con reservorio
• Lubricante hidrosoluble • Jeringa 10ml
• Cinta para fijar el tubo • Tijeras
• Set de cricotirotomia • Equipo de curaciones
• Hoja de bisturí
• Aspirador y sondas de aspiración
Técnica
• Desinfectamos bien la zona, localizamos el
cartílago cricoideo y lo “fijamos” con una mano.
• Hacemos una incisión transversal a nivel de la
membrana cricotiroidea mediante una pinza
hemostática curva.
• Una vez en vía aérea podemos introducir el
extremo distal de un TOT o bien un tubo de
traqueostomia.
• Luego lo fijaremos y ventilaremos a través de
ella.
PUNCIÓN CRICOTIROIDEA
• Se realiza con un catéter i.v
del nº 14-16, montado
sobre una jeringa con SSF;
• Puncionamos en la
membrana cricotiroidea
con un ángulo de 45º
dirigiendo la punta del
catéter hacia el tórax del
paciente.
• Conforme avanzamos , vamos aspirando a la vez
• Cuando aparezcan burbujas de aire en la jeringa,
introducimos la parte flexible del catéter y
retiramos la aguja metálica.
• Conectamos un tubo en Y y haremos una
ventilación Jet con oxígeno a alto flujo haciendo
el ciclo inspiratorio y respiratorio.
• Este método de ventilación solo se puede
mantener unos 45 min porque el paciente
retiene carbónico.
Complicaciones
Se debe permitir la espiración completa para
evitar barotraumas
Hemorragias
Falsa vía
Perforación esofágica
Enfisema mediastínico y subcutáneo
INTUBACIÓN RETRÓGRADA
• Es una técnica para el
manejo de la vía aérea
difícil cuando no se puede
realizar una intubación
orotraqueal y no se
dispone de métodos
alternativos para el
manejo de la vía aérea o
éstos no se pueden
utilizar.
Material necesario
• Guantes estériles
• Fuente de oxígeno o mascarilla con balón reservorio
• Laringoscopio
• TOT y fiador
• Angiocatéter 14-18 diámetro
• Lubricante hidrosoluble
• Jeringa 10ml
• Tijeras
• Guía metálica con punta en J
• Pinzas Magill
Técnica de inserción
• Preoxigenamos al paciente mediante el balón
resucitador y comprobamos que el material
esté en perfectas condiciones.
• Valoramos la sedación y relajación del
paciente
• Nos colocamos a un lado del paciente e
introducimos un catéter del nº14-16 a través
de la membrana cricotiroidea hacia la
orofaringe.
• Una vez introducido el catéter, se pasa un
pelo metálico de un kit de catéter venoso.
• Cuando llegamos a la orofaringe
introducimos un TOT por la boca que va
descendiendo hasta la tráquea
• Antes de retirar la aguja metálica se
comprueba la correcta localización del TOT.
• Después retiraremos la guía y fijaremos el
TOT.
Pasos a seguir
VENTAJAS
• Si se realiza por personal entrenado , es
un método con gran éxito al primer
intento y en poco tiempo

• INCONVENIENTES
• Puede producirse hemorragia oro y
nasofaríngea,
• enfisema subcutáneo, rotura de la guía metálica
y
• neumotórax.