Cáncer de mama

Epidemiología

Casos nuevos estimados:

266,120

% todos los nuevos casos:

• 15.3%

Muertes estimadas en
2018:
• 6.7%

NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2018

 Embriología

Formarán
Bandas deconductos lactíferos
ectodermo y los acinos

16 a 24 yemas de
células
ectodérmicas
Factores de riesgo

Iatrógenos o
Biológicos: Reproductivos: Estilo de vida:
ambientales:
• Sexo: femenino • Radiaciones • Nuligesta • Grasas
• Envejecimiento: ionizantes • Primer • Obsesidad
a mas edad, (tórax) embarazo • Sedentarismo
mayor riesgo después de los • Alcohol >15
• APP / AHF 30 años g/día
• Menarca • TRH >5 años • Tabaquismo
temprana,
menopausia
tardía
• Densidad
mamaria
• BRCA 1 /2
 Edad RR>10

Cáncer de
mama
contralateral
>4
Patología benigna previa
4-5

Menarca temprana 3/ 1er emb a

término a los 40 años 3/
Radiación 3

Historia familiar ≥2

Menopausia tardía 2

Dieta rica en grasas 1.5

Ingesta de alcohol 1-3

TRH 1.35 / ACO 1.24

FACTOR RR GRUPO DE AR

Edad >10 Ancianas

Localización 5 Países desarrollados

Menarca 3 <11 años

Menopausia 2 >54 años

1er emb a término 3 40 años

Historia familiar ≥2 1er grado

Patología benigna previa 4-5 Hiperplasia atípica

Cáncer en mama contralateral >4

Dieta 1.5 Grasas

Peso
Premenopáusica 0.7 >35 IMC
Posmenopáusica 2

Alcohol 1.3 Exceso

Radiación 3 Después de los 10 años

Hormonales
ACO 1.24 En uso
TRH 1.35 ≥10 años
DEB 2 Durante embarazo
 • Quistes simples
• Cambios apocrinos
NO PROLIFERATIVAS • Calcificaciones
• Ectasia ductal
• RR: 0

• HDU
LESIONES • Fibroadenoma complejo
PROLIFERATIVAS SIN • Adenosis esclerosante
ATIPIA • Cicatriz radial
• RR:1.5

LESIONES • HDU C/ATIPIA

PROLIFERATIVAS CON • HL C/ATIPIA
ATIPIA • RR: 4-5

• CA DUCTAL INSITU
IN SITU • CA LOBULILLAR IN SITU
• RR: 8-10
 ONCOGENES
Contribuyen a la transformación maligna

Señales positivas de crecimiento:

1. Factores de crecimiento anormalmente activados
2. Moléculas transmisoras de señales intracelulares
3. Factores nucleares de la transcripción

Favorecen la progresión del ciclo celular

Genéticos

5-10% de los
cánceres de mama

Datos clínicos que sugieren

enfermedad hereditaria:
Pariente
Edad
Bilateralidad masculino
temprana
afectado
 Genes relacionados al cáncer
hereditario se pueden dividir:
Alta susceptibilidad
para el desarrollo de
Moderada Baja susceptibilidad
cáncer
susceptibilidad (ATM, (FGFR2, LSP1,
(BRCA1,BRCA2,
BRIP1, CHEK2, MAP3K1, TGFB1 y
CDH1, NBS1, NF1,
PALB2 y RAD50) TOX3)
PTEN, TP53 y
STK11),
BRCA 1 
cromosoma 600
mutaciones
17 Mutaciones: inserción,
deleción,
reordenamientos, etc.
BRCA 2  450

cromosoma
mutaciones

13

Las mutaciones en los genes
BRCA1 y BRCA2 explican hasta
el 25% de las presentaciones
hereditarias de cáncer de mama
y 15% de ovario
Síndrome de cáncer de
mama/ovario hereditario
(SCMOH).
CÁNCER DE MAMA
BRCA1  riesgo acumulado (70
años) de hasta 85%
BRCA2 riesgo acumulado de
hasta 80%
CÁNCER DE OVARIO
BRCA1  el riesgo acumulado de
hasta 44%
BRCA2  riesgo acumulado 27%

El SCMOH tiene un mecanismo

de herencia autosómica
dominante, por lo que los
familiares de primer grado de
las pacientes portadoras tienen
un riesgo de 50% de heredarla
 Sd de Cowden

Herencia autosómica dominante

El gen mutado es un gen supresor de tumores, igual que los BRCA, denominado
PTEN y se halla ubicado en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23)

Supone un riesgo elevado para el desarrollo de cáncer de mama y tiroides.

El cáncer de mama afecta al 90% de las mujeres portadoras de este síndrome, con
edad media de diagnóstico alrededor de los 40 años.
 Sd de Li-Fraumeni
Herencia autosómica dominante

Mutación en el gen p53 localizado en el brazo corto del cromosoma 17

Supone un riesgo aumentado para el desarrollo de múltiples neoplasias:

• sarcomas de partes blandas
• osteosarcomas
• tumores cerebrales
• cáncer de mama

El 77% de los casos de mujeres con este síndrome que presentan cáncer de
mama se diagnostica entre los 22 y 45 años; el 25% presenta tumores bilaterales.

Sólo se presenta en un 1% de las mujeres con edades inferiores a 40 años.

 Sd de Lynch

La asociación entre el cáncer de mama y ovario fue descrita por Lynch

Relacionado con una mutación en el cromosoma 17 (17q21).

Se estima que el riesgo de cáncer de mama u ovario, entre las portadoras de

este síndrome, es del 46%.
Cáncer esporádico, no hereditario

95%

La gran mayoría de los ca de mama no obedecen

a patrones de herencia y se asocian a distintas
alteraciones genéticas somáticas  no afectan a
las células germinales.
Factores protectores
Reducción

Lactancia materna
del riesgo
4.3% por Reducción

Actividad física
cada 12 del riesgo
meses 25 -40%
7%
adicional
por cada
niño
Reduce la
incidencia
en 11%
Inconclusos: ACO
Estimulación ovárica
Tabaquismo
Fitoestrógenos /Soya
Estatinas
Trauma
Brassiere
Desodorante
 Histopatología
Carcinomas invasivos de la mama

Tipo
Carcinoma invasivo de tipo no especial
Carcinoma pleomórfico
Carcinoma de células gigantes con estroma osteoclástico
Carcinoma con patrón coriocarcinomatoso
Carcinoma con patrón melanocítico
Carcinoma lobular invasivo
Carcinoma lobular clásico
Carcinoma lobular sólido
Carcinoma lobular alveolar
Carcinoma lobular pleomórfico
Carcinoma tubulolobular
Carcinoma lobular mixto
Carcinoma tubular
Carcinoma cribiforme
carcinoma mucinoso
Carcinoma con patrón medular
Carcinoma medular
Carcinoma medular atípico
Carcinoma invasivo con patrón medular
Carcinoma con diferenciación apócrina
Carcinoma con diferenciación en anillo de sello
Carcinoma invasivo micropapilar
Carcinoma metaplasico de tipo no especial
Carcinoma adenoescamoso de bajo grado
Carcinoma metaplasico con fibromatosis
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células en huso
Carcinoma metaplásico con diferenciación mesenquimal
Diferenciación condroide
Diferenciación ósea
Otros tipos de diferenciación mesenquimal
Carcinoma metaplásico mixto
Carcinoma mioepitelial
Tumores mioepiteliales
Carcinoma con adenomioepitelioma
Carcinoma adenoideo cístico
Tipos raros
Carcinoma con patrón neuroendócrino
Tumor neuroendocrino bien diferenciado
Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado
Carcinoma con diferenciación neuroendocrina
Carcinoma secretorio
Carcinoma papilar invasivo
Carcinoma de células acinares
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma polimórfico
Carcinoma oncocítico
Carcinoma rico en lípidos
Carcinoma de células claras rico en glucógeno
Carcinoma sebáceos
 Lesiones precursoras, lesiones proliferativas
intraductales y lesiones papilares
Tipo
Lesiones precursoras
Carcinoma ductal in situ
Neoplasia lobular
carcinoma lobular in situ
carcinoma lobular clásico in situ
carcinoma lobular pleomórfico in situ
hiperplasia lobular atípica
Lesiones proliferativas intraductales
hiperplasia ductal usual
lesión de células columnares incluye atipia epitelial
hiperplasia ductal atípica
Lesiones papilares
papiloma intraductal
papiloma intraductal con hiperplasia atípica
papiloma intraductal con carcinoma ductal in situ
papiloma intraductal con carcinoma lobular in situ
carcinoma papilar intraductal
carcinoma papilar encapsulado
carcinoma papilar encapsulado con invasión
carcinoma pipilar solido
in situ
invasivo
Fisiopatología
Hiperplasia lobulillar atípica Carcinoma lobulillar in situ Cáncer invasor

Unidad ducto-lobulillar normal Lóbulo con microcalcificaciones Hiperplasia ductal atípica Carcinoma ductal in situ

Hiperplasia ductal usual

Biología molecular

Expresión de:
Receptores de
estrógeno
Receptores de
progesterona

HER 2 neu

Factores de
proliferación Ki67
 8-37% 50-60% 15-20% 15-20%

LUMINAL B LUMINAL B SOBREEXPRESIÓN

TRIPLE NEGATIVO LUMINAL A HER2
HER 2 NEG HER2 POS (No luminal)

RE (+)
ER (-) RE/RP (+) RE (+)
HER2 +++

HER 2 (-)

RP (-) HER 2 (-) HER2 (+)

Ki 67: ≥ 14%

Cualquier RE/RP (-)

HER 2 (-) KI 67: <14% Ki 67
RP: (-) o bajo
RP

Buen Mal
pronóstico pronóstico
 Clasificación
in situ

Carcinoma
ductal 80% infiltrativo 80%

ADENOCARCI
NOMA 95% Carcinoma
lobulillar15% in situ

infiltrativo
otros tipos 5%
Carcinoma ductal in situ: CDIS; Carcinoma
intraductal)

 Es un cáncer mama
estadio 0
 Se acompaña TIPOS :
comedocarcinoma
calcificaciones solido
pleomorficas lineales cribiforme
ramificadas papilar
micropapilar
 Se diagnostica por
medio de mastografía.
 Si no se trata el 50%
se vuelve invasor.
 Comedocarcionoma: es común la necrosis
central, con clasificación, fibrosis
periductal e inflamación crónica.
 Carcinoma lobulillar in situ: (CLIS
Carcinoma intralobulillar)

población clonal maligna de células.

Características :
 Multifocal.
 Bilateral: 10-40%
 Células en anillo de sello.
 80-90% aparecen después de la
menopausia.
Carcinoma de mama invasor

Carcinoma lobulillar invasivo:

 Masa palpable o una densidad
mamográfica con bordes irregulares
bilateral: 5-10%

 Patrón de metastasis: peritoneo,

retroperitoneo, las leptomeninges, tubo
digestivo ovario , y el útero.
Carcinoma de mama invasor
Carcinoma ductal invasivo :80%
Características:
 Firme duros de bordes irregulares.
 Hileras de estroma con elastosis y focos de
calcificación
 Altas tasas de proliferación y aéreas de necrosis
tumoral.
Carcinoma medular:
5-8% del cancer de mama.
 más frecuente en la sexta decada de la
vida es de crecimiento rápido metastasis
ganglionares infrecuentes.
 se origina en los conductos de mayor
tamaño
Carcinoma tubular
 1-2% de todas las neoplasias malignas
 Buen pronostico
 Son pequeños
 Carcinoma coloide:
3% de todos los canceres.
 Sexta decada de la vida crecen con
lentitud pasan muchos años,metastasis a
ganglios es rara una consistencia gomosa
y aspecto de gelatina gris, pálida.
 Núcleos muestran atipia ligera.
Tienen un mejor pronostico Que los
infiltrativos.
 Canceres especiales
 TUMOR FILOIDES:
 tumores fibroepiteliales raros
 dificiles de distinguir de un fibroadenoma
 Benignos 70%
 Bordeline 7%
 Malignidad 23%
Enfermedad de Paget del pezón

1-4%
Erupción eritematosa con una costra
escamosa.
prurito
Se detecta por biopsia del pezón.
Es sugerente de cáncer invasor.

Criterio eccematoso focal del pezón maceración

de la piel.
Ablación de la punta del pezón enfermo usando
anestesia.
Carcinoma inflamatorio: 1-5%
hinchazon de la glándula, engrosamiento de la
piel, tasa de supervivencia 3-10% muy
frecuente en afroamericanas y jóvenes.
 Inicia rápidamente en unas cuantas semanas.
 Aumento de 2 a 3 veces el tamaño de la
mama.
Cancer oculto de mama
 0.3-0.6%
 adenopatia mayor de 4cm.
 mamas normales moderada hipoplasia
con simetria.
 se realiza biopsia del ganglio mas
superficial.
 Signos y Síntomas
 Dolor
 Calor
 Hipersensibilidad
 Ganglios axilares palpables.
 Piel naranja
 Retracción del pezón
 Erosión cutanea
 Zona engrosada
 úlceras
 Diagnostico
 Localizacion mas frecuente cuadrante
superior derecho

Tecnicas convencionales:
 mamografia
 exploracion clinica mamaria.
 resonancia magnetica.
 Biopsia. (estandar de oro en diagnostico)
 Marcadores tumorales
 MAMOGRAFIA
Hallazgos mamograficos de malignidad
 Engrosamiento trabecular.
 Lesioón cutanea
 Adenopatia axilar
 Calcificaciones.
 Retracción del pezón.
 Engrosamiento cutaneo.
Resonancia magnetica

Caracteristicas de malignidad:
 Márgenes irregulares.
 Realce en anillo heterogéneo o de septos
internos.
Breast Imaging Reporting And Data
System (BI-RADS)
 BIRADS 0 evaluacion incompleta se necesitan otras
tecnicas de imagen. y / o mamografias previas para
comparar.
 BIRADS 1estudio negativo se sugiereseguimiento en un
año.
 BIRADS 2 hallazgos benignos, se sugiere seguimiento en 1
año.
 BIRADS 3hallazgos probablemente benignos se sugiere
seguimiento en 6 meses.
 BIRADS 4 hallazgo sospechoso de malignidad, se
recomienda biopsia.
 BIRADS 5 altamente sugestivo de malignidad se
recomienda biopsia.
 BIRADS 6 cancer ya conocido.
Marcadores tumorales
 CA15.3
Valores anormales: mayor de 30 u/ml

 CEA
 Valores anormales: Mayor de 2ng/ml
Estadificación
Tratamiento
 CIRUGIA

Estudios preoperatorios:
 Mamografia bilateral.
 Rx de tórax.
 Hemograma y bioquímica sanguinea.
 mastectomia radical: extirma la mama,
músculos pectorales ganglios axilares contiguos
de forma consecutiva.

 mastectomia radical modificada: conserva los

músculos pectorales.

 mastectomia total: toda la mama pezón

complejo areolar sin resección de los músculos
subyacentes ni ganglios linfáticos axilares.
Quimioterapia
Antraciclinas:
 DOXIRRIBUCINA: Citotoxicidad
 Inhibición de la síntesis de proteínas.
cambian conformación del ADN.
 DOSIS:50-60mg/m2 IV C/21dias

Taxanos: paclitaxel, docetaxel.

Tratamiento hormonal
tamoxifeno
dosis 20mg/vo al dia por 5 años
 indice de supervivencia: 82%

inhibidores de la aromatasa
 Anastrozol (Arimidex®)
 Exemestano (Aromasin®)
 Letrozol (Femara®)
Sitios de metastasis
 Se da en un 85 % de las metastasis.
 Óseo
 Pulmonar
 Hepático
Pronóstico
Según la etapa del cáncer al momento del
diagnóstico.
Diagnóstico

Clínico Imagen Histológico

NCCN 2016
Cuadro clínico
 Cuadro clínico

Tumor doloroso
• 20%

No doloroso CLÁSICO
• 39%
• Tumor palpable
Metástasis evidente • Indurado
• 30% • No móvil
• Bordes irregulares
Telorrea hemática
• Lesión solitaria
• 5%
• Asimetría mamaria
Cambios de la piel
• 1-5%
 LOCALMENTE
AVANZADO

Adenopatías axilares

Eritema

Piel de naranja

Cútánides

Pulmón
Hueso Cerebro Hígado Locorregional
Pleura
20-60 % 5-10% 10-25% 20-40 %
15-25%
 Incluye
proyecciones
convencionales
y adicionales
Mastografía diagnóstica

BIRADS
ULTRASONIDO

• Tumores quísticos
• Cáncer inflamatorio
• Menores de 30 años con tumores
dominantes
• Mayores de 30 años con cambios
dérmicos, telorrea sin tumor palpable
• Guía para toma de biopsia

No visualiza microcalcificaciones
 TOMOGRAFIA

Crea proyecciones de Rayos X de la

mama en 3D

• Elimina tejido traslapado

• Cortes con grosor de 0.5 a 1 mm

Mejora imagen

Mismos beneficios de la mastografía

• Estudio complemento
RESONANCIA MAGNÉTICA

• Sospecha de inflamatorio con

biopsia negativa
• Bilateralidad (Lobulillar)
• Tumor axilar primario desconocido
• Presencia de implantes
• MC/MF

Estudio complementario
PEM

Método tomográfico de alta resolución

• Antipartículas

Detecta pequeñas lesiones

hipermetabólicas
• Bilateralidad
• In situ

Sensibilidad

• 30-93%

Especificidad

• 73-95%
MASTOGRAFÍA TOMOSÍNTESIS ULTRASONIDO RESONANCIA
-80% lesiones no - Proyecciones Rayos MAMARIO Y MAGNÉTICA
palpables X en 3D AXILAR - Estudio
• S: 85 % • S: 89 - Estudio complementario
complementario • S: 91-100%
• E: 87-99.5% • E: 92%
• FP: 3.6 -77.4% • S: 55-85 • E: 37-67%
• E: 55-79% • FP: 2.6-79.7%
 Biopsia
BAAF AGUJA DE CORTE VACUUM BX QUIRÚRGICA
E: 97% E: 99% E: 99%
Alta sensibilidad
S: 72-94% S: 91% S: 91%
100%

FN: 0-32% Lesiones sólidos FN: 0.5 a 22% FN: 1%

Operador dependiente Complicaciones: Mayor sangrado
No diferencia invasión Múltiples punciones Riesgo de hematoma Fallas de 1.1%
Lesión de músculos, Mayor volumen de tejido
intratorácica o periductal
Recomendada para DX e IHQ Mejores resultados
Costo
evaluación de ganglios Biopsia de
Anestesia.
axilares calcificaciones
cicatriz
Quistes
Calibre de aguja: 22-25 11-14 g 9, 11, 14 g
-
g
 Estadificación

Tumor primario (T)

TX Tumor primario que no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis CDIS Carcinoma ductal in situ
Tis LCIS Carcinoma lobular in situ
Tis Paget Enfermedad de Paget no asociado a carcinoma invasor o in
situ ( CDIS Y/O LCIS) en el parénquima mamario.
 Metástasis
M0 Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia.
cM0(i+) Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia,
No mas de 0.2 mm en pacientes sin signos ni síntomas de
metástasis.
M1 Metástasis detectable a distancia determinado por clínica o
radiológica y/o histológicamente mayor de 0.2 mm.

AJCC (2010) Breast Cancer Staging, 7th Edition

 Etapa clínicas

ESTADIO T N M ESTADIO T N M
EC 0 Tis N0 M0 EC IIB T3 N0 M0

EC IA T1 N0 M0 EC IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
EC IB T0 N1mi M0 T2 N2 M0
T1 N1mi M0 T3 N1 M0
EC IIA T0 N1 M0 T3 N2 M0
T1 N1 M0 EC IIIB T4 N0 Mo
T2 N0 M0 T4 N1 Mo
EC IIB T2 N1 M0 T4 N2 M0
EC IIIC Cualquier T N3 M0

EC IV Cualquier T Cualquier N M1
Supervivencia
EC SV 5 ENFERMEDAD
AÑOS

0 93% IN SITU

I 88%
TEMPRANA
IIA 81%

IIB 74%

IIIA 67%
LOCALMENTE
AVANZADA
IIIB 41%

IIIC 49%

IV 15% METASTÁSICA
Factores pronósticos
Edad

HER2 Raza

Estado
EC
ganglionar

Grado Tamaño
histológico tumoral
 Seguimiento

Cambios de estilo de
vida
Mujeres con • Mantenimiento de
inhibidor de IMC
aromatasa o falla
Mujeres con TMX ovárica
• Revisión • Densitometría ósea
Mastografía anual ginecológica • Evaluar adherencia
• 12 meses a terapia endocrina
• Iniciar 6-12 meses
Post RT con CC • Si útero esta
Historia clínica y presente
examen físico c/ 4-6
meses por 5 años
• Posterior c/ 12
meses

NCCN 2016
Seguimiento

EXAMEN FÍSICO INTERROGATORIO Y

• 1-2 AÑOS CADA 3 MESES EXAMEN FÍSICO
• 3-4 AÑOS CADA 6 MESES • CADA 3-6 MESES POR 3
• A PARTIR DEL 5 AÑO ANUAL AÑOS
• AUTOEXAMEN MENSUAL • CADA 6-12 MESES LOS
• MASTO, TT, Y US HEPÁTICO SIGUIENTES 3 AÑOS
ANUAL • LUEGO ANUAL
• MASTOGRAFÍA CADA 1-2
SINTOMÁTICOS AÑOS

• GGO
SINTOMÁTICOS
• MT
• LABS
• TT, GGO, US HEPÁTICO
• TAC TÓRAX Y ABDOMEN
• MT
Gracias