Sepsisul şi şocul septic

• O agresiune gravă, repetată sau persistentă poate

cauza apariţia unui sindrom de răspuns inflamator
sistemic (SRIS în franceză, systemic inflamatory
response syndrome sau SIRS în engleză).
• Un SRIS cauzat de o infecţie este denumit sepsis.
• Un sepsis poate evolua spre un sepsis grav sau un
şoc septic.
• Un sindrom de suferinţă (insuficienţă) multiviscerală
complică cu o frecvenţă crescândă:
– SRIS
– sepsis-ul
– sepsis-ul grav
– şocul septic.
• Definiţiile cele mai recente ale SRIS, sepsis,
sepsis grav şi şoc septic au fost elaborate în
cursul unei conferinţe internaţionale de consens
publicate în 2005 de către Goldstein B. şi colab.
• Sindromul răspunsului inflamator sistemic
(SRIS) există atunci când un bolnav prezintă cel
puţin două, din următoarele patru criterii:
– 1) Temperatura centrală (rectală, vezicală, orală sau
intraarterială) este superioară la 38,50 sau inferioară
la 360.
– 2) Frecvenţa respiratorie medie peste 2 deviaţii
standard peste norma admisă sau ventilaţie mecanică
efectuată pentru o afecţiune acută care nu are origine
neuromusculară şi nici anestezică.
– 3) Tahicardie sau bradicardie definite astfel:
• Bradicardie (aplicabilă copiilor mai mici de 1 an):
frecvenţa cardiacă < de percentila 10 pentru vârstă,
în absenţa stimulului extern al sistemului vag, de -
blocante sau de anomalie cardiacă congenitală sau
diminuare inexplicabilă a frecvenţei cardiace pe o
perioadă de cel puţin 30 minute.
• Tahicardie: frecvenţa cardiacă medie de peste 2
deviaţii standard peste normă în absenţa stimulului
extern, a durerii sau a efectului vreunui medicament
sau creşterea frecvenţei cardiace persistând pe o
perioadă de 0,5-4 ore.
– 4) Leucocite crescute sau diminuate pentru
vârstă, excluzând leucopenia cauzată de o
chimioterapie sau o proporţie de neutrofile
imature superioară la 10%.
Grupa de Frecvenţa Bradicardie Tahicardie Leucocite TA sistolică
vârstă respiratorie (x109/l) (mmHg)
0-7 zile > 50/min < 100/min > 180/min > 34 < 59

7 zile – 1 lună > 40/min < 100/min > 180/min > 19,5 sau < 5 < 79

1 lună – 1 an > 34/min < 90.min > 180/min > 17,5 sau < 5 < 75

2-5 ani > 22/min Nu se aplică > 140/min > 15,5 sau < 6 < 74
pentru SRIS
6-12 ani > 18/min Nu se aplică > 130/min > 13,5 sau < 4,5 < 83
pentru SRIS
13-17 ani > 14/min Nu se aplică > 110/min > 11 sau < 4,5 < 90
pentru SRIS
• Infecţia dovedită sau suspectată: o infecţie
este dovedită dacă se documentează
prezenţa unui micro-organism patogen prin
examen direct, PCR = polymerase chain
reaction, sau cultura într-un mediu steril. Se
vorbeşte de o infecţie suspectată dacă un
pacient prezintă un sindrom clinic foarte
evocator pentru infecţie (ex. purpura
fulminans). Nu există în pediatrie un scor de
probabilitate al infecţiei aşa cum s-a realizat
pentru adulţi.
• Sepsis: este vorba de un SRIS asociat sau
cauzat de o infecţie dovedită sau suspectată.
Pacienţii care ajung în terapie intensivă sunt
adeseori trataţi cu antibiotice, ceea ce paote
explica dificultatea de a dovedi infecţia.
• Sepsis grav: se înţelege printr-un sepsis
grav un sepsis asociat unuia din următoarele
situaţii:
– prezenţa unui sindrom de detresă respiratorie
acută, o disfuncţie cardiovasculară, cel puţin
alte 2 disfuncţii de organe (neurologic,
hematologic, renal sau hepatic).
• Şocul septic este un sepsis grav asociat unei
disfuncţii cardio-vasculare: hipotensiune
arterială (TA sistolică < 2 deviaţii standard
pentru vârstă, cu toate că reumplerea
vasculară depăseşte 40 ml/kg într-o oră sau
necesită administrarea a cel puţin unui
produs vaso-activ sau prezenţa a cel puţin 2
semne de hipoperfuzie) lactatemie > 2 ori,
acidoza cu deficit de baze > 5 mmol/l,
diureza < 0,5 ml/kg/oră, timpul de
recolorare cutanat > 5 secunde, diferenţa
între temperatura centrală şi temperatura
periferică > 30C.
• Şocul septic astfel definit nu este o entitate diferită de sepsisul
grav, ci o formă mai particulară.
• Definiţiile precedente ale şocului septic pretindeau o scădere a
TA, fenomen tardiv la copil, contrar la ceea ce se întâmplă la
adult.
• Aceste definiţii exclud deci mai mulţi copii cu şoc pentru a
reţine doar cazurile cu şoc particular grav (sau decompensat).
• Prevalenţa SRIS şi a “stărilor septice” este crescută în
serviciile de reanimare pediatrică:
– 60% pt. SRIS
– 18% pt. sepsis,
– 2% pt. sepsis grav,
– 2% pt. şocul septic.
• Frecvenţa şocului septic la copil a crescut în cursul ultimilor
ani, mai cu seamă în secţiile cu “terapii agresive”:grefă de
organe, chimioterapie, imunoterapie.
• Aceste stări sunt urmate de o mare mortalitate.
• Din această cauză, 3 societăţi savante:
– European Society of Intensive care Medicine,
– Society of Critical Care Medicine,
– International Sepsis Forum, au lansat în octombrie
2002, la Barcelona, campania “Supravieţuirea în
sepsis”, având drept obiectiv diminuarea
mortalităţii prin sepsis cu 25% în 5 ani, datorită
aplicării unui plan ambiţios de acţiune (Dellinger
R.P. şi colab. 2004)
 Principalii agenţi patogeni după focarul infecţios (la care se
adaugă infecţiile nozocomiale!) sunt următorii (după F. Leclerc şi
colab. 2007)

• Epiglotită: H. influenzae tip b, S. pneumoniae, S. pyogenes.

• Pneumonie: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H.
influenzae tip b.
• Endocardită: S. viridans, S. pneumoniae, S. aureus.
• “Asplenie”: S. pneumoniae, H. influenzae tip b, Salmonella sp.
• Meningita: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tip
b.
• Gastro-enterită: Salmonella sp, E. coli, Clostridium jejuni,
Yersinia enterocolitica.
• Peritonita: E. coli, Proteus sp., Enterobacter sp., Klebsiella sp.,
Enterococ, Pseudomonas sp., Anaerobi.
• Infecţia urinară: E. coli, Proteus sp., Enterobacter, Klebsiella,
Enterococ.
• Celulita bucală, abces retrofaringean, celulită periorbitară: S.
aureus, H. influenzae tip b, S. pneumoniae, S. pyogenes,
Fusobacterium necrophorum.
• Infecţia cutanată şi de “părţi” moi: S. aureus, S. pyogenes.
• Infecţia osteo-articulară: S. aureus, S. pneumoniae, S.
pyognes, H. influenzae tip b., Klebsiella kingae.
• Pacient “instrumentat” (cateter, sondă etc.): S. aureus,
Stafilococ coagulazo-negativ, Enterobacterii, Pseudomonas,
sp., Levuri (!).
• Neoplazii, transplant, post-chirurgical: S. aureus, Stafilococ
coagulazo-neg., S. viridans, Enterobacterii, Pseudomonas sp.,
Levuri.
• Atenţie, pot exista asocieri viro-bacteriene !
• Etiologiile trebuie interpretate şi pe categorii de vârste !!
 Fiziopatologie:
• Fiziopatologia sepsis-ului este similară cu cea
a Sindromului de insuficienţă multi-viscerală,
dar există câteva elemente aparte, ţinând
seama şi de răspunsul gazdei la infecţia
implicată, insistându-se pe:
– sistemul inflamator
– coagulare şi fibrinoliză
– alte mecanisme.
• Sistemul inflamator:
– Unii compuşi bacterieni (unii vorbesc despre mediatori
exogeni sau de pathogen associated molecular pattern
(PAMP), pot declanşa un şoc septic.
– Aşa sunt:
• ADN-ul bacterian,
• Lipopolizaharidul (LPS) bacteriilor Gram negative,
• Peptidoglycan-ul bacteriilor Gram pozitive.
– Mediatorii endogeni ai pacientului sunt numeroşi,
incluzând citokinele (ex. TNF alpha, Interleukine 1,6,8,18)
şi mai mulţi factori de creştere (ex. granulocyte colony
stimulating factor sau G-CSF), care pot fi sintetizaţi atât de
leucocite (neutrofile, monocite sau macrofage, limfocite,
celule NK), cât şi de celulele endoteliale şi de fibroblaşti.
• Coagularea şi fibrinoliza:
– Este vorba în special de CIVD: o infecţie poate
declanşa o reacţie inflamatorie exagerată şi de
asemenea o activare a coagulării şi fibrinolizei,
ceea ce accentuează suferinţa celulară şi răspunsul
inflamator.
• Alte mecanisme
– Aport insuficient de O2, cu o disfuncţie
microcirculatorie şi fenomene de ischemie-
reperfuzie.
• Incoordonarea microcirculaţiei este caracteristică
şocului septic, tonusul vascular periferic părând a fi
uneori independent de necesităţile tisulare în O2; unele
paturi capilare sunt în vasoconstricţie, cu toată creşterea
nevoilor locale în O2, în timp ce altele sunt în
vasodilataţie patologică, asociată cu leziuni ale celulelor
endoteliale, ceea ce ar activa oxid-nitric (NO) sinteza.
• Se formează de asemenea micro-trombi care pot cauza
insulte ischemice.
– Disfuncţia miocardică survine precoce în cursul şocului
septic, din cauza:
• hipoperfuziei coronariene,
• producţii crescute de NO cu creşterea GMP ciclic, având un efect
inotrop negativ,
• alterarea “mişcărilor” calciului şi diminuarea sensibilităţii
miofilamentelor la calciu,
• apoptoza care poate induce TNF alpha
• anomalii structurale diverse
– necroză,
– edem,
– depozite de fibrină,
– agregate leucocitare.
• Poate rezultă un infiltrat al miocardului cu neutrofile, edem
interstiţial şi o distrucţie de miocite.
• În plus, o hipertensiune pulmonară poate duce la decompensarea
cordului drept.
• Dilataţia miocardică este reversibilă în 7-10 zile după rezoluţia
şocului.
• Aceste elemente duc la un dezechilibru între
“cererea” tisulară crescută în O2 şi capacitatea
sistemului cardio-respirator de a transporta
oxigenul.
• A nu se uita rolul factorilor predispozanţi, în
special deficitele imune !
 Fazele clinice ale şocului septic
Faza precoce Faza tardivă
Clinică: Hipertermie Hiper sau hipotermie
Tahipnee Tahipnee
Tahicardie Tahicardie
Puls “bondissants” Puls “filants”
Extremităţi calde Extremităţi reci
Vasodilataţie Reumplere vasculară proastă
Iritabilitate, agitaţie, confuzie Stupoare sau comă
Diureza variabilă Oligurie, anurie
Respiraţie: Alcaloză respiratorie Acidoză mixtă
Rezistenţa vasculară Rvp  
pulmonară  (Rvp)
Shunt intrapulmonar  Shunt intrapulmonar 
Producţie de CO2  Producţie de CO2 
 Fazele clinice ale şocului septic
Faza precoce Faza tardivă
Hemodinamică Rezistenţa vasculară sistemică  Rvs  sau 
(Rvs)
Debit cardiac , normal sau  Debit cardiac 
TA sistolică  sau normală TA sistolică 
TA diastolică  sau normală TA diastolică 
Utilizarea de O2 Consumul de O2 normal sau , dar V’O2 
insuficient (V’O2)
Extracţia de O2 (O2 EXT)  sau N O2 EXT 
Diferenţa între conţinutul arterial C(a-v)O2 
sau venos în O2 (C(a-v)O2) 
Lactemia normală sau  Lactemia   
Insuficienţă Absentă sau uşoară Marcată
multiviscerală Glicemia  Glicemia 
Mortalitate Scăzută Crescută
 Parametrii de luat în consideraţie în situaţia
unui sepsis grav sau de şoc septic
Parametrii: Primele 6 ore Următoarele ore (până la
24 ore, eventual după)
SatO2 din sânge > 70% (Sat. O2 din sângele Idem
venos central venos amestecat > 65%)
TA medie < 1 lună: > 45 mmHg Menţinerea în norme
1 lună – 10 ani: > 60 mmHg
> 10 ani: > 65 mmHg
PVC > 8 mmHg Idem
Diureza > 0,5-1,0 ml/kg/oră Idem
Hematocrit > 30% dacă SatO2 din sânge 21-27% dacă pacientul
venos central < 70% este stabil sau stabilizat
Trombocitele > 5-50 x 109/l dacă
pacientul sângerează
 Şocul septic: Criterii de intubaţie
• Starea de conştienţă foarte alterată
• Hipoxemie marcată (PaO2 < 60 mmHg sau
SaO2 < 88-90% sub un FiO2 de 0,6-0,8)
• Hipercapnie persistentă (PaCO2 > 50-55
mmHg)
• Hiperventilaţie marcată
• Hipotensiune arterială rezistentă la primele
manevre de reanimare
 Conduită terapeutică
Sepsis grav sau şoc septic

Pacient instabil: terapie precoce ghidată de obiective (0-15 minute)

1. Respiratorie: asigurarea unei ventilaţii eficace. FiO2 de la 0,4 la 1,0

vizând o SaO2 > 95%; + intubaţie.
2. Hemodinamice: a recunoaşte o alterare a perfuziei periferice; acces
(abord !) vascular, bolus de 20 ml/kg i.v. de sol. “cristaloide” sau de
“coloizi” cât mai rapid posibile; se va repeta la nevoie până la 60 ml/kg.
3. Neurologice: a recunoaşte confuzia mintală.
4. Infecţioase: se vor efectua culturi şi se începe antibioterapia cât mai rapid
posibil.
5. Altele: corectarea hipoglicemiei şi hipocalcemiei.
 Şocul răspunde la expansiunea volemică
(PVC > 10 mmHg sau Presiunea capilară
Perioada de la 15 la 60 minute
pulmonară blocată > 16-18 mmHg)
observarea atentă a pacientului în reanimare

Şoc refractar la reumplere:

1. Intubaţie
2. Cateterism venos central
3. Dopamina (5-15 g/kg/min) sau Noradrenalina (0,1-5,0 g/kg/minut), +
Dobutamina
4. Sondă vezicală
5. Monitorizare arterială din momentul în care bolnavul se găseşte în sala de
operaţie sau reanimare.

După 30 minute aproximativ: se va începe adrenalina în caz de şoc rece care

rezistă la Dopamină/Dobutamină; se va opta pt. noradrenalină/dobutamină în
caz de şoc cald. Se va viza o SatO în sângele venos central > 70% şi parametrii
hemodinamici care să asigure o perfuzie satisfăcătoare (ex. presiune de
perfuzie > 55-65 mmHg sau index cardiac între 3-6 l/min/m2)
 După 60 minute (şoc rezistent la caticolamine)

Se va injecta 1 mg/kg la 6 ore hidrocortizon, dacă este posibil după ce s-a prelevat o
cortizolemie de bază (unii preconizează de a face de asemenea un test la ACTH)

Pacient încă instabil: se va adapta tratamentul conform Pacient stabilizat

stării clinice, dar se va transfuza dacă hemoglobina este
< 100 g/l
1. Soluţie 20-30
ml/kg şi pe oră,
Şoc rece, TA normală,
Şoc rece, TA Şoc cald, TA în primele ore,
SaO2 în s.v.c. < 70%;
joasă, SaO2 în scăzută, SaO2 în apoi diminuarea
Se va continua progresivă a
s.v.c. < 70%; s.v.c. > 70%.
reumplerea, se va adăuga reumplerii;
Continuarea Se va continua
un vasodilatator sau un 2. Normalizarea
reumplerii, se reumplerea; se
inodilatator (ex. temperaturii;
va titra va titra
Milrinone) + Vasopresină, 3. Se va transfuza
adrenalina, + noradrenalina +
ECMO (extracorporeal dacă Hb<70g –
vasopresina, vasopresina,
membrane oxygenation) 100/l
ECMO etc. ECMO etc
etc
 Antibioterapia “empirică” în şocul septic la un
pacient cu sistem de apărare imunitară normal
• Nu există focar sau focarul este ocult
– 0-1 lună: A+ aminoside sau Cefotaxime
– 1-3 lună: A+ Cefotaxime + Penicilină antistafilococică sau
Vancomicină
– Peste 3 luni: Cefotaxime sau Ceftriaxone, + Penicilină
antistafilococică sau Vancomicină + aminoside
• Infecţie respiratorie: Cefotaxime sau Ceftriaxone +
Penicilină antistafilococică sau Clindamicina +
Vancomicină
• Purpura fulminans: Cefotaxime sau Ceftriaxone
• Meningită
– 0-1 lună: A + Cefotaxime + Aminoside
– > 1 lună: Cefotaxime sau Ceftriaxone + Vancomycine
• Focar abdominal
1. A + Cefotaxime sau Ceftriaxon + Metronidazol sau
2. Piperacilina/Tazobactam + Aminoside + Metronidazol
• Focar urinar: Ampicilină + Aminoside
• Celulita, fasceita:
– Streptococ grup A probabil: A sau Penicilina G +
Clindamicina sau Gentamicina
– Stafilococ aureus probabil: Penicilină antistafilococică
• Artrită, os sau plagă infectată: Stafilococ aureu
comunitar probabil: Penicilină antistafilococică sau
Vancomicină + Gentamicină
• “Proteză” suprainfectată (cateter, valvă etc.):
Stafilococ nosocomial probabil: Cefotaxime sau
Ceftriaxone sau Ceftazidină + Vancomicină +
Gentamicină
Sepsis la un copil imunocompromis (cancer, grefă de măduvă, transplant, SIDA
etc.); antibioterapie empirică

Tratament antibacterian:
Prima alegere:
Piperacilina sau Ticarcilina + Penicilina antistafilococică
sau Vancomicina + Aminosid
A doua alegere: Ceftazidine + Peniclină antistafilococică sau
Vancomicină + Tobramycine

+ Tratament antifungic: Amphotericina + Fluconazole etc.

+ Tratament antiviral: Aciclovir, Ribavirina etc.

 Tratamente ale sepsisului cu produşi care
modifică imunitatea, inflamaţia sau sistemul
coagulare-fibrinoliză
A. Ţintă imunomodulatoare:
– Molecule active contra bacteriei sau contra compuşilor
lor:
• Imunglobuline policlonale;
• Proteina recombinantă BPI
• Taurolidina (agent anti-endotoxic)
• Anticorpi anti-endotoxină monoclonali E5
• Anticorpi anti-endotoxină monoclonali HA-1A
– Molecule care blochează sau activează o citokină:
• Anticorpi monoclonali anti TNF
• Receptori solubili sintetici ai TNF
• IL1 ra recombinat (Synergen)
• Antagonist al factorului activator al plachetelor (PAF)
• CSF (G-CSF, GM-CSF etc)
 – Reglarea sistemului coagulare-fibrinoliză:
• Proteina C activată recombinantă umană (rh APC)
• Inhibitorul căii factorului tisular
• Antitrombina
• Fibrinolitic (ex. Streptokinaza)
– Altele apropiate antiinflamatoarelor:
• Antioxidanţi (procisteina)
• Inhibitori ai oxid nitric sintazei
• Antibradichinina
• Ibuprofen
B. Imunomodulatoare non-ţinte
– Dietă stimulând imunitatea
– Steroizi
– Hemo(dia)filtrare
– Plasmafereză
 Diagnosticul diferenţial al şocului
septic
• Alte cauze de şoc:
– Şoc cardiogen
– Şoc hipovolemic hemoragic sau non-hemoragic
– Şoc distributiv (ex. anafilaxie, intoxicaţie)
• Decompensarea acută a unei boli metabolice
• Şoc hemoragic cu encefalopatie (Hipertermia
majoră a sugarului)