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Dr. Velásquez.

 LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES


 Epidemiologia :
• Patología muy frecuente en los países occidentales
• Población > 40 años
8%
H
20%
M
* LA COLELITIASIS ES ASINTOMATICA EN MAS DE LA
MITAD DE LOS CASOS
 Los cálculos biliares se forman por la
sobresaturación de la bilis , de forma que
se precipitan elementos solidos .
 2 tipos de cálculos
 Pigmentarios :
oformado principalmente por bilirrubinato cálcico.
o20% de los cálculos en países occidentales
 De colesterol :
oHipersecreción de colesterol
 Colelitiasis asintomática
 Cólico biliar y dispepsia biliar :
 Cólico biliar :
 manifestación sintomática mas frecuente de la colelitiasis
se produce por una obstrucción del cístico o del colédoco por la
litiasis
Dolor súbito frecuentemente postprandial , de características no
cólicas ,localizado en le hipocondrio derecho o epigastrio , en
ocasiones irradia al hombro derecho, se acompaña de vómitos y
nauseas
Suele durar unas horas , si dura mas de 5-6 horas hay que
sospechar la posibilidades una complicación como una colecistitis
aguda .
 Dispepsia biliar : Se trata de una sensación de plenitud
epigástrica ,dispepsia ,aerofagia o flatulencia tras la ingesta .
 Diagnostico :
• En el cólico biliar no se encuentran alteraciones en las pruebas de
laboratorio.
• La radiografía simple de abdomen suele tener poca utilidad, porque
sólo un 20% de las litiasis biliares son radioopacas.
• La exploración de elección es la ecografía, que detecta los cálculos
biliares con menos de un 5% de falsos positivos
• En los casos en los que la sospecha clínica es alta, pueden ser útiles
el drenaje biliar (para buscar la presencia de cristales de colesterol)y
la ecoendoscopia.
 Tratamiento en la fase aguda :
 El tratamiento del cólico biliar es sintomático: analgésicos y
espasmolíticos
 Tratamiento definitivo :
 En la colelitiasis sintomática (causante de cólico biliar), el tratamiento
de elección es la colecistectomía.
 En la dispepsia biliar, no existe indicación de tratamiento quirúrgico,
porque en la mayoría de los casos, la sintomatología persiste tras la
intervención.
 Tratamiento quirúrgico :
• Hoy en día el abordaje de elección es por laparoscopia, porque
supone una menor necesidad de analgesia postoperatoria y de
hospitalización.
• La incidencia de complicaciones es baja (alrededor del 4%). Las
complicaciones más frecuentes son hematoma en el lecho de la
vesícula e infección postoperatoria.
• Puede producirse ictericia por daño en la vía biliar (fístulao
estenosis) o por la existencia de litiasis en el colédoco que haya
pasado inadvertida.
• La complicación más temida tras una colecistectomía laparoscópica
es la lesión de la vía biliar principal, que en ocasiones se acompaña
también de daño de la arteria hepática.
 Colecistitis aguda
• La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar, a
la que contribuyen tres factores.

Una
inflamación una
una
mecánica, inflamación
inflamació
causada química, por
por la n
degradación
distensión de bacteriana
de solutos en
la vesícula
la bilis,
 Cuadro clínico :
• manifiesta como un cólico biliar, con dolor abdominal, náuseas y
vómitos.(Debe pensarse en el desarrollo de una colecistitis cuando la
duración del dolor abdominal es mayor de 6 h)
• Frecuentemente cursa con febrícula o fiebre (hasta 38 °C), en ocasiones
acompañada de escalofríos.
*Si la fiebre es mayor, hay que sospechar el desarrollo de complicaciones
supurativas, como empiema vesicular y absceso perivesicular.
• Ocasionalmente se produce ictericia, que suele ser leve, salvo en el
síndrome de Mirizzi (en el que se produce una impactación de un cálculo en
el cuello de la vesícula o en el cístico, para comprimir el colédoco, lo que
produce ictericia obstructiva)
• En la exploración física encontraremos dolor en hipocondrio derecho a la
palpación
• abdominal, que es máximo al inspirar profundamente; el signo de Murphy
consiste en la inhibición de la inspiración profunda por dolor, mientras el
explorador palpa el hipocondrio derecho.
• En la tercera parte de los casos podemos palpar la vesícula distendida.
• Es frecuente que exista íleo paralítico y dolor a la descompresión abdominal
en hipocondrio derecho, pero es raro que haya signos de peritonismo
generalizado, salvo que existan complicaciones.
 Complicaciones :
• El empiema vesicular es la consecuencia de la infección
persistente de la bilis retenida en la vesícula
• Se asocia a un elevado riesgo de sepsis por organismos
gramnegativos y perforación de la vesícula.
• La perforación de la vesícula da lugar a una peritonitis biliar y
tiene una elevada mortalidad
 Diagnostico :
• En los estudios de laboratorio se encuentran habitualmente,
leucocitosis, neutrofilia.
• las pruebas de función hepática están moderadamente alteradas.
• La ecografía es la técnica con mayor rendimiento diagnóstico,
muestra una vesícula distendida, con la pared engrosada, líquido
perivesicular y dolor al presionar la vesícula con el transductor
ecográfico; además, objetivará litiasis biliar en el 90% de los
casos.
 Tratamiento :
• El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la
colecistectomía, habitualmente por vía laparoscópica.
 Coledocolitiasis: Aproximadamente un 10%-15% de los
pacientes con colelitiasis sintomática tiene coledocolitiasis, por paso
de cálculos desde la vesícula. También por formación de cálculos en
el colédoco, habitualmente cálculos pigmentarios en enfermedades
parasitarias, colangitis de repetición.
 Cuadro clínico:
• La coledocolitiasis puede ser asintomática, el cálculo puede pasar
espontáneamente al duodeno, pero habitualmente produce un
cuadro de cólico biliar o alguna de sus complicaciones.
• Cuando se produce una obstrucción gradual e incompleta, da
lugar a una colestasis, que puede ser indolora. Sin embargo,
cuando se produce una obstrucción aguda y completa, aparece un
dolor en hipocondrio derecho, habitualmente referido a la espalda
(por dilatación del colédoco o por la coexistencia de un cuadro de
pancreatitis aguda, por impactación del cálculo en la ampolla de
Vater), junto con el cuadro característico de obstrucción biliar
(ictericia, coluria, acolia y prurito).
 Diagnóstico:
• La exploración abdominal en la coledocolitiasis suele ser anodina,
aunque en ocasiones puede encontrarse una hepatomegalia dolorosa.
• La ecografía es la primera exploración instrumental que debe
realizarse.
• la ecografía tiene sus limitaciones para explorar la vía biliar
extrahepática. Si la ecografía no detecta litiasis, debe hacerse una
CPRM o una ecoendoscopia , que confirmen la sospecha diagnóstica.
Si se confirma el diagnóstico, la CPRE permite hacer una
esfinterotomía y la extracción de los cálculos.
 Tratamiento :
• consiste en la extracción de cálculos y colecistectomía.
• Si el paciente tiene una historia de ictericia obstructiva o pancreatitis,
alteración de las pruebas hepáticas o un cálculo coledociano con
dilatación de la vía biliar, es preferible realizar una CPRE, con
esfinterotomía y extracción de cálculos y posteriormente una
colecistectomía laparoscópica.
• También puede explorarse la vía biliar durante la colecistectomía y
realizar la CPRE tras la colecistectomía, si es necesario.
 Cuadro clínico
• es la tríada de Charcot: fiebre, dolor abdominal e
ictericia.

hipotensión y péntada de
alteración del estado Reynolds
mental

 Tratamiento :
 3 pilares :
• El tratamiento general: debe incluir una
adecuada hidratación y una monitorización que
permita detectar la posible evolución hacia un
shock séptico.
• El tratamiento antibiótico : debe cubrir las
bacterias más frecuentemente responsables de
la infección. Entre las distintas alternativas se
incluyen cefalosporinas, quinolonas asociadas a
metronidazol, un carbapenémico.
• El drenaje biliar debe ser urgente si hay signos
de gravedad (hipotensión o confusión) o si la
fiebre persiste a pesar del tratamiento
antibiótico. El tratamiento de elección es CPRE,
con esfinterotomía y extracción de cálculos
 COLANGIOCARCINOMA
50 – 70 años
Intrahepática, extrahepático hiliar y distal
Perihiliar  T. klatskin  Bifurcación
Secundario a enf. Inflamatorias:
- Colangitis esclerosante primaria
- Quistes coledocianos
- Enefemedad de caroli
- Litiasis intrahepática
Clínica.
Ictericia 90%, pérdida de peso y dolor
abdominal 35%, prurito 26%, colangitis
aguda 10%.
La ictericia es tardía.
Signo de courvoisier.

Laboratorio.
Cuadro típico de colestasis: billirrubina y
fosfatasa alcalina alta.
Clasificación de bismuth
I. Limitado al conducto hepático común.
II. Afecta a la bifurcación del conducto
hepático, sin afectar a conductos intrahepáticos
secundarios.
IIIa. Se extiende hacia la vía biliar intrahepática
secundaria derecha.
IIIb. Se extiende hacia la vía biliar intrahepática
secundaria izquierda.
IV. Se extiende hacia la vía biliar intrahepática
secundaria bilateral.
 Asociado a litiasis biliar 1%, es mayor si
es > 3cm
 Vesicula en porcelana 10%

Clínica
Dolor 80%, síndrome general 70%,
ictericia 50%.

Hallazgo incidental 50% colecistectomía


Laboratorio
Anemia, hipoalbuminemia y leucocitosis
Bilirrubina y fosfatasa alcalina elevada

Prevención
Vesícula en porcelana, litiasis >3cm,
pólipos de vesícula > 1cm en >50 años 
colecistectomía.
 Asociadoa colelitiasis
Mayor edad, litiasis biliar, pólipo único,
gran tamaño  malignidad aumentada

Parasitosis
Quiste hidatídico  dolor cólico biliar,
ictericia, colangitis
Clonorchis sinensis  recidivas de
colangitis
El sangrado, la peritonitis, la fuga biliar,
retención de cálculos en el colédoco, el
absceso, la pancreatitis, son raras, <1%.
Absceso intraperitoneal  Lesión de la via
biliar o fístula del muñon cistico
Incisión de kocher  dolor crónico y
parestesias por debajo de la cicatriz
Lesión de colédoco 2 veces mayor en la
laparoscópica que la cirugía abierta
 Hemorragia
La hemorragia puede originarse en:
 En el sitio de punción de los trócares (herramienta
quirúrgica que permite la introducción de los instrumentos
necesarios para la intervención laparoscópica).
 En el epiplón, que se trata de una especie de membrana de
tejido graso que cubre los órganos del abdomen inferior y
conecta el estómago y los intestinos hasta el hígado entre
otras funciones.
 En el pediculo vesicular (arteria cística o una de sus
ramas)
 En el lecho hepático, referente a la zona del hígado donde
se sitúa la vesícula.