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Protocollo

reidratazione
Cause e Forme di disidratazione
Valori Principali Sintomi
di sodio cause caratteristici
130-150 Perdite GI
Isonatriemica mEq/l

Perdite GI Irritabilità
Ipernatriemica >150 Errata diluizione Irrequietezza
mEq/l formule lattee Emorragia
Intossicazione intracranica
da sale
Diabete insipido
Perdite GI Crampi
Iponatriemica <130 Assunz.liquidi Debolezza
mEq/l ipotonici Alterato stato
Fibrosi cistica mentale
Ustioni, ascite Convulsioni
SIADH Coma
Valutazione Clinica
moderata grave
Perdita di peso 5-10% >10%
Aspetto generale Agitato/letargico Letargia/ipotermia
Lacrime Ridotte/assenti Assenti
Elasticità cute Ridotta/assente Assente
Mucose Secche Molto secche
Ritorno capillare Normale/prolungato Prolungato(>4”)
Pressione Normale/bassa Bassa
Diuresi Ridotta Oliguria
Polso Rapido Rapido/debole
Occhi Infossati Molto infossati
Fontanella anteriore Depressa Molto depressa
Monitoraggio clinico
• Parametri vitali:FC, PA, FR, SaO2.
• Peso corporeo
• Stato di coscienza
• Stato di perfusione periferica:
TC, colorito cutaneo, refill (v.n <2”),
polsi periferici, diuresi.
• Bilanci:entrate/uscite

Frequenza dei controlli in base al


decorso
Monitoraggio di laboratorio

• Elettroliti
• Creatinina 1°controllo all’ingresso

• Calcemia
• Azotemia
• Glicemia
• Emogas 2° controllo dopo 4 ore
(successivi in base al
• Elettroliti urinari decorso)
Ricerca della letteratura secondaria

• Revisioni sistematiche
- CDSR : 1 lavoro
• Banche dati LG
- PNLG e SIGN: nessuna LG
- NGClearinghouse: 11 LG, di cui 1 pertinente
- CMA infobase: 1 LG
• www.who.int : 1 lavoro
RICERCA DELLE EVIDENZE IN
LETTERATURA

Ricerca letteratura primaria:


• termini MESH: “Rehydration solution”;“Fluid
therapy”

• Limiti:
- practice guideline: 1 LG
- randomized clinical trial
REIDRATAZIONE:

ORALE o NG
(naso gastrica) ENDOVENA
Terapia reidratante orale
(ORT)
Utilizzare soluzioni reidratanti orali con
concentrazione minima di sodio 60 mEq/l

componenti WHO ESPGHAN


Na(mmol/l) 90 60
Glucosio 111 74-111
(mmol/l)
Osmolalità 311 225-260
(mOsm/l)
Reidratazione orale
• Può essere utilizzata in bambini di tutte le età; nei casi di
acidosi; nei casi di disidratazione ipo-ed ipernatriemica
• Più semplice da gestire (possibilità di gestione da parte dei
familiari a domicilio)
• Meno traumatica per i bambini
• Riduzione dei giorni di ospedalizzazione
• Non può essere utilizzata in presenza di ileo paralitico

Reidratazione e.v.
• Prontamente efficace nella risoluzione dello shock
ipovolemico
• Può essere complicata da flebiti
Terapia reidratante orale

Quantità di liquidi da somministrare nelle prime 4h:

Peso Età Quantità di ORS


nelle prime 4 h

<5 Kg <4 mesi 200-400 ml


5-8 Kg 4-12 mesi 400-600 ml
8-11 Kg 1-2 anni 600-800 ml
11-16 Kg 2-5 anni 800-1200 ml
16-50 Kg 5-15 anni 1200-2200 ml
Consigli per la
somministrazione di ORS
• Allattare frequentemente al seno e più a lungo ad ogni
poppata
• Se il bambino assume esclusivamente latte materno,
somministrare ORS o acqua in aggiunta al latte
• Se il bambino non è allattato esclusivamente al seno
somministrare una o più delle seguenti:ORS, fluidi quali
minestre, acqua di riso e yogurt o acqua

Bambini fino a 2 anni


• 50-100 ml dopo ogni scarica
Bambini sopra i 2 anni:
• 100-200 ml dopo ogni scarica
Somministrare liquidi a piccoli sorsi, frequentemente
Se il bambino vomita aspettare 10 minuti, poi continuare più
lentamente.
Quando il bambino non assume
ORS spontaneamente si passa
alla somministrazione tramite
sondino NG
Terapia reidratante e.v.
In caso di:
• vomito incoercibile
• shock
• Ileo paralitico
• fallimento ORT (il bambino non
tollera neanche il sondino NG)
Indicazioni al ricovero

• Età neonatale
• Vomito incoercibile
• Shock
• Distrofia
• Sepsi
• Compliance familiare
Reidratazione e.v.
Se shock: 20 ml/kg (max 60 ml/Kg) di soluzione
fisiologica e.v. in 20 min (eventualmente ripetibili)
• Calcolare il fabbisogno (mantenimento) di liquidi
sul peso reale.
• Perdite pregresse (si calcolano o sul grado di
disidratazione o sul peso precedente riferito.ES:
b.no di 10 Kg con disidratazione 8%= 800 ml
liquidi): correggere metà delle perdite nelle prime
6 ore, il resto nelle successive 18 ore
• Perdite subentranti:10-20 ml/kg per ogni scarica
Se febbre: 10ml/kg per ogni grado di temperatura
superiore a 38°C.
[Se ipernatriemia le perdite vanno corrette in 24-48
ore]
Disidratazione isonatriemica
Nelle prime 6 ore:
• Correzione perdite: 50% (meno eventuale liquidi
somministrati come antishock)

Nelle successive 18 ore:


• Il 50% delle perdite + mantenimento+ eventuali
perdite subentranti.

Mantenimento :
• 100 ml/kg per i primi 10 kg di peso corporeo
• + 50 ml/kg per i kg da 10 a 20
• + 20 ml/kg per ogni kg oltre i 20

Perdite subentranti:
• 10 ml/kg per ogni scarica di diarrea (da rivalutare
ogni 4-6 ore)

Soluzioni da utilizzare:
• Elettrolitica bilanciata pediatrica
Disidratazione iponatriemica
iponatriemia

ipovolemica ipervolemica
normovolemica

Perdita di
Liquidi ipertonici SIADH
Deficit glucocort. Edemi IRA
Ipotiroidismo Scomp IRC
Intossicazione da cardiaco
acqua Cirrosi
Renale extrarenale s.nefros.

Nau Nau Nau Nau Nau


>20 <20 >20 <20 >40
IDRATAZIONE
RESTRIZIONE IDRICA
Iponatriemia asintomatica
• Na 125-130 mEq/l
» Il deficit va corretto lentamente (in 4-6 ore)

• cloruro di Na:
(130 - Na attuale)x Kg x 0.6

da aggiungere alla soluzione utilizzata


Iponatriemia sintomatica (grave)
• Na <125 mEq/l
• Correggere deficit rapidamente:
(Na 125 mEq/l-Na attuale)x Kg x 0.6
(infondere e.v. in 1-4 ore)

• Liquidi da infondere:
Soluzione al 3% di NaCl- ricostituita
con ¼ NaCl formula 7 (2mEq/ml) + ¾ glucosata
5% (max 12 ml/kg peso corporeo entro le 4 ore)

• Velocità d’infusione: 1 ml/min


Disidratazione ipernatriemica
• Na > 150 mEq/l

Obiettivo:
1. Reintegrare le perdite di liquidi
2. Evitare cadute troppo brusche della
sodiemia (10-15 mEq/l/die o 0.5
mEq/l/ora)
Come reidratare
• Correzione lenta delle perdite:
se Na < 170 mEq/l: correzione in 48h
- ½ nelle prime 24h
- ½ nelle successive 24h

se Na > 170 mEq/l: correzione lenta in 72h


- 1/3 nelle prime 24h
- 2/3 nelle successive 48h

• Soluzioni da infondere:
Soluzione 0,45% NaCl=1/2 fisiologica+1/2
soluzione glucosata al 5%
Appendice 1
Esempio ricostituzione soluzione al 3%
• Lattante di 10 Kg con Na =118.
Applico la formula: (125-118)x Kg x 0,6=
7x10x0,6= 42 mEq di Na da infondere,
21 ml da NaCl formula 7 contengono i 42 mEq di Na
da infondere che devo diluire con 63 ml di
glucosata al 5% (1/4:3/4).
Infonderò tale soluzione (pari a 8,4 ml/kg (cioè
entro la quantità max di 12 ml/kg) alla velocità di
1 ml al minuto cioè circa in 1 ora e 20 min.(cioè
entro le 4 ore previste)
Appendice 2
IPERPOTASSIEMIA:>5.5 mEq/l
IPOPOTASSIEMIA:<3 mEq/l

NB:La concentrazione reale del


potassio in corso di acidosi va
diminuita di 0.6 mEq per ogni calo di
0.1 unità di pH al di sotto di 7.4
TERAPIA IPERPOTASSEMIA

os: KAYEXALATE 1 GR/KG/24h IN DOSI


FRAZIONATE
e.v. calcio gluconato fino a o,5 ml/kg di sol.
10% somministrata lentamente

TERAPIA IPOPOTASSEMIA
os 3 mEq /kg /24h
e.v 0,1-0,5 mEq/Kg
Appendice 2 bis
• Ipopotassiemia
-Cause:
vomito, diarrea,abuso di lassativi,
diuretici, steroidi, alcalosi
metabolica,malattie tubulari
Manifestazioni cliniche:
-Aritmie, iporeflessia, debolezza
muscolare, alterazioni ECG.
BIBLIOGRAFIA
• Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of
childhood gastroenteritis.The Canadian Journal of Paediatrics 1994; 1(5): 160-
164

• Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, Christopher Duggan Managing Acute
Gastroenteritis Among Children:oral rehydration, maintenance, and
nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.

• Seokyung Hahn, YaeJean Kim, Paul Garner Reduced osmolarity oral rehydration
solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic
review. BMJ 2001;323:81-85 ( 14 July )

• Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and


consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child.
2001 Aug;85(2):132-42.
• Duke T. Molyneux E. Intravenous fluids for seriously ill children: time to
reconsider. The Lancet 362. October 18 , 2003
BIBLIOGRAFIA
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rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2004 May;158(5):483-90.
• Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and intravenous
methods of rehydration in pediatric patients with acute
dehydration. Pediatrics. 2002 Apr;109(4):566-72.
• Practice parameter: the management of acute
gastroenteritis in young children. American Academy of
Pediatrics, Provisional Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis.
Pediatrics. 1996 Mar;97(3):424-35.
Velocità di correzione del deficit
idrosalino
componente Velocità di correzione

Deficit:
•Ipo- e 50% nelle prime 6 h; 50%nelle successive 18h
isonatriemia
•ipernatriemia Perlomeno nelle 48h

Mantenimento Nelle 24 h

perdite Ogni 4-6 h