Hipoadrenocorticismo canino

Roberto Matamoros, MV, MSc, PhD

Sección Endocrinología clínica
Escuela de Medicina Veterinaria
Universidad Santo Tomás
Sede Temuco
 Introducción
Es un síndrome que resulta de secreción
deficiente de mineralocorticoide y/o gluco-
corticoide de la corteza adrenal. Destrucción del
mas del 90% de ambas cortezas adrenales
causa una deficiencia clínica de las hormonas
adrenocorticales y se denomina hipoadreno-
corticismo primario o enfermedad de
Addison. Se considera secundario cuando es
causado por una deficiencia de la ACTH lo que
lleva a una atrofia de la corteza adrenal y una
disminución en la secreción de glucocorticoides.
Introducción

Sin embargo, en el hipoadrenocorticismo

secundario la producción de
mineralocorticoides usualmente se
mantiene adecuada porque la ACTH tiene
poco efecto trófico sobre la producción de
mineralocorticoides. Hipoadrenocorticismo
primario y secundario difieren no solo en su
patofisiología sino que también en su
presentación clínica.
Hipoadrenocorticismo primario
Es considerado raro en perros pero se
piensa que ocurre mas frecuentemente de
lo que se reconoce. Es mucho menos
común que el síndrome de Cushing. La
enfermedad de Addison es muy rara en
gatos (solo una decena de casos han sido
reportados).

Los signos clínicos, diagnóstico y

tratamiento de hipoadrenocorticismo es
similar en perro y gato.
Causas
Atrofia adrenocortical idiopática es la causa
mas común en el perro (se piensa que es
inmunomediada). Existe una predisposición
en hembras de edad joven a adulta.
En algunos casos esta condición es una
complicación del tratamiento con mitotano
para tratar el hiperadrenocorticismo.
Usualmente el mitotano no afecta la zona
glomerulosa pero ocasionalmente puede
ocurrir y se hace necesario la terapia de
reemplazo.
Causas
La remoción quirúrgica de ambas adrenales
se usa para el tratamiento de hiperadreno-
corticismo dependiente de pituitaria.
Animales deben ser tratados por
hipoadrenocorticismo con terapia de
reemplazo por el resto de sus días.
Factores condicionantes
Raza
Todas las razas se pueden ver afectadas con esta
condición pero el Gran Danés, Rottweilers, Poodles y
algunos Terriers parecen presentar un mayor riesgo
de desarrollar hipoadrenocorticismo.

Edad
Se presenta preferentemente en animal joven y de
edad media pero el rango de edad de presentación va
de 3 meses a 14 años.
Factores condicionantes

Sexo
Aproximadamente, 70% de los casos reportados son
hembras y las hembras sexualmente intactas tienen
un riesgo mayor de presentar hipoadrenocorticismo
que las hembras castradas.
Signos Clínicos

Los signos clínicos de hipoadrenocorticismo primario

varían de moderado a severo con progresión aguda o
crónica. El hipoadrenocorticismo crónico es mucho
mas común que la enfermedad aguda en el perro.
Signos Clínicos
Hipoadrenocorticismo primario agudo.

La presentación clínica de esta condición es la de un

shock hipovolemico (crisis adrenocortical). El animal
colapsa cuando esta estresado. Otros signos incluyen
pulso débil, bradicardia, dolor abdominal, vómito,
diarrea, deshidratación e hipotermia. Esta condición es
progresiva, atenta contra la vida del animal y
representa una emergencia médica.
 Signos Clínicos
Hipoadrenocorticismo primario crónico.
A menudo los signos no son específicos y pueden ser
exacerbados por el estrés. Estos incluyen: anorexia,
aletargamiento, debilidad episódica, vómito, pérdida de
peso, deshidratación, diarrea u ocasionalmente
constipación, polidipsia/poliuria, colapso, pulso débil,
bradicardia y dolor abdominal. La severidad de cada
signo puede variar durante el curso de la enfermedad y
se puede presentar periodos de aparente buena salud
después de terapia no específica que consiste de
descanso, glucocorticoides y administración de fluidos.
 Signos Clínicos
Hipoadrenocorticismo primario crónico.
Esta condición puede confundirse fácilmente con falla
renal, desordenes neuromusculares primarios y otras
condiciones que causen pérdida de peso, debilidad,
anorexia, vómito y diarrea. En algunos casos se puede
presentar hemorragia gastrointestinal severa con
melena que resulta en anemia.
Diagnóstico inicial

El diagnóstico se realiza a través de análisis de

laboratorio de rutina que podrían ser sugerentes de
esta patología.

Hematología: linfocitosis, eosinofilia, anemia

moderada no regenerativa, normocítica y
normocrómica. Sin embargo, estos signos no son
consistentes. La presencia normal o elevada de
eosinofilos y linfocitos en un animal con signos
compatibles con hipoadrenocorticismo es significativo
porque la respuesta esperada a estrés sería
eosinopenia y linfopenia.
Diagnóstico inicial

Bioquímica: Los hallazgos mas consistentes son:

azotemia, hiponatremia e hiperkalemia y una leve a
moderada acidosis metabólica. Sin embargo,
aproximadamente 10% de los perros con esta
enfermedad tienen concentraciones normales de
electrolitos séricos y son considerados atípicos. Se
cree que estos casos son en realidad formas
tempranas de la enfermedad y que eventualmente las
alteraciones de electrolitos igual se presentan.
También se puede encontrar concentraciones de
dióxido de carbono y bicarbonato reducidos,
hipocloremia, hipercalcemia e hipoglicemia.
Diagnóstico inicial-Bioquímica

Urea y creatinina: niveles plasmáticos se

incrementan como resultado de una disminución de la
perfusión renal y una disminución de la tasa de
filtración glomerular. La perfusión renal reducida
resulta de hipovolemia, reducción del gasto cardíaco e
hipotensión lo que a su vez resulta de pérdida crónica
de fluidos a través de los riñones, pérdida aguda de
fluidos a través del vómito y/o diarrea y una
inadecuada ingestión de fluidos.
Diagnóstico inicial-Bioquímica
Urea y creatinina: Azotemia prerenal es a menudo
asociada con orina concentrada (densidad > 1.030).
Mientras que la orina en la falla renal primaria es
usualmente isostenurica o moderamente concentrada
(1.008-1.025). La densidad de la orina en esta
enfermedad es variable (1.015-1.030) lo que puede
causar confusión en el clínico. La densidad reducida
en esta enfermedad se presenta por la reducción en la
capacidad de concentración de los túbulos renales
debida a la pérdida crónica de sodio, reduciendo así la
gradiente de concentración medular. Terapia
adecuada de fluidos corrige los niveles de urea y
creatinina en sangre (confirmando la azotemia
prerenal).
 Diagnóstico inicial-Bioquímica

Sodio y potasio: La concentración sérica de sodio es

usualmente <135mmol/L y la de potasio >5,5 mmol/L.
Sin embargo, debido a la variabilidad, la tasa es mas
confiable que los valores absolutos. La tasa normal
varía entre 27:1 y 40:1. En los pacientes con
hipoadrenocorticismo la tasa es <23:1 y puede ser
<20:1. El cloro también esta disminuido en asociación
con el sodio y es frecuente los niveles de cloro de
<100 mmol/L en esta enfermedad.
Hipovolemia, hiponatremia e hiperkalemia se pueden
presentar en otras condiciones como enfermedades
gastrointestinales, pérdida crónica de sangre, falla
renal aguda o crónica y problemas hepáticos crónicos.
 Diagnóstico inicial-Bioquímica

Calcio: se presenta una leve a moderada

hipercalcemia en un tercio de los casos de
hipoadrenocorticismo, usualmente en los perros
severamente afectados por la enfermedad y que
presentan hiperkalemia significativa. Los mecanismos
por lo que ocurre hipercalcemia se desconocen pero la
hemoconcentración, la reabsorción tubular renal
aumentada y filtración glomerular disminuida podrían
tener un rol en la generación de esta condición. El
diagnostico diferencial de hipercalcemia incluye
neoplasias, hiperparatiroidismo primario, falla renal
crónica e hipervitaminosis D.
Diagnóstico inicial-Bioquímica

Glucosa: Existe una tendencia a presentar

hipoglicemia. La deficiencia de glucocorticoide reduce
la producción de glucosa por el hígado y los
receptores celulares periféricos a la insulina se
vuelven mas sensitivos. Aunque la hipoglicemia no es
común, la posibilidad de ocurrencia debe ser
considerada por el clínico ya que una severa
hipoglicemia puede resultar en signos clínicos de
ataxia, desorientación o convulsiones.
 Diagnóstico inicial-Bioquímica

Enzimas hepáticas: Incrementos leves a moderados

en las actividades enzimaticas de ALT, AST y FA se
pueden encontrar en algunos casos de
hipoadrenocorticismo. Aunque la causa de las
elevaciones de estas enzimas es desconocida, un
gasto cardíaco reducido, y una deficiente perfusión
tisular podrían jugar un rol.
Diagnóstico inicial-Bioquímica

Balance ácido-base: acidosis metabólica leve a

moderada es común en perros con hipoadrenocorti-
cismo. Concentraciones de dióxido de carbono total y
bicarbonato sérico están reducidos. La acidosis se
desarrolla porque la reducción en las concentraciones
de aldosterona disminuye la secreción tubular de
iones hidrógeno. La hipotensión y una perfusión renal
disminuida contribuyen a la acidosis.
Diagnóstico inicial-electrocardiograma

La hiperkalemia disminuye la conducción cardiaca lo

que puede ser evaluada por ECG. El ECG también
puede ser usado para monitorear el paciente durante
el tratamiento porque una mejora en el ECG sugiere
una reducción en las concentraciones séricas de
potasio.
Diagnóstico inicial-electrocardiograma
(1 mV/cm; 25 mm/s)

Antes de Tx con Glucorticoides y mineralocorticoides.

Despues de Tx con Glucorticoides y mineralocorticoides.

 Diagnóstico Definitivo

Prueba de estimulación con ACTH

Esta prueba es la mas usada para confirmar la
presencia de hipoadrenocorticismo. La preparación
intravenosa de ACTH debería ser usada porque la
absorción de productos de deposición como el ACTH
gel no es confiable particularmente en pacientes con
hipotensión severa. Cosyntropin o Cortrosyn se puede
obtener en farmacias (es elaborado por Organon). El
costo es alrededor de US$ 140 por diez viales. Cada
vial contiene 250 µg de ACTH liofilizado. Una vez que
el ACTH es reconstituido se puede almacenar en
refrigeración por cuatro meses.
 Diagnóstico Definitivo

Prueba de estimulación con ACTH

Usualmente esta prueba se realiza a las 8:00 ó 9:00 horas para minimizar
las variaciones diurnas en las concentraciones de cortisol. Sin embargo,
en una situación de emergencia en la cual tenemos un paciente con
hipoadrenocorticismo, la prueba puede ser realizada en cualquier
momento.
a. Se colecta muestra de sangre (suero o plasma heparinizado) para una
concentración basal de cortisol.
b. Inyecte ACTH. La dosis para el perro es 5 µg/kg IV (dosis máxima 250
µg, en perros >5 kg; use solamente 125 µg en perros <5 kg) y para gatos
es 125 µg /gato IV.
c. Se colecta, una hora después, una muestra de sangre para medir niveles
de cortisol post-ACTH.
 Diagnóstico Definitivo

Prueba de estimulación con ACTH

En perros con hipoadrenocorticismo, las
concentraciones basales de cortisol están bajas con una
respuesta leve o nula a ACTH. Sin embargo, la prueba
de ACTH no distingue entre hipoadrenocorticismo
primario y el hipoadrenocorticismo secundario a falla de
la hipófisis o el hiperadrenocorticismo iatrogénico
provocado por la administración inadecuada de
glucocorticoides.
Prueba de estimulación con ACTH
Diagnóstico Definitivo

Determinación de ACTH endógeno

Concentraciones plasmáticas de ACTH son útiles para

distinguir el hipoadrenocorticismo primario del
secundario pero el manejo de la muestra es bastante
riguroso (ver notas de hiperadrenocorticismo). Los
perros con la condición primaria tienen concentraciones
de ACTH bastante elevadas mientras que animales con
la condición secundaria presentan concentraciones de
ACTH bajas o no detectables.
Diagnóstico Definitivo
Determinación de Aldosterona

Concentraciones basales de esta hormona son de

poco o ningún valor diagnóstico. Las concentraciones
de aldosterona se miden en respuesta a la estimulación
con ACTH (igual que protocolo anterior). Después de la
estimulación con ACTH, los niveles de aldosterona se
duplican en un animal normal. En animales con
hipoadrenocorticismo primario y con hipoaldosteronismo
los niveles basales están bajos con un mínimo o ningún
aumento en las concentraciones de aldosterona post-
ACTH.
Diagnóstico Definitivo

Determinación de Aldosterona

Las concentraciones de esta hormona ayudan a

diferenciar entre hipoadrenocorticismo primario
(concentraciones reducidas tanto de cortisol como
aldosterona) e hipoadrenocorticismo secundario (niveles
normales de aldosterona y concentraciones reducidas de
cortisol). Sin embargo, los análisis de aldosterona no
están disponibles en varios países incluyendo Chile.
 Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario agudo

Esta dirigido a la recuperación del volumen vascular,

revertir la hiperkalemia, la hiponatremia y las arritmias
cardíacas. La administración IV de glucocorticoides de
acción rápida es esencial (no así los
mineralocorticoides que son importantes en la etapa de
tratamiento a largo plazo). Una vez que el paciente
esta estable, la terapia oral de mantenimiento se
instaura.
 Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario agudo
Una amplia variedad de glucocorticoides pueden ser utilizados
para una situación de crisis aguda:
Dexametasona: dosis única de 0,5-2 mg/kg IV
Dexametasona sodio fosfato: dosis única de 0,5-2 mg/kg IV
Metilprednisolona sódica: dosis única de 1-2 mg/kg IV
Hidrocortisona sodio fosfato e hidrocortisona sodio succinato: 5-10
mg/kg IV cada 6 horas o infusión IV continua a 0,625 mg/kg/h.
Si es necesario la dosis inicial de dexametasona o
metilprednisolona sodio succinato puede repetirse 2-6 horas mas
tarde. Si la condición del animal mejora, la administración de
glucocorticoide continua pero la dosis es reducida gradualmente
en los próximos 3-5 días hasta que la administración oral pueda
ser tolerada sin el riesgo del vómito.
Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario crónico

Se utiliza mineralocorticoides con o sin

glucocorticoides o suplementación de sal después de
la estabilización inicial del hipoadrenocorticismo agudo.
Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario crónico
Terapia con mineralocorticoide: todos los casos con la alteración
electrolítica clásica requieren tratamiento de por vida. Las dos
preparaciones mas usadas son acetato de fludrocortisona y
pivalato de desoxicorticosterona.
El primero tiene efecto principal mineralocorticoide pero retiene un
poco de actividad glucocorticoide (disponible en tabletas de 0,1 mg).
La dosis inicial es 15 – 30 µg/kg una vez al día. Se miden los
electrolitos séricos despues de 5 ó 7 días. La dosis se ajusta una
vez que se alcancen los niveles normales de sodio y potasio.
Frecuentemente, la dosis tiene que incrementarse en los primeros 6
a 18 meses de terapia.
 Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario crónico
Efectos adversos de la fludrocortisona incluyen poliuria, polidipsia,
polifagia y ganancia de peso debido al efecto glucocorticoide de este
preparado.
El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP, suspensión cristalina
para inyección) es un ester de larga duración del acetato (DOCA).
Solo presenta acción mineralocorticoide sin ninguna actividad
glucorticoide. La dosis recomendada es 2,2 mg/kg IM o SC cada 25-
30 días. Los efectos adversos descritos para la fludrocortisona no se
presentan con este fármaco. Sin embargo, algunos casos presentan
anorexia y depresión en presencia de concentraciones normales de
electrolitos (lo que se resuelve con terapia glucorticoide).
 Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario crónico
Terapia glucocorticoide: aproximadamente el 50% de los casos no
requiere reemplazo diario de glucocorticoide para la terapia de
mantenimiento (esto se debe en parte a la actividad glucocorticoidea
de la fludrocortisona). La dosis de la terapia de reemplazo se
mantiene por una a dos semanas hasta que el animal se estabilice y
luego se reduce gradualmente hasta eliminar completamente si
corresponde. Sin embargo, puede ser necesario reinstaurar el
tratamiento si el animal no se siente bien (deprimido, anoréxico o con
vómito). El glucocorticoide de elección es la prednisolona a una
dosis de 0,2 mg/kg/día. Dosis mas altas (0,5 mg/kg/día) son mas
propensas a causar poliuria, polidipsia y polifagia por lo que
usualmente se reservan estas dosis para periodos de estrés severo.
Tratamiento
Hipoadrenocorticismo primario crónico

Suplementos de sal: tabletas de cloruro de sodio o ponerle sal a la

comida se puede instaurar inicialmente a una dosis de 0,1 mg/kg/día
para corregir la hiponatremia pero usualmente no se requiere
tratamientos a largo plazo de este tipo. Algunos perros que requieren
altas dosis de fludrocortisona pueden responder a dosis mas bajas
de este fármaco si simultáneamente se suplementa con sal.
El pronóstico es muy bueno (si se instruye adecuadamente al
dueño). En un estudio la mediana del tiempo de supervivencia fue de
4,7 años con un rango de 7 días a 11,8 años. La edad, raza y sexo
no influyeron sobre estos tiempos y tampoco se observó una
diferencia significativa entre los perros tratados con fludrocortisona y
los tratados con pivalato de desoxicorticosterona.
 Hipoadrenocorticismo Secundario

Esta asociado con deficiencia de glucorticoides causado

por una deficiencia en la síntesis o liberación de ACTH.
La producción de mineralocorticoides aunque se
encuentre reducida generalmente se mantiene
adecuada.
 Hipoadrenocorticismo Secundario
Causas

Puede estar asociada a lesiones, tumores no funcionales

del hipotálamo o de la hipófisis. Sin embargo, la causa
mas común es una condición iatrogénica por la supresión
prolongada de ACTH debido a terapia inadecuada de
glucocorticoides o progestagenos como el megestrol
acetato o medroxiprogesterona acetato.
 Hipoadrenocorticismo Secundario
Signos Clínicos

Depresión, anorexia, vómito ocasional o diarrea, pulso

débil, al animal colapsa cuando se enfrenta a un estrés.
Las alteraciones electrolíticas no se presentan en
perros y gatos con esta condición (la gran mayoría de
los animales que desarrollan crisis adrenal severa tienen
la forma primaria de hipoadrenocorticismo). Si el
hipoadrenocorticismo secundario esta asociado con la
terapia inadecuada de glucocorticoides, entonces los
signos clínicos de hiperadrenocorticismo están presentes.
 Hipoadrenocorticismo Secundario
Diagnóstico

Se basa en la falta de respuesta de cortisol a la prueba de

estimulación con ACTH junto con niveles bajos o no
detectables de ACTH endógena. La aldosterona estaría
dentro de los rangos normales.
 Hipoadrenocorticismo Secundario
Tratamiento

Reemplazo con glucocorticoides usando prednisolona

(0,2 mg/kg/día) esta indicado para corrección inmediata
de los signos clínicos. Tratamientos posteriores y el
pronóstico dependen de la causa de la enfermedad y si el
animal puede ser tratado.