ROBERTA RASSI ALMEIDA –R3 NEONATOLOGIA

UTI NEONATAL-HRAS
BRASÍLIA ,JULHO 2011
 TRANSPLACENTÁRIA
 SEPSE PRECOCE de provável origem materna
 SEPSE TARDIA de origem hospitalar

Manual ANVISA Neonatologia 2010

 Herpes simples
 Toxoplasmose
 Rubéola
 Citomegalovírus
 Sífilis
 Hepatite B
 Hepatite C
 HIV
 Ocorre em 48- 72 horas de vida
 Manifesta-se como doença fulminante e
multissistêmica
 Frequente a história de complicações maternas
 FATORES DE RISCO MATERNO:
 Bolsa rota maior que 18 horas
 Cerclagem
 Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas
 Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas
 Infecção do trato urinário (ITU) materna sem
tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas
 Febre materna nas últimas 48 horas
 Corioamnionite
 Colonização pelo estreptococo B em gestante, sem
quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC,
2002). Manual ANVISA Neonatologia 2010
 PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS:
-Streptococcus B
-Escherichia coli
-Listeria monocytogenes
-Chlamydia trachomatis
-Ureaplasma urealyticum
(1).RN assintomático com IG≤ 34 s com os fatores:
 Bolsa rota ≥ 24 horas
 Corioamnionite
 ITU não tratada ou tratada ˂ 72 horas
 Febre materna
 Leucocitose materna
 Líquido amniótico fétido ou purulento
 Colonização materna pelo Streptococcus B
 Gemelaridade

Paulo Margotto Neonatologia 2011

CONDUTA:
 Colher hemograma,PCR e hemocultura
 Fazer PCR diário por 3 dias
 Iniciar antibioticoterapia
(2).RN assintomático com IG ≤34 semanas sem os fatores
de risco e RN com IG >34 semanas com ou sem os
fatores de risco
CONDUTA:
 Colher hemograma e PCR com 12,24 e 48 horas
 Após resultados de cultura,PCR diário(3 dias) e
conforme evolução clínica/laboratorial,suspender o
antibiótico
Considerar para estes RN(2) uso de antibiótico empírico
frente aos seguintes achados:
 DMH que não melhora com surfactante e cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
 Acidose metabólica persistente após correção
 Hiperglicemia
 Distermia (não aceitar mais do que 1° C entre uma
temperatura e outra)
 Má perfusão
 Se a triagem e a cultura forem positivas,considerar
como TRATAMENTO
 Se a triagem for negativa e o RN tem boa
aparência,usar o antibiótico por 48 horas
 Se a triagem for positiva e a hemocultura
negativa,tratar por 7 dias se a mãe não recebeu
antibióticos intraparto
 Antibiótico de escolha: ampicilina +gentamicina
 AMPICILINA + GENTAMICINA

AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA

HEMO. NEGATIVA E HEMOCULTURA

EVOLUÇÃO RUIM POSITIVA

OBSERVAR CONDIÇÕES CLÍNICAS

AJUSTAR
OPTAR POR DROGAS MAIS ESPECÍFICAS,
ATB
SEGUNDO O PERFIL HOSPITALAR
TRATAMENTO:
 Penicilina/ampicilina + aminoglicosídeo (sem
meningite)
 Penicilina/ampicilina + cefalosporina 3º geração (com
meningite)
 Confirmada infecção por Streptococcus B,a dose de
penicilina pode ser até 400.000 UI/kg/dia

Neonatologia Instituto da Criança 2011

ATB/RN TERMO DOSE HABITUAL DOSE SNC

AMPICILINA 25-50 mg/kg/dose 100 mg/kg/dose

PENICILINA 25.000-50.000 UI/kg/dose 75.000-100.000

UI/kg/dose
GENTAMICINA 4 mg/kg/dia -----------------

AMICACINA 15 mg/kg/dia ------------------

CEFOTAXIMA 25 mg/kg/dose 50 mg/kg/dose

NEOFAX 2006
EFEITOS COLATERAIS:
 Ampicilina/Penicilina:leucopenia,neutropenia,eosino-
filia,febre
 Gentamicina/Amicacina:ototoxicidade,nefrotoxicida-
de,bloqueio neuromuscular em infusões rápidas
 Cefotaxima:eosinofilia,neutropenia
 Infecção cuja evidência diagnóstica
(clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após as
48 -96 horas de vida.
 Será considerada como sepse neonatal tardia aquela
infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver
internado em unidade de assistência neonatal.
 Os agentes mais frequentes são os estafilococos,gram
negativos e fungos
 O uso dos antimicrobianos deve ser direcionado de
acordo com os agentes mais frequentes do hospital
 Está relacionada ao uso de cateteres,tempo de
internação hospitalar,ventilação mecânica,nutrição
parenteral
 Na sepse por Staphylococcus intra-hospitalar o
antibiótico de escolha é a vancomicina,recomenda-se a
retirada de cateteres
 Avaliação do escore NOSEP
 Escore criado para avaliar os fatores relacionados a
sepse neonatal tardia
 Fatores como a presença do cateter venoso central,NPT
> 14dias estão relacionados fortemente com sepse
tardia
 Escore composto por 5 itens,com pontuação ≥8 com
sensibilidade 95% e VPN 93%

Paulo Margotto Neonatologia 2011

 ITEM PONTOS

PCR≥ 14 mg% 5

PLAQUETAS≤150.000 3

FRAÇÃO DE NEUTRÓFILO> 50% 5

FEBRE (>38,2° C) 6

NPT ≥ 14 DIAS 5

Paulo Margotto Neonatologia 2011

AGENTE FREQUENCIA COMENTÁRIO
S.COAGULASE - + FREQUENTE RELACIONADO A CVC
S.AUREUS COMUM MRSA
BACILOS GRAM - COMUM SEPSE FULMINANTE,AS
ESPÉCIES DE
KLEBSIELA SÃO MAIS
COMUNS
P. AERUGINOSA COMUM ELEVADA
MORTALIDADE
FUNGOS COMUM ALBICANS E
PARAPSILOSIS
ENTEROCOCCUS COMUM AUMENTO DESDE
1990
STREPTOCOCCUS B OCASIONAL

Principles and Practice of Pediatric Infectious

Diseases,2008
CEFEPIME:
 Cefalosporina de 4º geração
 É indicada para o tratamento de infecções causadas
por bactérias Gram + (Streptococcus agalactiae e
Staphylococcus) e Gram – ( E.
coli,H.influenza,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Pr0-
teus,P.aeruginosa)
 Tem excelente penetração no SNC

PRORN 2008
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
 Penicilina semi-sintética,com espectro ampliado
contra Gram –
 Quando associada com aminoglicosídeo,apresenta
sinergismo contra P.aeruginosa
 Tem boa penetração no SNC e ossos
 Não deve ser usada como 1º escolha,deve ser reservada
para infecções graves ( pseudomonas e outros Gram -)

PRORN 2008
TICARCILINA/CLAVULANATO
 Penicilina semi-sintética,que associado ao clavulanato
atua com atividade antibacteriana de espectro
ampliado
 Usada em infecções por P.aeruginosa e efetiva em
infecções hospitalares por bactérias entéricas Gram –
 Efeitos
adversos:eosinofilia,hiperbilirrubinemia,hipernatre-
mia
VANCOMICINA/TEICOPLAMINA
 Utilizados em cepas multirresistentes –MRSA e
enterococos ampicilino- resistentes
 Efeitos adversos:otoxicidade,nefrotoxicidade,flebite
 Ambas não atravessam bem a barreira
hematoencefálica
 Teicoplamina com menos efeitos colaterais,no entanto
não liberada nos EUA
IMIPENEM/MEROPENEM
 Amplo espectro para Gram + e -,aeróbios e anaeróbios
 Meropenem maior atividade contra pseudomonas
 Imipenem maior atividade contra Gram+
 Devem ser reservados para o tratamento de infecções
por germes MR
 Há relatos de maior frequencia de convulsão
associados ao uso de imipenem
INFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTO
CORRENTE SANGUÍNEA 10-14 DIAS

MENINGITE 14-21 DIAS

CVC (CORRENTE SANGUÍNEA) 14 DIAS APÓS A 1º HEMOCULTURA -

OSTEOMIELITE/ARTRITE 4-6 SEMANAS

PNEUMONIA-VM 10-14 DIAS

ITU 10-14 DIAS

ENDOCARDITE 4-6 SEMANAS

CANDIDEMIA 10-14 DIAS

INFECÇÕES DE PELE/SUBCUTÂNEO 7-10 DIAS

Principles and Practice of Pediatric Infectious

Diseases 2008
 Sempre colher culturas previamente
 Escolher ATB de espectro mais estreito e direcionar a
terapia conforme as culturas
 Definir a topografia da infecção para a melhor conduta
e escolha antimicrobiana
 Tornar a duração do tratamento o mais breve possível
 Suspender o tratamento caso a infecção seja afastada
 Prescrever corretamente o ATB,considerando as doses
e os efeitos adversos,pois concentrações
subterapêuticas atrasam a erradicação e concentrações
tóxicas aumentam o tempo de internação e morbidade
 Controle da temperatura-estado de termoneutralidade
TERMONEUTRALIDADE:
 Servocontrole
 Berço com fonte de calor radiante e incubadora
 Método Canguru

Método Canguru 2002

 Controle da glicemia
 Correção dos distúrbios eletrolíticos
 Correção dos distúrbios ácidobásicos
 Suporte nutricional:leite materno assim que
possível,nutrição parenteral na impossibilidade de
alimentação por via gastrointestinal
 Balanço hídrico adequado-controle das perdas renais e
extrarrenais
 Oxigenação adequada para manter a saturação de
hemoglobina entre 95-97% ou PaO2 entre 50-70
mmHg
FATOR ESTIMULANTE DE COLÔNIAS DE
GRANULÓCITOS (G-CSF) E MACRÓFAGOS(GM-
CSF):
 Citocinas que estimulam a produção de neutrófilos
pela medula óssea
 A administração desses fatores nos RN neutropênicos
com sepse apresenta efeitos variáveis,com resultados
inconclusivos

Neonatologia Instituto da Criança 2011

IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA:
 Podem melhorar a opsonização
 Previne a ativação não específica do complemento
 Exerce efeito protetor contra a liberação de endotoxina
induzida pelo antibiótico
 Neutraliza a endotoxina
 Tem indicação controversa na literatura
PENTOXIFILINA:
 Metilxantina cujo efeito principal no sistema
imunológico é a inibição da liberação de citocinas pró-
inflamatórias
 Embora estudos tenham demonstrado a redução da
taxa de mortalidade em RNPT,as casuísticas utilizadas
foram muito pequenas para permitir conclusões
definitivas.
GLUTAMINA:
 Estudos realizados em animais e adultos
imunodeprimidos sugeriram que a nutrição parenteral
suplementada com glutamina poderia diminuir o risco
de sepse e mortalidade
 Este fato no entanto não foi observado em RNPT de
acordo com a revisão da literatura
PROTEÍNA C ATIVADA HUMANA RECOMBINANTE:
 Estudos demonstraram a redução da mortalidade em
adultos com sepse
 Devido ao aumento de complicações hemorrágicas não
deve ser utilizada em RN até que estudos
multicêntricos controlados estabeleçam a eficácia e
segurança do seu uso
PROBIÓTICOS:
 Estudos realizados com a suplementação de
probióticos,visando a prevenção da enterocolite
necrosante e da sepse em RN apresentaram resultados
variáveis
 Há necessidade de melhor avaliação de sua
farmacocinética,eficácia e segurança
LACTOFERRINA
 Presente no leite materno apresenta atividade
antibacteriana de amplo espectro
 Considerada como agente promissor na terapêutica e
prevenção da sepse neonatal por alguns autores,deve
ter sua eficácia e segurança comprovada antes de sua
utilização rotineira
 O leite materno deve ser introduzido o mais
precocemente possível