ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr. Alejandro Cañas Coto

Gastroenterólogo y Hepatólogo
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Comprende colitis ulcerativa crónica inespecífica
y la enfermedad de Crohn
Primera vez descrito por Morgagni 1761
Publicado por primera vez como entidad
patológica 1932 (Crohn, Ginzburg, Oppenheimer)
CUCI primera vez descrito por Wilks 1859
Ambas patologías comparten muchas
características
Compromiso inflamatorio recurrente y activación
inmunológica del intestino
EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente en paises nórdicos
Discreta diferencia en sexos: Crohn en hombre y
CUCI en mujeres
Cualquier edadmás frecuente entre 15-30a
Más frecuente en raza blanca y en judíos
CUCI más frecuente que Crohn
Incidencia CUCI 6-8/100000
Incidencia Crohn 2/100000
Incidencia familiar de 2-5%
 ETIOLOGIA
GENETICO
Más común en blancos y judíos con cierta
correlación familiar
15 veces más riesgo en familiares de primer grado
Más importante en Crohn que en CUCI
Anticipación genéticasobretodo en Crohn
Concordancia entre gemelos monocigotos
67% Crohn
13-20% CUCI
ETIOLOGIA
INMUNOLOGICO
Compromiso de la inmunidad celular
Citotoxicidad autologa contra células
epiteliales colónicas
Falla en el sistema supresor de inmunidad
ETIOLOGIA
AMBIETAL
Lactancia materna protege
Se asocia a ACO y AINES ??
CUCI extabaquistas o no fumadores
Crohn fumadores más cirugía y más
recaida postquirúrgico
No hay asociación demostrada con trastorno
del comportamiento
PATOLOGIA
 PATOLOGIA
CUCI MACROSCOPICO
Pancolitis 20%, Colitis rectosigmoides 50%
Compromiso difuso de la mucosa
Siempre inicia en recto; excepto
Tratamiento tópico
Inflamación cecal o del apéndice
Pseudopólipos por regeneración de epitelio
PATOLOGIA
CUCI MICROSCOPICO
Inflamación limitada a la mucosa (neutrófilos,
linfocitos, plasmocitos, macrófagos)
Lamina propia edematosa y vasos dilatados
Infiltración criptas por neutrófilos abscesos
estimula descarga de moco células depletadas de
mucina
Indicadores de cronicidad: alteración de arquitectura,
atrofia críptica, inflamación crónica,aplanamiento
epitelial
PSEUDOPOLIPOS
PATOLOGIA
CROHN MACROSCOPICO
Inflamación intestinal focal desde la boca
hasta el ano
Fístulas
Estrecheces
Compromiso de ganglios linfáticos
PATOLOGIA
CROHN MICROSCOPICO
Lesiones aftosas lesión más temprana
Granulomaslesión temprana
Ulceras
Distorción de la arquitectura de forma local
Inflamación transmural
Agregación linfoidealamina propia y plexo
mientérico
Fibrosis
 CLINICA
Clinica CUCI Crohn
Diarrea ++ ++
Sangrado ++ +
Tenesmo ++ +
Perdida de peso + ++
Dolor + ++
Masa 0 ++ (ileocecal)
Fístula +/- ++
Perianales 15-35%
Estrecheces + ++
 CLINICA
Clinica CUCI Crohn

Intestino delgado Backwash ileitis ++

Compromiso rectal 95% 50%

Enfermedad perianal + ++

Extracolónico + +

Megacolon tóxico + +/-

Recurrencia postQx 0 +

Malignidad + +/-
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
MUSCULOESQUELETICAS
Hipocratismo digital
Artropatía pauci o poliarticular (Crohn)
Artralgia periféricas en 16-20% Crohn
Puede ser asimétrico y migratorio
Artropatía seronegativa
Sacroileitis / espondilitis anquilozante
Osteoporosis/osteopenia (esteroides, malabsorción
de calcio y vitamina D, tabaquismo)
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
PIEL
Pioderma gangrenosa
Eritema nodoso puede ser x sulfasalazina
Ulceras aftosas en bocas
Quielitis angular
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
OCULAR
6% de los pacientes con Crohn
Episcleritisinyección conjuntivas sin
compromiso de la agudeza visual
Uveitisvisión borrosa, cefalea, fotofobia
Ceguera nocturnamalabsorción Vit A
 MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
HEPATOBILIAR
Colelitiasis 25%
Colangitis esclerosante primaria
 3% de los pacientes con CUCI
 Evolución independiente del CUCI
Colangiocarcinoma con o sin antecedente de
CEP
Hepatitis autoinmune
Higado graso
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
RENAL
Urolitiasis de ácido úrico y oxalato
Malabsorción de grasas que se asocian a
calcio intraluminal
Disminuye calcio disponible para quelar
oxalato se absorbe oxalato
Acido úrico por hipermetabolismo
MANIFESTACIONES
EXTRAINTESTINALES
TENDENCIA PROTROMBOTICA
Trombocitosis
Niveles aumentados de fibrinógeno,
factorV, factor VIII
Deficiencia de ATIII, proteina S
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Colitis isquémica adulto mayor
Colitis colagenosabandas colágeno
subepiteliales
Colitis microscópicainfiltrado inflamatorio
crónico sin distorción de criptas
Colitis infecciosacausa identificable
(Salmonella, Campylobacter)
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Colitis pseudomembranosa exudado
fibropurulento con toxina por C.difficile +
Colitis amebiana
Proctitis gonococcicainfiltrado purulento
+ CGN
Colitis indeterminada 10% hallazgos
combinados
DIAGNOSTICO
FROTIS DE HECES
Abundantes neutrófilos, eritrocitos y
eosinófilos (sobretodo en CUCI)
Descartar patología infecciosa
Toxina por C.difficile
 DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA-CUCI
Rx simple de abdomen
 margen del colon edematoso e irregular

Colon por enema

 Da poca información en comparación a Rx simple
 Riesgo de perforación en colon dilatado
 Mucosa de aspecto granular
 Pérdida de haustraciones puede ser nl colon izq
 Acortamiento y estreches del colon
 DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA CROHN
Colon por enema
lesiones aftosas con patrón velloso
edema de pared
patrón adoquinado
fístulas/estrecheces
DIAGNOSTICO
COLONOSCOPIA-CUCI
Signo más tempranopérdida de la
vasculatura con edema e hiperemia mucosa
Compromiso difuso
Se transforma granular y friable
Sangrado espontáneo
Pseudopólipos
 DIAGNOSTICO
CLASIFICACION ENDOSCOPICA CUCI
1. Mucosa normal
2. Pérdida de patrón vascular
3. Mucosa granular no friable
4. Friabilidad al contacto
5. Sangrado espontáneo, ulceración
DIAGNOSTICO
COLONOSCOPIA-CROHN
Lesiones similares a las vistas en radiología
Permite tomar biopsias
Patrón discontinuo de lesiones alto valor
predictivo positivo
Se documentan úlceras, estrecheces, fístulas
Patrón adoquinado
 DIFERENCIAS
ENDOSCOPICAS
CUCI CROHN

Distribución Difuso Lesiones

discontinuas con
respeto de recto
Inflamación Difuso con mucosa Focal y asimétrico,
friable menos friable
Ulceración Pequeñas Aftosas lineales o
ulceraciones con serpentiginosas
inflamación difusa discontinuas
Lumen Disminuido sin Estrecheces
estrecheces comunes
DIAGNOSTICO
HISTOLOGIA
GOLD STANDARD
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
Anemia microcitica, megaloblástica, normocítica
Trombocitosis, leucocitosis, eosinofilia,
monocitosis
Hipokalemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia
Elevación de fosfatasa alcalina
ANCAp + 70% CUCI, 20% Crohn
VES, PCR aumentada (en episodios de actividad)
TRATAMIENTO
 Objetivos del tratamiento
médico
Inducir y mantener la remisión de los
síntomas y la inflamación mucosa para
mejorar la calidad de vida

Reducir el riesgo de complicaciones

Evitar la necesidad de cirugía

Feagan BG. Am J Gastroenterol. 2003;98(12 Suppl):S6–17.
Mejorar la sobrevida Moum S. Eur J Intern Med. 2000;11:197–203.

44
 Opciones terapéuticas
Tratamiento convencional:
Agentes anti-inflamatorios (aminosalicilatos, corticosteroides)
 5-ASA mucho más eficaz en CU que en EC
Inmunosupresores (azatioprina / 6-MP, ciclosporina)

Otras opciones:
Nutrición enteral/parenteral
Probióticos
Cirugía

Biológicos:
Infliximab – aprobado para CU desde 2005 (US)
Adalimumab – aprobado para CU desde 2012 (EU)
45
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23.
 Paradigma actual de tratamiento
Colitis ulcerosa

Severa /
Leve Moderada/severa
fulminante

5-ASA alta dosis Hospitaliz.

5-ASA
CE orales CE IV

Escalar a
Escalar a ciclosporina
Escalar a anti-TNF
azatioprina o
CE orales
anti-TNF Colectomía
 Esquema acelerado
Moderada

Prednisona
16‒24 semanas

2‒4 semanas
CE- CE-
dependencia refractarios

Respuesta y dismin.
Manten. con 5-ASA

Anti-TNF
AZA x 12‒16
Falla +/-
semanas
Inmunomoduladores

Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.

 Esquema acelerado
Moderada

Prednisona
16‒24 semanas

CE-
Primer o segundo brote
depend.

Anti-TNF
AZA x 12‒16
+/-
semanas
Inmunomoduladores

Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.

DEFINICIÓN
Infliximab:
 Anticuerpo monoclonal IgG1 contra el FNT.
 Único agente aprobado por la FDA para EC
Y UC refractarias a tratamiento.
 Aprobado en agosto de 1998 para EC.

 Aprobado en septiembre del 2005 para UC.

FARMACOCINÉTICA
Se administra IV.
Vida media: 10 días.
Después de 12 semanas de la infusión los
niveles no son detectables.
Aclaramiento de 10ml/h.
Nivel sérico terapéutico para ejercer
efecto no ha sido determinado.
FARMACOCINÉTICA
Su efecto terapéutico se mide por los
niveles de PCR e IL – 6, los cuales se
normalizan en 2 semanas y comienzan a
aumentar a las 8 semanas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo de acción pobremente
entendido:
 Unión a receptores del FNT no es suficiente
(etanercept y onercept).
 Induce apoptosis de células inflamatorias.
TERAPIA ESCALONADA
TERAPIA DESCALONADA
INFLIXIMAB

ESTEROIDES

DISMINUCIÓN DE CIRUGÍAS
INDICACIONES
Enfermedad de crohn:
 Enfermedad refractaria luminal.
 Enfermedad fistulizante
 Estudios hasta 36 y 46 semanas con logros de
remisión hasta 54 semanas (dosis de 5mg/kg)
30% de resistencia al infliximab.
INDICACIONES
Colitis ulcerativa:
 Enfermedad dependiente de esteroides.
 Pouchitis.

Manifestaciones extraintestinales:
 Lesiones de piel, enfermedad ocular,
manifestaciones articulares y colangitis
esclerosante primaria.
INDICACIÓN DOSIS SEMANAS

EC: enfermedad 5mg/kg Inicio: 0, 2, 6 Si no hay respuesta a

luminal semanas. la primera infusión se
Mantenimiento cada puede repetir
8 semanas. infusión a las 4
semanas, si no hay
respuesta no se aplica
más

EC: enfermedad 5mg/kg Inicio: 0, 2, 6 Requiere cirugía

fistulizante semanas. desde el inicio.
MODOS DE USO
Infliximab cada 8 semanas como
mantenimiento como monoterapia.
Infliximab cada 8 semanas más
inmunosupresores.
Inmunosupresión de mantenimiento más
infliximab episódico.
Infliximab como puente a la
inmunosupresión.
RESPUESTA
30 – 50% de los pacientes pierden la
respuesta en el curso de 1 año:
 Formación de anticuerpos.
 Formación de otras moléculas
proinflamatorias.
Se aumenta la dosis a 10mg/kg con 90%
de respuesta.
RESPUESTA
Mejores respondedores:
 Pacientes con PCR altas.
 Pacientes sin enfermedad estenosante y con
compromiso colónico
 Terapia concomitante con
inmunosupresores.
 Pacientes no fumadores.
REACCIONES ADVERSAS
Formación de anticuerpos antiquiméricos.
Aumento de 12% de las reacciones
Usar esteroides 30 minutos antes de la
infusión (hidrocortisona).
Síndrome de lupus like.
Enfermedad del suero:
 Prednisona 40mg/d 2 días antes de la infusión y
5 – 7 días después de la misma.
REACCIONES ADVERSAS
Infecciones:
 IVRI.
 Sepsis urinaria.

 Neumonía.

 Sepsis.

 Infecciones oportunistas.

 Infecciones virales: herpes y

citomegalovirus.
REACCIONES ADVERSAS
Tuberculosis:
 PPD y radiografía de tórax.
 Isoniazida 300mg/d por 6 meses y piridoxina
una vez por semana. Se debe de iniciar 2 – 4
semanas antes.
REACCIONES ADVERSAS
Neurológicos:
 Inicio y exacerbación de desórdenes
desmielinizantes.
 Parestecias, disistecias, disfunción cognitiva,
dificultad para caminar, incontinencia y
hemiparesia.
 Meningitis aséptica
 Los síntomas desaparecen al descontinuar la
terapia.
REACCIONES ADVERSAS
Insuficiencia cardiaca congestiva:
 Contraindicado en categorías III o IV de la
NYHA.
 FE < 35%.

 Su uso debe ser considerado después de otras

terapias.
 Si se desarrolla ICC suspender el
medicamento.
REACCIONES ADVERSAS
Efectos gastrointestinales:
 Colestasis.
 Falla hepática fulminante en pacientes con
hepatitis B.
 Colecistitis aguda no obstructiva.
 Descontinuar con elevación de transaminasas 5
veces el LSN.
 Reactivación de la hepatitis B.
 Descripción de casos de perforación intestinal,
úlcera duodenal, oclusión intestinal y
pancreatitis.
REACCIONES ADVERSAS
Efectos hematológicos:
 Anemia, trombocitopenia, leucopenia o
pancitopenia (azatioprina).
 Linfomas.
CONTRAINDICACIONES
Sepsis activa.
Presencia de abscesos.
Tuberculosis activa.
Esclerosis múltiple.
ICC severa.
Historia de neuritis óptica.
Malignidad: linfoma.
Embarazo???
ADALIMUMAB
Similar al infliximab.
Aprobado por la FDA como
medicamento de segunda línea para EC.
Dosis inicial de 160mg SC y se sigue con
80mg.
Menos riesgo de reacciones adversas por
eliminación de proteínas fraccionadas.
CERTOLIZUMAB
Aprobado por la FDA en el 2008.
Uso en EC moderada – severa que no
responde a terapia convencional.
Posee polietilenglicol lo cual aumenta la
vida media.
Dosis inicial 400mg SC a las 0 – 2- 4
semanas.
Dosis sucesivas cada 4 semanas.
Cuándo se realiza cirugía en
CU?
Electiva
Enfermedad difícil de tratar o manejar
Efectos adversos de la medicación intolerables
Falta de respuesta a terapia médica
Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)
Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida
Displasia o malignidad

Emergencia
Perforaciones
Obstrucciones
Megacolon tóxico
Hemorragia 75
 Proctocolectomía con
ileostomía permanente
Cura la
enfermedad del
tracto GI

Remoción del
colon, recto y ano
completos

Se crea un estoma
(el ID se sutura a
una apertura en la
pared abdominal
para permitir el
pasaje de heces)

76
 Protocolectomía con IPAA

Remoción del colon y recto

Ano conservado
Parte del ID se remodela
para formar un “pouch”
dentro del cuerpo, el pouch
funciona como un recto,
almacenando las heces
hasta la deposición
Puede requerir una
ileostomía temporaria
mientras el intestino
cicatriza (requiriendo 2
cirugías separadas)

77
 Complicaciones de la cirugía
Mortalidad (<0.5%)1
Patrón intestinal anormal: 3–10 depos./24 hrs1
Impotencia (1.5%)2
Pouchitis (10–60%)1
Obstrucción de ID (20%)1
Compromiso en la fertilidad femenina (56–98%)3-5
1. Sagar PM, Pemberton JH. In Satsangi J, et al. eds. Inflammatory
Fístula pouch-vaginal (4%)1 Bowel Diseases.
Spain: Elsevier Limited; 2003:491–511.
2. Pemberton JH, et al. Ann. Surg. 1987;206(4):504–13.
3. Olsen, KO, et al. Gastroenterology. 2002;122:15–9.
4. Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47;1119–26.
78
5. Gorgun E, et al. Surgery. 2004;136(4):795–803.
 Conclusiones

La CU sigue un patrón fluctuante

El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social
y psíquico
Los objetivos de la terapia incluyen:
 Inducir y mantener la remisión de síntomas y curación mucosa
 Reducir el riesgo de complicaciones
 Evitar cirugías
 Mejorar la sobrevida
La cirugía presenta fracasos y altos índices de complicaciones
Quedan necesidades no cubiertas para alcanzar objetivos en el
tratamiento

79
MUCHAS GRACIAS