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PACIENTE EN COMA,

MANEJO Y ERRORES

Dr. Franklin Villegas Játiva


2012.10.25
MANEJO INICIAL

• LIMITAR DE INMEDIATO LA LESIÓN PRIMARIA


• PREVENIR EL DAÑO SECUNDARIO
• TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA CAUSA
EQUIPO DE TRABAJO

• Neurólogo , neurocirujano, fisiatra, internista


subespecialistas, enfermería, rehabilitadores,
trabajadores sociales, terapeuta ocupacional, logopedas,
psicólogos, terapeuta respiratorio, audiología, dietista,
consejero vocacional, ortopeda, coordinadores de
atención médica.
ABORDAJE INICIAL

• TIME IS BRAIN.
• Anamnesis.- curso: súbito, gradual, fluctuante.
• Exploración física.- nunca incompleto, efectos
personales, comorbilidades
 Piel y mucosas: ictericia, lengua “de frambuesa” (CO),
equimosis, petequias generalizadas o focalizadas, CID,
vasculitis, meningococemia, endocarditis, uremia,
rinorraquia.
 Diaforesis, fiebre.- hipoglicemia, feocromocitoma, .
• Perfil neurológico.- Nivel de conciencia. Respuesta
motora, Reflejos.
• Trastorno difuso o con focalidad, meningismo.
• Tratamiento especifico.- Toxico: metabólico, infeccioso,
hipotermia, medicación
PUNTO DE PARTIDA

• (Muchas veces empírico).


• En base a los signos vitales.
• Patrón ventilatorio.- (asociado a compromiso transtentorial),
no únicamente la oxigenación.
• Umbral de intubación muy bajo.
• Examen neurológico previo.
• Siempre con bloqueo neuromuscular.
REGLA DE LAS 6 N

• NORMOVOLEMIA
• NORMOTERMIA
• NORMONATREMIA
• NORMOGLUCEMIA
• NORMOXEMIA
• NORMOCAPNEA
RESPIRACIÓN

• Mecánica respiratoria.
• Gasometría arterial.
• Pa O2 > 100 mm Hg, Pa CO2 34 –37 mm hg.
• Oximetría de pulso, capnografía.
• Papel del PEEP.
FLUJO CEREBRAL.

• NUNCA SOLUCIONES HIPOTONICAS COMO


SOLUCIONES GLUCOSADAS O LACTATO RINGER.
• TA media 100 mm Hg, ( sistólica 150 –160 mmHg,
diastólica 90 – 100 mmHg).
• Hipertensión: evitar vasodilatadores,
• Diuresis 0.5 cc/Kg/h.
• Glucosa como solución de hidratación,
únicamente en caso de coma hipoglicèmico.
CRISIS CONVULSIVAS

• Midazolam.
• Diazepam.
• Barbitúricos.
• DFH.
SEDACIÓN

• Cuidadosa.
• Analgesia.
MONITOREO

• ECG ( Young et al, Neurology 1996; 47:83).


• Oximetría venosa yugular ( 50-70%)
• Ecografia Doppler transcraneal.
• Potenciales evocados.
EVITAR

• Hipertermia.
• Neumonía.
• IVU.
• TEP.
• Escaras.
CONSIDERAR

• Todo paciente en coma en mayor o menor


grado es hipercatabólico.
NUTRICIÓN

• Adecuado balance hidromineral.


• Evitar en lo posible el uso de diuréticos.
• ( Estudios de laboratorio).
• Alimentación precoz, 25 Kcal./Kg..
TERAPIA FÍSICA

• Cambios de posición.
• Rehabilitación precoz.
“SINDROMES” COMA

• Herniación
• Lesiones en el puente o cerebro medio
• Coma metabólico.
• Síndromes tóxicos
TERRY SCHIAVO (2005): “THE BRAIN IT SELF WEIGHED ONLY 21.7 OZ,….
MICROSCOPIC EXAMINATION REVEALED EXTENSIVE DAMAGE TO NEARLY
ALL BRAIN REGIONS, INCLUDING THE CEREBRALCORTEX, THE THALAM, THE
BASAL GANGLIA, THE HIPPOCAMPUS, THE CEREBELLUM, AND THE MIDBRAIN”
ESTUDIO BRITÁNICO SOBRE ERRORES EN
DIAGNÓSTICOS DE COMA IRREVERSIBLE

• Isabel Ferrer Leicester 8 JUL 1996


• "…... Keith Andrews, …debido a daños cerebrales
profundos, se encontraban en teoría 40 personas entre
1992 y 1995 en el Reino Unido. Un examen a
conciencia de los síntomas demostró que los expertos
se habían equivocado con 17 de ellos…. “
CONDICIONES QUE PUEDEN SIMULAR COMA

• Locked in síndrome.- daño focal en la base del puente,


usualmente asociado a compromiso de la arteria basilar.
Dg diferencial con lesión muy altas de la médula,
neuropatía motora, miopatía, enfermedades de la unión
mioneural, rigidez muscular extrema (Parkinson, o síndrome
neuroleptico maligno) .
• Mutismo akinetico.- lesiones en el área pre frontal o
pre motora. Movimientos oculares completos, tono,
reflejos y postura intactos.

• No respuesta psicogénica.- resistencia a la apertura


ocular pasiva.
• Estado epiléptico no convulsivo. De 286 % ptes en
coma el 8 % tuvieron estado epiléptico no convulsivo
detectado con ECG.(1)
• Catatonia (el paciente preserva la habilidad de
mantenerse sentado o de pié)

• (1) Towne AR y Col: Neurology 2000; 54:340


• La meta, al realizar un diagnóstico adecuado siempre
será identificar lesiones tratables y evitar el daño
secundario.

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