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La personalità narcisistica: questioni

diagnostiche e comprensione
psicodinamica

Riccardo Williams
Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica
«Sapienza» - Università di Roma
Il Narcisismo nella clinica psicoanalitica
Freud espresse tre nuclei essenziali del concetto di
narcisismo patologico come lo concepiamo oggi:
- Sentimento di onnipotenza primario
contrapposto al limite posto dalla realtà esterna.
- Funzione vicariante dell’onnipotenza primaria
garantita dall’identificazione con l’oggetto
idealizzato.
- Opposizione tra regolazione narcisistica
(intraindividuale) e capacità di investimento
oggettuale
Nella scuola Kleiniana (Rosenfeld) e della Psicologia dell’Io
Statunitense
(Jacobson, Kernberg) lo sviluppo della patologia narcisistica
è
attribuito all’intolleranza alle esperienze di frustrazione e
dolore (importo della libido e prevalenza dell’aggressiivtà
costituzionale) determinate dalla percezione della
differenziazione tra sé ed oggetto e al vissuto di dipendenza
da quest’ultimo.
Le strategie compensatorie del narcisistico sono così volte a
riportare il soggetto a una condizione di indifferenziazione
emotiva con l’altro (fusionalità, assenza di empatia, auto-
referenzialità) oppure a stabilire un controllo onnipotente o
una svalutazione rabbiosa dell’oggetto.
Nella scuola delle relazioni oggettuali (Winnicott) e nella
Psicologia del Sé (Kohut) si evidenziano quei processi di
mancata sintonizzazione con i bisogni di approvazione e
riconoscimento del bambino che impediscono al futuro
individuo narcisistico di evolvere dall’iniziale stato di
onnipotenza e grandiosità sane e di costruire un
adeguato contatto con la propria vita emotiva.
Vengono poste le basi per la costruzione di una
soggettività che, nel contatto con l’altro, risulterà
sempre alienata, impersonale, priva di un senso di
partecipazione e autenticità.
Le strategie compensatorie del narcisistico sono volte ad
evitare il senso di vulnerabilità ed esposizione connesso
ai fallimenti empatici dell’altro.
Funzioni narcisistiche sane
• Il senso del diritto alla propria vita, l’ambire al meglio
per la propria vita.
• l’apprezzamento per la salute e la bellezza.
• l’abilità di competere, così come di proteggere e
difendere se stessi.
• capacità umana di gestire le sfide, i successi e i
cambiamenti; di superare sconfitte, malattie, traumi e
perdite;
• di amare e di essere produttivi e creativi; di provare
felicità, soddisfazione
• di accettare il corso della propria esistenza.
Funzioni narcisistiche sane
• Il senso del diritto alla propria vita, l’ambire al meglio
per la propria vita.
• l’apprezzamento per la salute e la bellezza.
• l’abilità di competere, così come di proteggere e
difendere se stessi.
• capacità umana di gestire le sfide, i successi e i
cambiamenti; di superare sconfitte, malattie, traumi e
perdite;
• di amare e di essere produttivi e creativi; di provare
felicità, soddisfazione
• di accettare il corso della propria esistenza.
Il narcisismo come aspetto evolutivo della vita di ciascuno si
configura dunque come esigenza di controllo e prevedibilità sulla
propria vita, nella legittima aspirazione a veder realizzate le
proprie ambizioni, a potere affermare i propri diritti e desideri, a
sentirsi riconosciuti ed amati per le proprie peculiarità e sostenuti
nella realizzazione delle proprie potenzialità da ideali e valori
morali condivisi. Questa configurazione di
aspettative, immagini interne, tensioni verso gli altri ci
accompagna per il corso dell’esistenza, dando luogo a un
sentimento più o meno stabile e apprezzabile di chi siamo, ciò cui
si fa riferimento con il termine autostima.
Entitlement/ Senso dell’essere in diritto

Il sentirsi in diritto è legato al senso di aver diritto al proprio


spazio intrapersonale e interpersonale, ai propri pensieri e
sentimenti, ed è radicato in un sentimento profondo di meritare
ciò che potrebbe e dovrebbe essere fatto per se stessi. I conflitti
inerenti questo aspetto, che possono richiedere un’ampia
esplorazione prima di venire alla luce, sono di solito associati a
sentimenti di vergogna o rabbia. Il senso psicologico del sentirsi
in diritto si sviluppa durante l’infanzia, primariamente nelle
interazioni tra genitori e bambino.
Autoreferenzialità

• I sentimenti di orgoglio e ricerca di auto-


realizzazione (il successo) implicano
inevitabilmente dei comportamenti di ricerca
di conferma da parte degli altri.
• Ne possono scaturire atteggiamenti, talora
forzati e non sempre graditi agli altri, di ricerca
di ammirazione, esibizionismo, o, anche,
all’opposto, di umiltà e ritiro.
Empatia

L’empatia comprende il ragionare con l’affetto


inconscio dell’altro e provare le sue stesse
esperienze, mantenendo però intatta l’integrità
del proprio sé
Emozioni auto-consapevoli

• La vergogna si manifesta come un sentimento


doloroso di interruzione della gioia, della
relazione, dello status o dell’orgoglio, a causa
del fatto che il fallimento della persona nel
soddisfare determinati standard o ideali sia
stato svelato (Lansky, 1997). Ha origine
nell’interazione visiva e nell’esperienza di
essere osservati da un altro significativo, e
riflette l’interpretazione della situazione da
parte dell’individuo.
L’invidia, d’altro canto, implica il paragone e
l’ammirazione per la superiorità di qualcun altro e nel
narcisismo normale l’ammirazione costituisce un’attività
gioiosa e gratificante (Sandell, 1993). Inoltre, l’invidia
prevede l’ambire alla persona o l’oggetto desiderati, così
come il desiderio di essere uguali o di superare la persona
stessa. L’individuo paragona se stesso, e in tale paragone
la sua autostima e la valutazione personale vengono
minacciate o da qualcuno percepito come maggiormente
di successo e dotato, o dalla sensazione da parte della
persona che invidia di avere un valore personale o una
posizione sociale inferiore.
Sentimenti di Padronanza, Controllo e rabbia.
Riguardano un sistema di acquisizione degli
obiettivi (studiato anche nelle neuroscienze
affettive, Panksepp, 1995) che diviene parte
integrante del senso dell’autostima; attiva i
sentimenti di vergogna e rabbia.
La rabbia è finalizzata a superare gli ostacoli al
conseguimento dell’obiettivo e a restaurare il
sentimento di controllo personale sulla propria vita.
Fantasie grandiose, successo e perfezionismo

• La grandiosità è stata di solito messa in relazione al


raggiungimento di obiettivi, al riconoscimento, all’auto-
celebrazione, alla superiorità o al senso di essere speciali.
Talenti, bellezza, intelligenza, attributi personali, ricchezza,
fama o posizioni e ruoli familiari speciali sono le componenti
più comuni dell’esperienza di sé e delle fantasie grandiose.
In aggiunta, la tendenza al perfezionismo e al successo è stata
strettamente associata al narcisismo. Nelle forme adattive del
perfezionismo, alti standard di prestazione sono connessi a
sentimenti di piacere, senso di competenza, esperienza di
libertà e accettazione dei limiti (Blatt, 1995). Il perfezionismo
diventa disadattivo o sintomatico quando serve a compensare
sentimenti sottostanti d’inferiorità, e quando la sua
motivazione principale è l’evitamento del fallimento. Di
grande importanza rispetto al funzionamento narcisistico è la
distinzione tra gli sforzi effettivi per una prestazione perfetta
al fine di ottenere attenzione, ammirazione e accettazione da
parte di altri ammirati, e i tentativi di creare e mantenere
un’immagine interna di se stessi idealizzata e perfetta.
Le radici della patologia
narcisistica
Diatesi biologica
1) Genetica del comportamento: tra il 45% e l’80% di
concordanza fra gemelli omozigoti.
2) Aspetti temperamentali: sensation seeking; reward
dependance; impulsività; aggressività eterodiretta.
3) Spettro dell’umore: ipomania, mania
4) Caratteristiche intellettuali e talenti che favoriscono
il senso di essere speciali.
Diatesi relazionale
1) Esperienze traumatiche ripetitive che espongono il
bambino alla vergogna, impotenza, umiliazione e morte.
2) Modelli di rispecchiamento nella cornice di attaccamento:
mentalizzazione non contingente (Fonagy).
3) Contesti familiari e culturali: selezionano stili del narcisismo
patologico: grandiosità (in risposta alla vulnerabilità);
masochismo e inversione di ruolo; perfezionismo;
esaltazione talenti individuali.
4) Narcisismo genitoriale e «depersonificazione»
5) Identificazioni aliene
Il continuum della patologia narcisistica
REGOLAZIONE DELL’AUTOSIMA

Dimensioni del Narcisismo sano Narcisismo Narcisismo Narcisismo Narcisismo


narcisismo eccezionale patologico patologico patologico
Arrogante Timido Psicopatico

Regolazione Autovalutazione Sicurezza e senso di Autostima L’inibizione Il comportamento


dell’autostima realistica delle valore personale inflazionata e impedisce immorale, violento
capacità e dei limiti; accentuati, senso di vulnerabile con un’autovalutazione o psicopatico serve
capacità di tollerare invulnerabilità. senso interno di effettiva e lo a proteggere e
la disapprovazione, Capacità insolita di superiorità e unicità. sviluppo di reali accrescere
le critiche e il assumersi rischi e Forti reazioni alle competenze. l’esperienza
rifiuto, così come prendere decisioni, critiche, alle Vergogna per le dell’inflazione del
l’approvazione e così come di sconfitte o altre ambizioni e gli sé.
l’apprezzamento per integrare idee, ideali minacce obiettivi grandiosi.
risultati e successi e obiettivi insoliti in all’autostima. Le Fantasie grandiose
reali. Le fantasie traguardi reali e fantasie grandiose compensatorie di
grandiose servono risultati creativi supportano e essere speciali e
da motivazione e aumentano perfetti; intolleranza
linee guida per le l’autostima. alle critiche.
conquiste e gli
obiettivi
REGOLAZIONE AFFETTIVA

Dimensioni del Narcisismo sano Narcisismo Narcisismo Narcisismo Narcisismo


narcisismo eccezionale patologico patologico patologico
Arrogante Timido Psicopatico

Regolazione affettiva Regolazione sana Capacità Forti sentimenti di Ipersensibilità e Iperreattività estrema
degli affetti con straordinaria di rabbia, vergogna e scarsa tolleranza con comportamenti
capacità di provare provare determinati invidia; iper-reattività affettiva; reazioni aggressivi e violenti.
emozioni sentimenti connessi alle umiliazioni e intense di vergogna e Dominanza
autocoscienti come ai compiti e agli minacce paura del fallimento. dell’invidia e della
invidia, vergogna e obiettivi all’autostima Inibizione affettiva e rabbia
orgoglio, e tolleranza percepite. Variazioni ipocondria
ai sentimenti di dell’umore che
inferiorità e comprendono
all’umiliazione, così depressione,
come alle sfide e irritabilità, euforia o
all’eccitazione legate ipomania che
al successo; capacità riflettono livelli
di controllo interno, altalenanti di
senso di padronanza autostima
e aggressività
costruttiva
RELAZIONI INTERPERSONALI

Dimensioni del Narcisismo sano Narcisismo Narcisismo Narcisismo Narcisismo


narcisismo eccezionale patologico patologico patologico
Arrogante Timido Psicopatico

Relazioni Autoconservazione, Aumentata sensazione Le relazioni Inibizioni Sfruttamento dettato


interpersonali considerazione di sé e di essere in diritto e interpersonali servono interpersonali e dalla pretesa di avere
sensazione sana di capacità di sentire di a proteggere ed professionali, bassa tutti i diritti, reazioni di
essere in diritto, che meritare condizioni e accrescere l’autostima: tolleranza irritabilità e rabbia;
comprende la capacità trattamenti particolari, atteggiamento all’esibizionismo e forti sentimenti di
di sentire di meritare abilità di assumere arrogante e altezzoso, all’attenzione da parte invidia; sadismo
ciò che si è guadagnato ruoli e compiti ricerca di attenzione degli altri; interpersonale e
o ricevuto. Capacità di eccezionali. ammirata e ipersensibile vendicatività
empatia e Esibizionismo comportamento ostile all’umiliazione e al
compassione, e senso accentuato, di controllo e di criticismo; appare
di appartenenza e potenzialità per la pretesa. Elaborazione attento, modesto e
apprezzamento del leadership, carisma e empatica e capacità di umile. Capacità di
coinvolgimento e della capacità di impegno empatia e di impegno
reciprocità delle concettualizzare e interpersonale genuino verso gli altri
relazioni intime incarnare ideali e compromesse compromessi; forti
missioni in relazione sentimenti di invidia
agli altri. Capacità
eccezionale di
devozione
REGOLAZIONE DEL SUPER-IO

Dimensioni del Narcisismo sano Narcisismo Narcisismo Narcisismo Narcisismo


narcisismo eccezionale patologico patologico patologico
Arrogante Timido Psicopatico

Regolazione del Regolazione del Regolazione del Funzionamento del Standard morali più Grave patologia del
Super-Io Super-Io che Super-Io con ideali Super-Io compromesso elevati, coscienza Super-Io con
comprende eccezionali, standard o instabile che va da rigida e dura auto- comportamenti sadici,
apprezzamento di sé, di performance e di temporaneo critica; ideali maligni e antisociali.
orgoglio, auto-critica risultati alti e insoliti, perfezionismo morale irraggiungibili e Idealizzazione del
costruttiva ed senso di responsabilità estremo a nascosti; capacità di comportamento
equilibrio realistico tra e impegni inusuali coscienziosità corrotta, provare rimorso e criminale o violento,
ideali raggiungibili e verso uno specifico comportamento falso e colpa mancanza di colpa o
capacità effettive compito o ruolo manipolativo, crimini rimorso
singoli o ripetuti
Sottotipo Arrogante

Vignetta Clinica

Una giovane donna che era stata appena lasciata dal fidanzato realizzò
dolorosamente: ”Vedo gli altri legarsi gli uni agli altri e innamorarsi, ma io non
ci riesco”. “Dico a me stessa, ‘Sono stupidi e sciocchi, ho cose più importanti
da fare, sono superiore perché non mi lascio coinvolgere in queste cose’, ma
in fondo mi rendo conto che loro hanno qualcosa che io non ho, o che non
posso fare. Sembra che io sia in grado di fare e raggiungere tutto ciò che mi
viene in mente, ma non so cosa siano l’amore e l’affetto. Divento
semplicemente arrabbiata o annoiata quando sto uscendo con qualcuno o
cercando di fare amicizia. Faccio molti sforzi, ma più ci provo, più mi sento
invidiosa e provo vergogna per il fatto che ci sia qualcosa che non sono in
grado di fare.”
Sottotipo Arrogante

Vignetta Clinica

Una giovane donna che era stata appena lasciata dal fidanzato realizzò
dolorosamente: ”Vedo gli altri legarsi gli uni agli altri e innamorarsi, ma io non ci
riesco”. “Dico a me stessa, ‘Sono stupidi e sciocchi, ho cose più importanti da fare,
sono superiore perché non mi lascio coinvolgere in queste cose’, ma in fondo mi
rendo conto che loro hanno qualcosa che io non ho, o che non posso fare.
Sembra che io sia in grado di fare e raggiungere tutto ciò che mi viene in mente,
ma non so cosa siano l’amore e l’affetto. Divento semplicemente arrabbiata o
annoiata quando sto uscendo con qualcuno o cercando di fare amicizia. Faccio
molti sforzi, ma più ci provo, più mi sento invidiosa e provo vergogna per il fatto
che ci sia qualcosa che non sono in grado di fare.”
Sottotipo Arrogante
Vignetta Clinica
Un giovane uomo parlò empaticamente al terapeuta che gli era stato assegnato dopo
aver tentato il suicidio:
Paziente: “Tanto per informarti: io non “provo sentimenti”, quindi non tentare di
parlarmi di stronzate emotive!”
Terapeuta: “Forse hai le tue ragioni per non provare sentimenti?”
Paziente: “Dammi una sola ragione per cui dovrei provare sentimenti. Interferiscono
con i miei studi e i miei hobby, mi disturbano il sonno e mi rovinano le relazioni. E’ per
questo che non provo sentimenti!!”
T: “In questo momento mi sembri arrabbiato, e hai appena tentato il suicidio...”
P: “Sì...e quindi?!”
T: “Pensi che la tua rabbia possa avere qualcosa a che vedere con il tentativo di
suicidio?”
P: “Assolutamente no!! E’ stata una decisione completamente logica e intellettuale,
l’unico problema è che ho sottostimato la dose necessaria per uccidermi.”
T: “Quindi questa cosa ti fa arrabbiare, forse”
P: “Sì, certo che sì!”
Sottotipo Timido
Vignetta Clinica

La signorina S., una timida e inibita donna non sposata sulla trentina, aveva deciso,
dopo diversi anni di psicoterapia, di fare domanda alla facoltà di legge e di
intraprendere la carriera da avvocato. Fin da quando era adolescente aveva
segretamente coltivato il sogno di diventare un avvocato di successo, come suo padre.
Quando le fu comunicato che era stata accettata, ebbe una forte e inaspettata reazione
negativa: “Questo non sarebbe dovuto succedere” disse, “Non dovrei avere una vita
migliore dei miei genitori. Sono stata cresciuta per non essere né vista né sentita.
Acquisire conoscenze, fare domande, avere una vita attiva e intraprendere una carriera
significativa sono privilegi riservati ad altri. Mio padre mi ha detto che le donne non
potranno mai diventare buoni avvocati e io gli ho creduto. Facendo questo, sto
infrangendo tutte le regole della mia famiglia. Mi sento una pazza.”
Sottotipo Psicopatico
Vignetta Clinica

Il signor P., un professionista di successo, aveva circa 50 anni quando finalmente decise
di sposarsi. La sua attraente moglie, incinta di cinque mesi, decise, inaspettatamente e
senza averne discusso, di abortire e trasferirsi dall’altra parte del paese. Devastato e
profondamente umiliato, il signor P. cominciò segretamente a sviluppare un piano per
ucciderla. Tre anni più tardi fu invitato a partecipare a una conferenza di lavoro non
lontano dalla città dove la sua ex moglie si era trasferita. Durante la conferenza prese
un treno per quella città, andò a casa dell’ex moglie e le sparò, tornò alla conferenza e
condusse un gruppo di discussione quello stesso pomeriggio. Per la prima volta da
quando sua moglie se ne era andata, notò che si sentiva calmo e sicuro di sé, e
nonostante il fatto che fosse sotto processo e poi in prigione, dichiarò di non provare
rimorso.
Narcisismo patologico:
comorbidita’ e diagnosi
differenziale
• L’importanza della diagnosi differenziale e dell’indagine delle comorbilità per
la comprensione reale del quadro clinico (ad es., motivazione del paziente alla
cura, possibilità di creare un’alleanza terapeutica), del suo decorso e della
prognosi

• ruolo dei sintomi psichiatrici maggiori nella regolazione narcisistica


dell’autostima, con diverse funzioni intrapsichiche, interpersonali e adattative a
seconda della specifica co-occorrenza (come ad es. nei disturbi alimentari;
Steinberg, Shaw, 1997)

• difficoltà diagnostica dei sintomi narcisistici quando si presentano in


comorbidità, in quanto possono essere celati o attribuiti erroneamente ad altri
sintomi più evidenti (Simon, 2001)

• il DNP è uno tra i disturbi con il più alto tasso di comorbilità tra i disturbi dell’ex
Asse II, in particolare con i disturbi del cluster B, oltre che con i disturbi
Ossessivo-Compulsivo, Paranoide e Schizoide
Titolo Presentazione 20/10/16 di personalità
Pagina 30
DNP e disturbo antisociale di personalita’ (DASP)

• tasso di comorbilità del 25% tra DNP e Disturbo Antisociale di


Personalità (DASP) (Gunderson, Ronningstam, 2001), a conferma
delle comuni caratteristiche intrapsichiche e interpersonali, e del
modello di Kernberg (1998a) dello spettro che va dalla personalità
narcisistica alla sindrome di narcisismo maligno, fino alla
personalità antisociale

• principali caratteristiche comuni: grandiosità, bisogno di


ammirazione e intensa reazione alle critiche

• caratteristiche differenziali: intenzionalità dello sfruttamento


interpersonale, ricorrenza di agiti, atti criminali, condotte impulsive
e di abuso nel DASP, mentre i pazienti con DNP mostrano una
maggiore capacità interpersonale
Titolo Presentazione 20/10/16 Pagina 31
Dnp e disturbo borderline di personalita’ (DBP)
• caratteristiche comuni (Gunderson, 2001; Ronningstam, Gunderson, 1991):
rabbia e pretesa di avere tutti i diritti e reazioni di rabbia alle critiche, sebbene
divergano i trigger ambientali (minacce al senso di entitlement nel DNP vs
minacce di abbandono nel DBP)

• caratteristiche discriminanti: amplificazione del concetto di sé e manifestazioni


di grandiosità nel DNP, che presenta un sé più coeso, il quale cela la diffusione
dell’identità (manifesta nel DBP) e consente una maggiore capacità di tollerare
ansia e solitudine e una migliore storia lavorativa. I tentativi suicidiari nel DNP
non sono impulsivi, ma frutto di pianificazione attenta, e le reazioni alle ferite
dell’autostima possono restare esclusivamente interne, sfuggendo così
all’osservazione clinica

• la presenza di tratti narcisistici in pazienti con DBP influenza la fenomenologia


dei sintomi, come l’autolesività, che può esprimersi attraverso comportamenti
autodistruttivi ma controllati di ricerca del rischio

• forme gravi di DNP funzionano a un livello borderline (Kernberg, 1998b), con


mancanza Titolo
di controllo e di tolleranza dell’ansia,
Presentazionedegli impulsi 20/10/16 Pagina 32 grave rabbia
cronica e ideazione paranoide
Dnp e disturbo istrionico di personalita’ (Dip)
• caratteristiche comuni sono i comportamenti seduttivi, drammatici ed
esibizionistici

• caratteristiche differenziali la calorosità, la spontaneità, la capacità di empatia


e dipendenza delle personalità istrioniche, in luogo della freddezza e dello
sfruttamento interpersonale di quelle narcisiste

Dnp e disturbo ossessivo-compulsivo di personalita’ (Docp)

• il perfezionismo e l’apparenza emotivamente fredda e controllata sono


caratteristiche comuni

• nel DNP si riscontrano in aggiunta svalutazione, altezzosità, richiestività


esigente e perfezionismo orientato agli altri, atti ad evitare la vergogna, mentre
nel DOCP vi è il bisogno di evitare la colpa associata alla rigidità superegoica

• la sfida diagnostica rappresentata dai caratteri misti, narcisisti con


caratteristiche ossessivo-compulsive: l’esperienza grandiosa del sé è
rappresentata dal superiore investimento intellettuale, e le tendenze ossessivo-
compulsiveTitolo
sonoPresentazione
usate difensivamente.20/10/16
Maggiore capacitàPagina 33
oggettuale del DNP,
ma relazioni ambivalenti per il timore di essere inglobati, controllati o maltrattati
Dnp e disturbo paranoide di personalita’ (Dpp)
• caratteristiche comuni sono la grandiosità, la svalutazione, la sensibilità alle
critiche e la mancanza di empatia (Akhtar, 1989)

• caratteristiche differenziali: nei pazienti paranoidi la grandiosità è legata alla


presunzione di giustificare le proprie motivazioni; i pazienti narcisisti sono più
sfruttatori, invidiosi, bisognosi di attenzione e arroganti. Non mostrano una
diffidenza così pervasiva, né sono alla ricerca costante di motivazioni nascoste,
sebbene, specie quando funzionano a un livello più basso, possano presentare
ideazioni paranoidi più o meno durature

Dnp e disturbo schizoide di personalita’ (dsp)

• Il distacco emotivo, la mancanza di relazioni interpersonali reciproche o di


genuino e profondo interesse nelle altre persone, un senso di superiorità, uno
stile cognitivo di tipo intellettuale e fantasie compensatorie sono caratteristiche
comuni

• mentre i pazienti narcisisti sono affascinanti e ricercano attivamente il


successo, quelli schizoidi appaiono passivi, anonimi, ritirati e rassegnati,
Titolo Presentazione 20/10/16 Pagina 34
sebbene presentino capacità di empatia e di valutazione degli altri in modo
profondo e differenziato (Kernberg, 1990)
Narcisismo patologico, disturbo narcisistico di personalita’ e disturbi dell’umore

• Scarsità di studi sull'associazione tra narcisismo patologico e DNP e i


principali disturbi mentali, malgrado numerosi e importanti problemi concettuali,
diagnostici ed eziopatogenetici legati a tale diagnosi, e il fatto che essa presenti
tra i più alti tassi di comorbilità (Gunderson, Ronningstam, Smith, 1991; Morey,
Jones, 1998; Ronningstam, 2016), dato che giustifica l'utilizzo di un modello
dimensionale

• elevati tassi di co-occorrenza tra depressione maggiore, distimia e DNP: 42-


50% di disturbi depressivi nei pazienti con DNP e fino al 16,4% l'interrelazione
opposta – con frequenza maggiore nelle forme depressive con rabbia e a
esordio precoce - (Fava, Rosenbaum, 1998; Fava et al, 1996; Ronningstam,
1996; Tedlow et al. 1999)

• risultati contraddittori circa la stabilità e l'influenza della diagnosi di DNP in


relazione alla fase acuta e alla remissione dalla depressione (inclusa quella
resistente al trattamento), e necessità di prevedere e verificare modelli
complessi Titolo
di comorbilità
Presentazione
(soprattutto nelle forme reattive e in quelle connotate
20/10/16
da autocritica e odio pervasivo contro il sé), anche alla luce del potenziale
suicidiario insito in alcune forme prive 20/10/16
Titolo Presentazione di sintomi manifestiPagina
e indicatori
35 suicidiari
espliciti, connesse ad esempio a fallimenti o perdite (ad es. Grava, Berti Ceroni,
Narcisismo patologico, disturbo narcisistico di personalita’ e disturbi dell’umore

• studi preliminari indicano l'elevata associazione tra DNP e disturbi bipolari (Brieger,
Ehrt, Marneros, 2003; Ronningstam, 1996) e, in accordo con le teorizzazioni
psicoanalitiche (ad es. Akhtar, 1988; Kohut, 1971; Morrison, 1989) la possibile funzione
auto-regolativa dell'autostima e autodistruttiva dei sintomi clinici in associazione al DNP,
come ad es. depressione, elevazione dell'umore, uso di sostanze e anoressia
(Ronningstam, 2016), finalizzata al controllo dei sentimenti di rabbia e vergogna
(Aleksandrowicz, 1980; Morrison, 1989)

• dall'osservazione preliminare dell'assenza di prove di significative caratteristiche


narcisistiche o di un DNP in pazienti bipolari in fase eutimica (a differenza della fase
ipomanicale o maniacale acuta), e per la mancanza di comprensione delle ragioni per
cui solo alcuni pazienti con DNP sviluppino un disturbo bipolare o viceversa, sembra che
un modello interattivo (Vaglum, 1999) della relazione tra queste due diagnosi possa
contribuire alla scoperta dei fattori in base ai quali life events e altre esperienze
producano oscillazioni timiche, che a loro volta influenzano significativamente
l'autostima e la regolazione affettiva nel DNP

Titolo Presentazione 20/10/16 Pagina 36


Dnp, dipendenza e disturbi da abuso di sostanze
• i tassi di prevalenza del DNP nei pazienti con tossicomania variano dal 7 % al 38 %,
con tassi più bassi per gli alcolisti (6-7%); alti anche i tassi di prevalenza dei tratti
narcisistici in pazienti treatment-seeking, e il disturbo da uso di sostanze risulta il
secondo disturbo dell’ex Asse I per comorbidità con il DNP (24-50%) (Ronningstam,
1996; Vaglum, 1999)

•La presenza di DNP è stata considerata un fattore di rischio per lo sviluppo dell’abuso
di cocaina (Yates, Fulton, Gabel, Brass, 1989)

• Gli studi psicoanalitici hanno indicato la funzione dell’abuso di sostanze come


un’importante azione difensiva per proteggere la vulnerabilità narcisistica. La
dipendenza sarebbe un tentativo di ristabilire l’onnipotenza e la grandiosità perdute, o
può essere utilizzata come difesa contro sentimenti intollerabili di rabbia, vergogna e
depressione

Dnp e disturbi del comportamento alimentare

• tassi di prevalenza contraddittori, dallo 0 al 33% (Ronningstam, 1996)

• DNP e anoressia (sottotipo sia restrittivo che con abbuffate/condotte di eliminazione)


condividono un senso irrealistico di unicità e superiorità, e una preoccupazione per
l’invidia altrui, sebbene nel caso dell’anoressia venga specificatamente ricondotta al
20/10/16 Titolo Presentazione
peso corporeo e allo stile di vita
Sintomi narcisistici associati al trauma (snat) e dpts
• la presenza di un DNP preesistente media la vulnerabilità al trauma, la fenomenologia
dei sintomi e il decorso del DPTS, per il bisogno di usare il trauma come meccanismo di
regolazione dell’autostima

• caratteristiche comuni sono l’ansia, l’evitamento, la depressione, i sentimenti di


vergogna e umiliazione

• gli SNAT sono innescati da diversi tipi di eventi, solitamente interpersonali, esperiti
come traumatici dai pazienti narcisisti, la cui prognosi è estremamente variabile

Dnp, ansia e disturbi di panico

• associazione raramente indagata, al di fuori delle descrizioni di Gabbard (1979, 1983,


1997) sui problemi di regolazione dell’autostima nell’ansia da palcoscenico

• in generale, dai pochi dati a disposizione, si rilevano tassi molto bassi, che variano tra
lo 0 e il 5%, o ancora meno nel caso degli attacchi di panico (Ronningstam, 1996)

Dnp e psicosi paranoidi o schizofrenia con deliri di grandezza

• sebbene la presenza di un disturbo psicotico e la perdita dell’esame di realtà


impediscano la diagnosi di DNP, la grandiosità è il tratto comune (vedi il sottotipo
20/10/16del disturbo delirante)
grandioso Titolo Presentazione
Dnp e psicosi paranoidi o schizofrenia con deliri di grandezza

• gravi disillusioni possono portare allo scompenso del carattere narcisistico in disturbi
paranoidi, con grandiosità compensatoria, gelosia, deliri persecutori o invettive arroganti
contro coloro che non sono stati capaci di riconoscerne la superiorità

Dnp e disturbi dell’apprendimento non verbale

• riscontro di tratti narcisistici in pazienti con disfunzioni neurologiche dell’emisfero


destro, come nella Sindrome di Asperger, quali perfezionismo, compromissione della
capacità empatica, persistente eccentricità e generale mancanza di reciprocità sociale
ed emozionale, oltre all’associazione con il disturbo schizoide di personalità (Atwood,
1998; Tantam, 1988; Wolff, 1995)

• l’importanza clinica della diagnosi differenziale e/o di comorbidità per la pianificazione


di un trattamento appropriato

• necessità di ulteriori studi sull’interazione tra la compromissione dell’intersoggettività e


dell’empatia, e la disregolazione dell’autostima legata a un Sé difettoso, e lo sviluppo del
narcisismo patologico/DNP

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Dnp, somatizzazione e ipocondria

• assenza di dati empirici

• l’ipocondria nei pazienti narcisistici è stata definita come l’espressione somatica di una
debolezza nucleare delle auto-rappresentazioni del corpo (Cooper, 1988)

• la psicosomatosi in questi pazienti viene considerata come una delle difese più
affidabili dal riconoscimento di difetti o inadeguatezze nelle relazioni oggettuali (Krystal,
1998), e origina dalla combinazione della regressione affettiva, che segue alle offese
narcisistiche, e dell’alessitimia, rendendo l’individuo vulnerabile al collasso delle normali
funzioni interattive psicofisiologiche dei segnali affettivi

• l’importanza di differenziare, nell’interfaccia tra autostima, disregolazione affettiva e


sintomi somatici (a) la regressione affettiva dall’espressione effettiva o esagerata di
sintomi somatici dovuta all’incapacità di tollerare affetti intensi evocati dalle ferite
narcisistiche, e (b) i vantaggi narcisistici derivanti dall’espressione di sintomi somatici,
consistenti nella protezione o accrescimento dell’autostima, riparo dalle possibili sfide, e
ricezione di attenzione, ammirazione o trattamenti speciali

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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE